傳統(tǒng)肝切除術(shù)又有術(shù)中術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)大､術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)､術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率高的特點(diǎn),相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肝切除術(shù)后并發(fā)癥率最高達(dá)15%~48%,包括出血､膽汁漏､腹腔積液積膿､感染､肝腎功能衰竭等｡近幾年來(lái),快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)受到歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的極力推廣,越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān),在FTS的指導(dǎo)下,患者的住院時(shí)間明顯縮短,住院費(fèi)用顯著減少,改變了許多疾病的臨床治療模式｡

1 FTS的概念

FTS是一系列有效措施組合產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果,越來(lái)越多的醫(yī)生已經(jīng)將FTS理念應(yīng)用于肝膽外科領(lǐng)域,特別是在肝癌切除圍手術(shù)期的應(yīng)用已經(jīng)取得了很大的成功｡快速康復(fù)治療的完整概念是指于術(shù)前､術(shù)中及術(shù)后,采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期治療方案來(lái)減少手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后并發(fā)癥,從而加速患者術(shù)后康復(fù)｡FTS的概念在2001年由Wilmore等和Kehlet等首次提出以來(lái),已成功應(yīng)用于胃腸外科､骨科､泌尿外科等相關(guān)領(lǐng)域｡傳統(tǒng)理念認(rèn)為,肝臟切除術(shù)是治療肝臟原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤的理想方法｡所以,更新現(xiàn)有的肝癌治療理念,積極應(yīng)用FTS加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理,減少患者的身心應(yīng)激反應(yīng),降低患者術(shù)后的并發(fā)癥率尤為重要｡

2 FTS的組成成分

FTS強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作,不僅僅包括傳統(tǒng)的外科醫(yī)生,也包含護(hù)士､麻醉師及康復(fù)治療師,患者及家屬也作為重要的成員參與其中｡在治療過(guò)程中,FTS理念貫穿于術(shù)前､術(shù)中及術(shù)后｡

2.1術(shù)前的FTS
2.1.1術(shù)前充分評(píng)估
術(shù)前評(píng)估包括對(duì)于腫瘤的可切除性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的綜合評(píng)估｡常規(guī)的方案包括血常規(guī)､生化､凝血常規(guī)檢查以及Child-Pugh分級(jí),現(xiàn)在聯(lián)合吲哚菁綠測(cè)量肝功能儲(chǔ)備(15min滯留率)､透明質(zhì)酸鹽檢測(cè)､終末期肝病模型等多種指標(biāo)可以更加準(zhǔn)確的評(píng)估肝功能狀態(tài)及肝功能儲(chǔ)備｡
影像學(xué)資料對(duì)于了解腫瘤的位置､大小､數(shù)目及是否有轉(zhuǎn)移至關(guān)重要,CT及MRI的三維重建技術(shù)對(duì)腫瘤周圍血管走形､腫瘤分布及血管侵犯程度的顯示具有更好的效果,可以使術(shù)者在術(shù)前能夠依靠計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)模擬手術(shù)過(guò)程,預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況或者提前擬定防治措施｡原發(fā)性肝癌對(duì)周圍血管多是單純性擠壓,大多數(shù)不是真正意義上的侵犯和融合,對(duì)于巨大原發(fā)性肝癌且壓迫肝臟主干血管的情況,在充分的術(shù)前評(píng)估下,是可以分離的｡
2.1.2術(shù)前宣教
患者術(shù)前常會(huì)有不同程度的恐懼､焦慮情緒,并可導(dǎo)致自主神經(jīng)､內(nèi)分泌功能紊亂,不利于術(shù)后恢復(fù)｡FTS要求術(shù)前充分告知患者或者家屬相關(guān)疾病的起因､發(fā)展及預(yù)后,術(shù)中術(shù)后各個(gè)階段可能出現(xiàn)的病情變化及應(yīng)對(duì)方案,使其充分理解并且配合醫(yī)護(hù)人員完成各項(xiàng)醫(yī)療工作｡加強(qiáng)術(shù)前的宣教以及與患者､家屬的交流,可以減少患者的緊張､焦慮情緒,提高患者的心理承受能力,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率｡也可以使患者對(duì)病情樹立正確的期望,明確自身在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中的重要作用,從而更好的配合醫(yī)護(hù)工作｡另一方面,與患者的充分溝通可以使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感,便于醫(yī)療工作的開展｡
2.1.3全身狀態(tài)的準(zhǔn)備
原發(fā)性肝癌患者大部分存在術(shù)前肝損傷､機(jī)體免疫力低､白蛋白水平低下的現(xiàn)象,這些都可能造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高｡所以,患者術(shù)前應(yīng)該遵循“低鹽､低脂､高維生素､高蛋白､易吸收”的飲食原則,必要時(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療以降低機(jī)體自身消耗､增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收,使機(jī)體功能調(diào)節(jié)到最好水平｡有學(xué)者建議,在患者入院后應(yīng)口服維生素B、C,肌肉注射維生素K及支鏈氨基酸｡術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素行術(shù)前沖擊治療,如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中加用1次抗生素｡另外,糖皮質(zhì)激素可以減輕組織炎癥,增加肌肉及蛋白的合成,建議單次使用｡
2.1.4更短的術(shù)前禁食水時(shí)間
傳統(tǒng)外科理念認(rèn)為,腹部手術(shù)應(yīng)該術(shù)前禁食12h,禁水至少6h,盡量避免患者術(shù)中發(fā)生胃腸反流導(dǎo)致窒息或者吸入性肺炎｡FTS認(rèn)為患者術(shù)前過(guò)早的禁食水可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)前焦慮､緊張,反而增加了患者圍手術(shù)期的補(bǔ)液量,容易誘發(fā)低血糖及胰島素抵抗,甚至可以影響蛋白質(zhì)及脂肪代謝水平,加重應(yīng)激反應(yīng)｡為此,FTS患者縮短了術(shù)前禁食水時(shí)間,建議術(shù)前禁食6 h,禁水2h,術(shù)前2h口服250~400ml碳水化合物或者高滲性電解質(zhì)溶液,這樣可以降低口渴､煩躁的發(fā)生率,甚至可以調(diào)節(jié)肌肉組織正常功能及維持體內(nèi)氮質(zhì)平衡,從而提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性｡有學(xué)者通過(guò)大宗病例研究證明術(shù)前6h禁食,術(shù)前2~4 h飲10%葡萄糖400~500ml,可以減輕患者饑餓､口渴､焦慮,可以縮短患者住院時(shí)間及術(shù)后胰島素抵抗,而且不會(huì)增加誤吸及吸入性肺炎的機(jī)會(huì)｡
2.1.5簡(jiǎn)化腸道準(zhǔn)備
傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備不僅加重了患者的不適,打破了循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性,而且還會(huì)誘發(fā)腸道菌群失調(diào)｡FTS認(rèn)為術(shù)前僅服用適量緩瀉劑(石蠟油)或者不行腸道準(zhǔn)備,就可以在滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上降低患者的應(yīng)激反應(yīng),預(yù)防術(shù)后腹脹或者肝昏迷的發(fā)生,加快術(shù)后康復(fù)｡

2.2術(shù)中的FTS
2.2.1優(yōu)化麻醉方案
原發(fā)性肝癌患者常常合并有肝硬化,肝臟代謝功能及麻醉藥物耐受水平均較差,FTS推薦使用氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉｡硬膜外麻醉方案不僅可以減少全麻藥品的使用量,而且可以充分阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo),預(yù)防術(shù)后腸道麻痹,進(jìn)一步減輕應(yīng)激反應(yīng)｡另外,優(yōu)化的麻醉方案要求使用短效麻醉藥品,小劑量阿片類藥品,既可以縮短患者術(shù)后清醒時(shí)間,又有利于患者早期下床,從而降低多器官功能障礙的發(fā)生率｡需要指出的是,硬膜外麻醉存在局部感染､出血等風(fēng)險(xiǎn),但當(dāng)代麻醉技術(shù)及醫(yī)療水平對(duì)其可以進(jìn)行及時(shí)有效的治療,總之,聯(lián)合硬膜外麻醉技術(shù)利大于弊｡
2.2.2加強(qiáng)術(shù)中保溫
術(shù)中患者體溫受多方面影響,這些因素包括手術(shù)室溫度､皮膚暴露面積､輸入液體的溫度及劑量､手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及全麻后肌肉松弛導(dǎo)致產(chǎn)熱減少等｡特別是肝癌手術(shù),皮膚暴露面積較大,手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng),術(shù)中輸入低溫液體較多｡低體溫危害巨大,不僅可以誘導(dǎo)糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺分泌增加,而且可以誘發(fā)心律失常及PLT功能障礙,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)致死三聯(lián)征:凝血功能障礙､低體溫及代謝性酸中毒｡術(shù)中低溫可使傷口感染發(fā)生率上升2~3倍,導(dǎo)致失血量和心律失常等發(fā)生率顯著上升｡
FTS要求加強(qiáng)術(shù)中保溫,對(duì)于肝癌手術(shù),具體方法包括:(1)維持室溫>29.5℃;(2)輸液時(shí)使用輸液加熱裝置;(3)術(shù)中應(yīng)用保溫毯或者保溫墊;(4)沖洗腹腔時(shí)使用大量溫?zé)猁}水或者蒸餾水;(5)減少補(bǔ)液量和輸血量;(6)減少術(shù)中不必要的暴露｡
2.2.3實(shí)施更科學(xué)的液體治療
術(shù)中合理的輸液對(duì)于維持有效循環(huán)血容量､組織灌注以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定十分重要｡FTS強(qiáng)調(diào)提倡“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”,它是指在保證有效循環(huán)血量的前提下避免過(guò)量的補(bǔ)液,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,減少住院天數(shù)｡
事實(shí)上,術(shù)中對(duì)合并肝硬化的肝癌患者大量的液體輸入,特別是晶體液的輸入不僅會(huì)加重心肺負(fù)擔(dān),而且會(huì)加重組織水腫,從而增加心肺并發(fā)癥,延長(zhǎng)術(shù)后腸麻痹時(shí)間和住院天數(shù)｡有證據(jù)表明,術(shù)中術(shù)后控制患者液體輸入量與循環(huán)功能不穩(wěn)定及腎功能不全并無(wú)必然關(guān)系,相反,控制液體量可以減少心肺并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)｡
在“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”指導(dǎo)下,對(duì)于沒(méi)有出現(xiàn)低血容量的肝切除患者,術(shù)中術(shù)后限制液體量是安全的｡特別是對(duì)于同時(shí)存在肝硬化的患者,避免大量輸液可以減少術(shù)后出現(xiàn)組織水腫的概率｡如果術(shù)后在使用麻醉藥品后出現(xiàn)低血壓,可以適當(dāng)使用膠體液或者血管收縮劑進(jìn)行升壓｡
有學(xué)者認(rèn)為,在肝切除術(shù)時(shí)應(yīng)該控制中心靜脈壓在4~5mm Hg,可以保證安全并減少手術(shù)出血量｡
2.2.4腹腔引流管
肝切除術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管主要的作用在于觀察術(shù)后腹腔是否存在出血､積液､膽瘺等,以便于及時(shí)采取處置措施,這也是多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍接受的定律｡但是,留置腹腔引流管的弊端也是顯而易見(jiàn)的,主要包括:(1)增加感染的發(fā)病率;(2)引流液中含有大量的蛋白質(zhì),造成蛋白的喪失;(3)增加患者的身心負(fù)擔(dān),限制了患者早期下地活動(dòng),延長(zhǎng)住院時(shí)間｡有研究表明,術(shù)后留置腹腔引流管不僅不能降低術(shù)后腹腔膿腫的形成概率,還會(huì)引起很多的不良反應(yīng)｡因此腹腔滲出較少時(shí)可以選擇不放置引流管｡必要時(shí)考慮B超或CT引導(dǎo)對(duì)腹腔膿腫或者包裹性積液進(jìn)行經(jīng)皮的穿刺引流術(shù),如果沒(méi)有合適的穿刺路徑,必要時(shí)需行手術(shù)引流｡
2.2.5精準(zhǔn)肝切除技術(shù)
精準(zhǔn)肝切除技術(shù)包括術(shù)中影像學(xué)導(dǎo)航､區(qū)域性肝血流阻斷､合理選擇手術(shù)切口､肝切除技術(shù)和器械的微創(chuàng)化以及肝臟斷面的妥善處理｡精準(zhǔn)肝切除技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用在指導(dǎo)手術(shù)操作､減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)､有效維持術(shù)后肝功能､降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率中具有重要作用,符合FTS,加快了患者的術(shù)后康復(fù),提高了原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療水平及效果｡
2.2.6血液保護(hù)措施
在肝切除術(shù)中,輸血不僅會(huì)加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),還會(huì)抑制免疫系統(tǒng)的功能,可能導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生率､腫瘤轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率增高｡FTS認(rèn)為,應(yīng)該遵循“少出血､少輸血､不輸血”的原則,加強(qiáng)術(shù)中血液保護(hù)理念及技術(shù)的應(yīng)用,達(dá)到無(wú)血手術(shù)的目的｡主要的措施包括:(1)合理的術(shù)中血液稀釋;(2)術(shù)前預(yù)存血及自體輸血;(3)術(shù)中控制性降壓;(4)應(yīng)用維生素K､抗纖溶藥品､促紅細(xì)胞生成素及纖維蛋白原等;(5)嚴(yán)格掌握輸血指征;(6)成分輸血｡

2.3術(shù)后的FTS
2.3.1術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛
肝癌手術(shù)一般切口較大,術(shù)后疼痛明顯,疼痛評(píng)分較高｡良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后應(yīng)激及縮短術(shù)后住院天數(shù)｡FTS要求對(duì)患者進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛｡推薦術(shù)后48 h內(nèi)給予硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛方案多選擇局麻藥品+小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥品(多用瑞芬太尼+布比卡因),既能有效的控制術(shù)后疼痛,又能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥品的使用｡如果疼痛控制欠佳,可在術(shù)后第1天起或術(shù)后48 h后予加巴噴丁､對(duì)乙酰氨基酚､非甾體類抗炎藥如塞來(lái)昔布等加強(qiáng)或維持鎮(zhèn)痛效果｡
術(shù)后多模式的鎮(zhèn)痛方案有以下幾個(gè)方面益處:(1)減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng);(2)減輕術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹;(3)利于患者早期活動(dòng),加速胃腸道功能恢復(fù)｡
2.3.2術(shù)后惡心､嘔吐及腸麻痹的防治
術(shù)后患者出現(xiàn)惡心､嘔吐與肝切除手術(shù)類型､麻醉方法及時(shí)間､阿片類藥物使用等有關(guān),建議通過(guò)口服適量止吐藥加以控制｡降低術(shù)后腸麻痹發(fā)生率的方法包括:硬膜外鎮(zhèn)痛､非阿片類藥物應(yīng)用､咀嚼口香糖､胃管限制性應(yīng)用､術(shù)中合理補(bǔ)液｡
2.3.3早期下床活動(dòng)
為保護(hù)手術(shù)切口,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患者應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間臥床,但是長(zhǎng)期臥床患者(特別是老年患者)容易出現(xiàn)肺炎､肺不張､腸梗阻､尿儲(chǔ)留､下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥｡FTS主張患者于術(shù)后6 h即可進(jìn)行床上活動(dòng),術(shù)后第1天可在協(xié)助下行下床活動(dòng)｡早期下床活動(dòng)具有以下好處:(1)減少及預(yù)防肺部并發(fā)癥;(2)增加肌肉強(qiáng)度及組織氧供;(3)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),預(yù)防腸梗阻;(4)預(yù)防下肢深靜脈血栓;(5)減少尿潴留發(fā)生率;(6)縮短住院時(shí)間｡
2.3.4早期進(jìn)食
傳統(tǒng)肝癌術(shù)后管理理念認(rèn)為,由于術(shù)后可能出現(xiàn)惡心嘔吐､術(shù)后腸麻痹､留置胃管等,肝癌患者應(yīng)該于肛門排氣及胃管拔除后開始進(jìn)食全流食｡過(guò)早的進(jìn)食進(jìn)水會(huì)加重患者腹脹,甚至?xí)䦟?dǎo)致惡心､嘔吐,不利于術(shù)后恢復(fù)｡FTS否定了上述觀點(diǎn),認(rèn)為在有效的防治術(shù)后腸麻痹､惡心､嘔吐的基礎(chǔ)上,術(shù)后6 h便可給予全流食,術(shù)后第1天起逐漸由全流食過(guò)渡到正常飲食｡這主要是因?yàn)樵贔TS下,術(shù)中及術(shù)后及時(shí)控制液體量,予胸段硬膜外鎮(zhèn)痛,減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用,有效預(yù)防了術(shù)后腸麻痹､惡心嘔吐｡術(shù)后使用5-羥色胺受體拮抗劑､氟哌利多､阿片類拮抗劑等亦能防治術(shù)后惡心､嘔吐｡肖偉楷等對(duì)肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)､腸外營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于肝切除術(shù)后患者肝功能的恢復(fù)｡
術(shù)后早期進(jìn)食有以下幾個(gè)方面益處:(1)減少術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng),恢復(fù)胃腸道功能;(2)維護(hù)胃腸道黏膜屏障功能;(3)減少感染等并發(fā)癥;(4)減少術(shù)后分解代謝導(dǎo)致的切口愈合困難､肌肉強(qiáng)度降低等;(5)縮短術(shù)后住院天數(shù)｡
2.3.5導(dǎo)管的早期拔出
長(zhǎng)期于術(shù)后留置胃管會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期的咽部不適,增加了術(shù)后肺部感染及惡心嘔吐的發(fā)生率,同時(shí)也延遲了進(jìn)食時(shí)間｡長(zhǎng)期的留置導(dǎo)尿管不僅限制了患者的早期活動(dòng),還會(huì)增加尿路感染的發(fā)生率｡通常原發(fā)性肝癌手術(shù)很少傷及患者的胃和膀胱,故胃管可在麻醉蘇醒后及時(shí)拔除或術(shù)后6 h內(nèi)拔除｡這樣可以使患者盡快恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水,減輕胃管對(duì)咽喉部的不適｡有研究分析表明,術(shù)后不留置胃管可以減少術(shù)后發(fā)熱､肺炎及肺不張的發(fā)生率,還可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)｡
尿管應(yīng)該于術(shù)后第1天拔除,不僅可以減輕尿管引起的不適,還可以使患者盡快下床活動(dòng),減少尿道感染;對(duì)于腹腔引流管,應(yīng)該于術(shù)后1~2 d確定患者無(wú)明顯出血及膽汁瘺時(shí)給予拔除,這樣可以避免長(zhǎng)期帶管引起的疼痛及不適,利于患者早期下床活動(dòng),降低了術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染的幾率｡
2.3.6術(shù)后相關(guān)藥物的應(yīng)用
越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于原發(fā)性肝癌患者,術(shù)后的繼續(xù)抗病毒和免疫增強(qiáng)治療對(duì)于疾病的恢復(fù)十分重要｡阿德福韋酯､恩替卡韋等抗病毒治療藥物可以減輕患者肝功能的損傷,同時(shí)又可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)率｡術(shù)后應(yīng)用IFNα､胸腺肽等可以增強(qiáng)患者免疫力,預(yù)防感染及腫瘤的復(fù)發(fā)｡
2.3.7嚴(yán)格掌握出院標(biāo)準(zhǔn)及出院后隨訪
術(shù)后醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)､準(zhǔn)確､客觀的評(píng)定患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),具體包括:(1)肝功能逐步恢復(fù);(2)可以進(jìn)食固體飲食;(3)可以下床較自由的活動(dòng);(4)疼痛消失或者存在輕中度疼痛,口服鎮(zhèn)痛藥品后可以達(dá)到良好的控制效果;(5)自愿出院｡出院后的患者應(yīng)定期給予隨訪并要求其定期復(fù)查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題,鼓勵(lì)患者保持良好積極心態(tài),逐步增加飲食,調(diào)整生活節(jié)律｡

3 FTS在肝切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀

早在2010年,Wong-Lun-Hing等進(jìn)行了一項(xiàng)全球性的問(wèn)卷調(diào)查,其中僅有28%的受訪肝膽胰外科中心有將FTS應(yīng)用到肝切除患者的經(jīng)驗(yàn),并指出,雖然FTS對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥､縮短住院天數(shù)等意義重大,但目前來(lái)看全球肝膽胰外科領(lǐng)域真正具有FTS臨床經(jīng)驗(yàn)的中心仍然很少｡
2008年,MacKay等首次報(bào)道將FTS應(yīng)用于肝切除患者,姜洪池等于2010年率先闡述了FTS在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用,目前為止,國(guó)內(nèi)僅有數(shù)十篇臨床試驗(yàn)方面文章發(fā)表｡首志雄等進(jìn)行的研究表明,FTS應(yīng)用于肝癌患者肝切除術(shù)圍手術(shù)期的管理安全有效,能降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),加快患者肝功能恢復(fù)和康復(fù)進(jìn)程｡
盡管FTS被越來(lái)越多的學(xué)者證實(shí)為安全有效,但是在實(shí)際應(yīng)用中,仍然面臨不小的阻力,主要的原因包括以下幾個(gè)方面:(1)傳統(tǒng)的圍手術(shù)期外科管理觀念根深蒂固,FTS在某些方面與之理念不符;(2)FTS是一個(gè)多學(xué)科相互協(xié)助的工作,需要外科醫(yī)師､麻醉醫(yī)師､護(hù)理人員等多學(xué)科相互協(xié)助,在醫(yī)院科室細(xì)化的今天,如果沒(méi)有醫(yī)院管理層強(qiáng)有力地領(lǐng)導(dǎo)及政策支持是不可能實(shí)現(xiàn)的;(3)FTS普及不夠,醫(yī)護(hù)人員對(duì)其不了解甚至抵觸;(4)惡化的醫(yī)患關(guān)系使很多醫(yī)生不愿意接受新的治療理念,寧可選擇保守方案｡
FTS作為一個(gè)嶄新的理念,還在不斷的發(fā)展與豐富中,凡是滿足快速康復(fù)治療核心(減輕應(yīng)激與疼痛､減少術(shù)后并發(fā)癥､加速患者康復(fù))的措施都可以應(yīng)用于FTS｡有學(xué)者指出,肝切除術(shù)前給予一次大劑量的糖皮質(zhì)激素可以減少炎癥因子的釋放,減輕應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后惡心､嘔吐､疼痛及不適｡
Meta分析表明,術(shù)前給予500 mg或30mg/kg甲強(qiáng)龍,可以減輕肝臟缺血再灌注的損傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),減少IL-6CRP等炎癥因子的釋放,不但有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù),而且并沒(méi)有增加感染､切口難愈等并發(fā)癥,縮短了住院時(shí)間｡因此,肝切除術(shù)前使用激素符合FTS宗旨,肝功能稍差､肝硬化較嚴(yán)重的患者更加適用｡
Sánchez-Pérez等進(jìn)行的臨床試驗(yàn)顯示FTS聯(lián)合腹腔鏡肝切除術(shù)有助于術(shù)后康復(fù),同時(shí)并不增加術(shù)后并發(fā)癥及再次入院率,能夠縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用｡

4結(jié)語(yǔ)

總之腹腔鏡技術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)很成熟的應(yīng)用于普通外科疾病的治療,越來(lái)越多的外科醫(yī)生參與了腹腔鏡肝切除術(shù)的治療,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小､出血少､恢復(fù)快的特點(diǎn)｡傳統(tǒng)肝切除術(shù)的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),治療費(fèi)用高,降低了患者的滿意度｡FTS在肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用越來(lái)越受到外科醫(yī)生的關(guān)注,它要求外科醫(yī)師､麻醉醫(yī)生及護(hù)理人員相互協(xié)助,在術(shù)前､術(shù)中､術(shù)后充分執(zhí)行相關(guān)措施,只有這樣,才能真正實(shí)現(xiàn)減少應(yīng)激反應(yīng)､降低術(shù)后并發(fā)癥､縮短住院時(shí)間的目的｡同時(shí),FTS是一個(gè)不斷完善的理念,希望越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)工作者不斷參與進(jìn)來(lái),不斷充實(shí)并完善相關(guān)內(nèi)容,真正做到讓患者受益｡

參考文獻(xiàn):（略）