前言

針對肝短靜脈的研究，既往主要在尸體上進(jìn)行，通過觀察分析其在下腔靜脈壁上開口的分布、匯入下腔靜脈口的直徑大小、匯入時(shí)與下腔靜脈的夾角、肝短靜脈的數(shù)量、于肝內(nèi)走形的長度以及與主肝靜脈的相關(guān)性等方面來描述肝短靜脈的解剖學(xué)特點(diǎn)。SHVs的數(shù)量各家報(bào)道不盡相同，鐘世鎮(zhèn)等[5]在報(bào)道SHVs有3-32支，認(rèn)為具有臨床意義的SHVs有3-11支，平均7±2支。有研究表明SHVs的口徑和主肝靜脈口徑、數(shù)目相互補(bǔ)償。肝右靜脈直徑愈大，SHVs直徑愈小，肝右靜脈直徑愈小，SHVs直徑愈大。肝左靜脈直徑愈大，SHVs數(shù)量越多，肝左靜脈直徑愈小，SHVs數(shù)量愈少[6]。根據(jù)引流范圍將肝右后靜脈分為：分別引流VI、VII段的靜脈支，前者即肝右后下靜脈，出現(xiàn)率為53%，有1-2支，平均內(nèi)徑5nmi;后者即肝右后中靜脈，出現(xiàn)率為77%，較細(xì)小，平均內(nèi)徑2.5mm[7]。根據(jù)引流范圍將尾狀葉靜脈分為：分別引流I、IX段的靜脈支，其中Spiegel葉的靜脈支有1-4支平均直徑3mm，約33?^只存在1支，平均直徑5mm； IX段靜脈支細(xì)小平均直徑Imm[8]。01ta]e等和Borges Keiralla[3]進(jìn)一步根據(jù)Spiegel葉靜脈支匯入下腔靜脈的部位劃為上、中、下靜脈支，并統(tǒng)計(jì)：32.5 %存在單支，其中92%為中靜脈支，47.5%存在2支，其中53%為中和下靜脈支，其余占20%;中靜脈支出現(xiàn)率為87.5%，平均直徑4mm，上靜脈支為57. 5%,平均直徑2nm，下靜脈支為40%，平均直徑2.5 mm;作者同時(shí)指出存在匯入肝靜脈主干的尾狀葉靜脈出現(xiàn)率為27.5%，平均直徑為1.3mm。
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肝短靜脈的CT三維重建及其在肝切除術(shù)中的應(yīng)用研究

引言
肝短靜脈作為對三根主肝靜脈的主要補(bǔ)充，在人體的肝臟血液回流中起到了重要作用，尤其是當(dāng)肝靜脈出現(xiàn)回流障礙時(shí)，肝短靜脈將出現(xiàn)代償而保證肝臟組織的正常功能，在解剖學(xué)上獨(dú)立于肝靜脈系統(tǒng)之外，因而又稱其為"第三肝門”⑴。除了功能上的重要作用外，肝短靜脈的解剖分布也使得它與手術(shù)的操作直接相關(guān)，肝切除術(shù)中，對肝短靜脈不恰當(dāng)?shù)奶幚�，�?huì)造成肝短靜脈撕裂出血，嚴(yán)重時(shí)可致下腔靜脈壁的撕裂而引起大出血[2]。如何對肝短靜脈進(jìn)行術(shù)中的有效保護(hù)和出血控制，是肝膽外科醫(yī)師需掌握的重要技術(shù)。在現(xiàn)有的研究中，針對肝短靜脈的研究多為尸體研究及術(shù)中的發(fā)現(xiàn)[34],而術(shù)前對肝短靜脈所能獲取的信息較少，如何克服這一點(diǎn)，使得術(shù)前掌握更多的個(gè)體化肝短靜脈的解剖信息，能夠有利于術(shù)前的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，并且為合理的手術(shù)選擇提供依據(jù)。

資料與方法
該回顧性觀察研究納入了 2012年3月至2013年5月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院收治的175例肝膽外科疾病患者的上腹部64排增強(qiáng)螺旋CT掃描原始數(shù)據(jù)，其中男性患者95例，女性患者80例；年齡25-53歲，平均年齡43歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1)患者接受了肝臟切除手術(shù)；（2)患者的肝內(nèi)腫瘤侵犯或it鄰RHIVC;(3)患者肝短靜脈CT圖像質(zhì)量評分為0或1 (表1)。被檢查者禁食禁水4 h以上，檢查前20?30 min 口服清水500-1000 ml,以充盈胃腸道，并訓(xùn)練患者呼吸。掃描條件120KV、300 mAs,掃描層厚0.625 mm,球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.27 s，矩陣512x512，螺距0.915。將膈頂水平腹主動(dòng)脈作為興趣區(qū)(region of interest, ROI), 5 mm2<roi面積<10

肝短靜脈的CT三維重建及其在肝切除術(shù)中的應(yīng)用研究 ......6
引言........ 6
資料與方法.... 6
結(jié)果.....11
討論 ........40
不足與展望  ........ 50

討論

1. 肝短靜脈的三維模型建立的意義
肝短靜脈在不同個(gè)體間的位置分布、直徑大小、數(shù)量都存在著差異，基于活人體高分辨圖像的CT三維可視化技術(shù)可以獲取個(gè)體化的肝短靜脈三維模型，可以于空間立體結(jié)構(gòu)來獲取肝短靜脈的解剖信息。既往對肝短靜脈的研究多從尸體肝臟上獲取信息，通過剖開下腔靜脈壁，可以清晰地觀察肝短靜脈在下腔靜脈壁的幵口位置，肝短靜脈開口的直徑，開口的數(shù)量。然而，基于尸體的解剖研究，從下腔靜脈內(nèi)壁對肝短靜脈分布進(jìn)行研究，無法了解其在肝內(nèi)分布的走形；肝臟的血管鑄型可以顯示肝短靜脈的走形特點(diǎn)，但是缺乏對應(yīng)肝實(shí)質(zhì)以供觀察回流范圍。當(dāng)肝短靜脈在肝內(nèi)走形迂曲時(shí)，肝短靜脈的回流范圍與其開口位置將不再一致，尤其對于患有布加綜合征的患者，肝短靜脈與肝靜脈存在肝內(nèi)的自發(fā)交通支，通過觀察肝內(nèi)的走形，可以更加全面的了解肝短靜脈的回流范圍。

2. 按區(qū)域分布的肝短靜脈顯示特點(diǎn)
本研究中回顧性觀察分析正常肝臟患者的肝短靜脈，選取高質(zhì)量的CT圖像數(shù)據(jù)來觀察肝短靜脈在下腔靜脈壁各區(qū)域的扇形分布特點(diǎn)，，計(jì)算各個(gè)區(qū)域肝短靜脈的出現(xiàn)率，右后下靜脈的出現(xiàn)率為85.7%, 10-11鐘方向肝短靜脈出現(xiàn)率為14.9%。Minouchehrti等通過CT三維重建對活體肝移植供體的右后下靜脈進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)率為47%; Zhang等對肝臟的右后下靜脈進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)率為30%。我院影像中心通過256層高分辨率螺旋CT,設(shè)計(jì)前瞻性實(shí)驗(yàn)以進(jìn)行肝短靜脈的血管成像優(yōu)化方案設(shè)計(jì)，基于“團(tuán)注示蹤法”的個(gè)體化血管成像原理設(shè)計(jì)5組病例對照組，最終得出正常人群肝短靜脈的血管成像優(yōu)良率為81.3%,最佳成像時(shí)間為達(dá)到預(yù)設(shè)觸發(fā)掃描CT閾值后延遲40 S,右后下靜脈的出現(xiàn)率為33% 間。
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不足與展望

1.本研究為回顧性觀察性研究，不可避免的存在選擇偏倚，結(jié)果中的肝短靜脈出現(xiàn)率較人群中的出現(xiàn)率偏高，為獲取更為接近自然人群的研究結(jié)果，未來需設(shè)計(jì)前瞻性研究來實(shí)現(xiàn)。2.高質(zhì)量的CT圖像數(shù)據(jù)是肝短靜脈顯示的重要保證，本研究的納入病例為肝臟血流正常的人群，而肝臟在病理情況下的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)影響肝短靜脈的CT圖像顯示效果，未來通過研究病理?xiàng)l件下（如肝硬化、肝臟腫瘤）對肝短靜脈的成像效果的影響，從而探究提高圖像成像的掃描方法。3.按照圖像質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，能夠納入的臨床病例偏少；也缺少對照研究，以未行評估的MI-3DVS為對照組進(jìn)行手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后長期隨訪效果等比較，進(jìn)一步證實(shí)肝短靜脈術(shù)前三維重建技術(shù)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。此外，肝短靜脈的三維重建圖像不僅僅對肝切除術(shù)的術(shù)前規(guī)劃具有指導(dǎo)作用，在其他疾病中的治療也有重要意義。布加綜合征患者的肝短靜脈在肝內(nèi)形成分流來代償改善肝臟血液的回流，通過介入行“第三肝門成形術(shù)’’來獲得治療效果，術(shù)前可進(jìn)行三維重建，對靶血管的開口位置在三維圖像中進(jìn)行定位觀察，有利于提高治療的成功率；腎上腺靜脈采血可以輔助原發(fā)性醛固酮增多癥的病因診斷，通過導(dǎo)管插管技術(shù)難度大，存在較高的失敗率，而人群中存在右側(cè)腎上腺靜脈與肝短靜脈共干后匯入下腔靜脈，通過三維圖像定位肝短靜脈進(jìn)行間接的腎上腺靜脈采血，可以提高治療的成功率。
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本文編號：18004