前言

直腸癌按照癌變部位可分為低位直腸癌、中位直腸癌、高位直腸癌⑸。我國的低位直腸癌在所有直腸癌中占有較高比例，約占75%。通常把直腸的下1/3段定義為低位直腸，但亦有觀點認為，肛診時手指與腸段能夠接觸的區(qū)域為低位直腸一般情況下如果癌腫發(fā)生在直腸上中段，手術(shù)保留胚門則比較容易.但如果癌腫發(fā)生在直腸下段且距肛門〈5cra，則要根據(jù)病人的身高，體重和性別等許多因素共同決定[7]能否保留肛門。目前，治療低位直癌的最可靠的方法仍是經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)），并發(fā)癥和死亡率低,5年生存率在60%左右。為保證手術(shù)將腫瘤復發(fā)的可能性降至最低，在切除腫瘤時也需將肛門及其周圍組織一并切除，并于左下腹行永久性結(jié)腸造口。近些年低位保肚術(shù)的普及使Mile手術(shù)下降了很大比例，但仍有20%-30%的患者需行Mile手術(shù)并行左下腹永久性結(jié)腸造口。2005年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：世界上每年新增約100萬結(jié)腸造口者[89]。據(jù)喻德洪等估計，中國的永久性結(jié)腸造口者累積人數(shù)已經(jīng)達到100萬人，每年約新增加10萬人，未來會繼續(xù)增加。
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文獻綜述

1. 造口護理現(xiàn)狀
結(jié)腸造口術(shù)經(jīng)過多年的歷練發(fā)展,技術(shù)日新月異,但造口的護理獲得重視與發(fā)展卻是在近幾十年我國在上世紀末結(jié)腸造口的護理也開始逐漸的起步，但是醫(yī)護人員卻忽視了培養(yǎng)結(jié)腸造口患者自我護理方面的能力Miles術(shù)后，造口并發(fā)癥給患者的生活帶來了極大的困擾其發(fā)生率高達21%-70%[2"。常見的有：糞水性皮炎、剝脫性皮火、過敏性皮炎等。據(jù)許瑞華["]等報道，265例結(jié)腸造口患者中，發(fā)生皮炎者占總?cè)藬?shù)的33.5%。多數(shù)患者和家屬在住院期間沒有經(jīng)過充分的護理造口的鍛煉，而出院后又立刻面臨自我護理的困難，可極大增加造口皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率。屠世良[23]等分析了 1263例結(jié)腸造口患者，約35.1%的人數(shù)發(fā)生造口并發(fā)癥，其中約82. 7%的并發(fā)癥于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生，約21. 9%出現(xiàn)造口皮膚問題。造口周圍皮膚問題已成為最常見的造口并發(fā)癥。因Miles手術(shù)完全改變了正常的排便方式，糞便不自主排出后浸漬腹部皮膚，對粘性造口底盤過敏或粘貼了剪裁大小不合適的造口袋，不當?shù)淖o理也可損害造口周圍皮膚，以上因素都是成為結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。為促使患者術(shù)后盡快適應(yīng)新的排泄方式提高患者造口的自我管理能力以確保周圍皮膚健康完好，在住院期間實施護理干預(yù)是必要的。

2. 自我護理能力概述
國內(nèi)對自我護理能力的研究主要集中于慢性腎病，糖尿病，心梗等慢性病的患者。研究結(jié)果顯示，患者的生活質(zhì)量受許多條件因素的影響，適當?shù)淖o理干預(yù)能夠有效提高患者的自我護理能力。對影響或提高結(jié)腸造口患者自我護理能力的研究以術(shù)后的居多，目前多以理論教育和心理溝通為主，張閣英等以護士書面教育和患者觀摩為主，實際操作并沒有特別突出，護士主動性更強，以教為主，隨機健康教育，口頭宣傳，評價標準也僅限于患者掌握的時間，掌握程度的比較。而在李文強_等則以造口的健康教育和心理輔導為主，評價標準以患者掌握造口護理知識的快慢為準。張俊娥提出，在術(shù)后1年內(nèi)的造口患者的自我護理能力的變化是隨著時間的延長而增加，1年后能力的變化平穩(wěn)，變化則不顯著_。Schag，Gritz[3'_w的研究認為，我們應(yīng)該注重自我護理能力的早期干預(yù)，只有盡早干預(yù)，從早期著手才能盡早收益，以持續(xù)和持久地提高患者的自我護理能力。

研究結(jié)果.........18

一、資料的基本描述 ..........18

二、ESCA及造口自我護理能力得分 .........21

三、ESCA及造口自我護理能力分時段統(tǒng)計結(jié)果....... 24

四、兩組造口周圍皮膚得分比較 ...........30

五、重復測量方差分析結(jié)果及其解釋......... 31

結(jié)論..............39

討論

一、 資料基本情況及造口患者的自我護理能力
此項研究旳目的是協(xié)同護理對患者自我護理能力的影響，而我們上述所描述的變量：不同年齡段、性別、文化程度、與誰居住、家庭月收入、職業(yè)、并發(fā)癥、自覺病程程度、住院天數(shù)等因素會不同程度地影響患者自我護理能力，因此在研究過程中要嚴格控制這些變量所產(chǎn)生的偏倚。在眾多的研究中，，研究這種應(yīng)用的方法主要是Logistic回歸的方法來控制其他變量的影響，來研究某一個因?qū)Y(jié)果的影響。在我們這次研究中我們首先應(yīng)用了卡方檢驗的方法研究上述因素在干預(yù)組和對照組中的分布，推斷這些因素在兩個組中的分布是否存在差異。由表2中的結(jié)果顯示這9個可能對患者自我護理能力產(chǎn)生影響的變量在對照組和干預(yù)組都不存在統(tǒng)計學差異，可以認為在干預(yù)組和對照組這9個變量的分布是均衡的，因此在后面的分析中，不需要使用Logistic回歸來控制這些變量。

二、干預(yù)措施對結(jié)腸造口術(shù)后患者自我柄理能力的影響
通過表13的重復測量方差分析和圖2可以看出，ESCA得分在干預(yù)組和對照組均隨著術(shù)后時間的延長顯著提高，干預(yù)組的ESCA得分提高的趨勢高于對照組。由于結(jié)腸造口患者改變了正常排泄通道，對患者的心理和生理上都產(chǎn)生了傷害，加上術(shù)后護理知識缺乏和心理排斥，短期會導致患者產(chǎn)生消極情緒來對待術(shù)后護理工作。但隨著時間的延長，患者對自身的身體狀況和對結(jié)腸造口術(shù)的認知程度逐漸提高，對結(jié)腸造口術(shù)的接受程度逐漸增強，所以兩組體現(xiàn)在量表上的ESCA得分均顯著增高。干預(yù)組釆取協(xié)同護理等干預(yù)措施后，較對照組患者的自我護理能力明顯提高。
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結(jié)論

1.應(yīng)用協(xié)同護理模式對結(jié)腸造口患者進行干預(yù)，自行護理能力高水平的人數(shù)比例不斷增加，患者的自我護理能力不斷提高。
2.應(yīng)用協(xié)同護理模式對結(jié)腸造口患者干預(yù)的關(guān)鍵時間是術(shù)后1個月內(nèi)，可使患者快速有效的掌握自我護理知識和技能。
3.結(jié)腸造口患者的自我護理責任感隨術(shù)后時間延長而增強。住院期間護理人員、患者、家屬互動，應(yīng)用協(xié)同護理模式進行健康宣教、操作技能培訓等，能極大提高患者的自我護理意愿。4.結(jié)腸造口患者自我護理技能提高可以有效降低造口皮膚的并發(fā)癥發(fā)生率。
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參考文獻（略）