研究背景公立醫(yī)院改革實(shí)質(zhì)上為“醫(yī)改難題”探索出“中國(guó)式解決辦法”。不僅要解決當(dāng)前公眾和社會(huì)呼吁關(guān)注強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”的問(wèn)題,更重要的在于,它是對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)�！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”的頂層設(shè)計(jì)和深入推進(jìn),是在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,所進(jìn)行的一場(chǎng)涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系再造、健康干預(yù)模式轉(zhuǎn)變和政府公共服務(wù)模式創(chuàng)新的深層次改革。數(shù)量龐大、地域分散、服務(wù)人群眾多的縣級(jí)醫(yī)院,是解決醫(yī)改重心下沉和分級(jí)診療問(wèn)題的關(guān)鍵。全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革,提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和群眾縣域內(nèi)就診率,最終實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的改革目標(biāo),關(guān)系著新醫(yī)改的成敗。山東是我國(guó)第二個(gè)人口大省,全省常住人口 9733萬(wàn),轄17個(gè)市,140個(gè)縣(市、區(qū)),地區(qū)之間差異明顯,某種程度上山東是中國(guó)的縮影。為全面了解山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)展情況及總體成效,本研究受山東省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)委托,作為第三方,進(jìn)行了對(duì)山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)展情況和效果評(píng)估研究的課題。評(píng)估研究對(duì)象為第一、二批試點(diǎn)縣的184家縣級(jí)公立醫(yī)院,其中:第一批試點(diǎn)72家醫(yī)院,第二批試點(diǎn)112家醫(yī)院;綜合醫(yī)院97家,中醫(yī)醫(yī)院65家,專(zhuān)科醫(yī)院22家。評(píng)估采用定性與定量相結(jié)合、填報(bào)數(shù)據(jù)與實(shí)地調(diào)研互為補(bǔ)充的方法進(jìn)行,共實(shí)地調(diào)研34個(gè)縣,通過(guò)函調(diào)回收173份試點(diǎn)醫(yī)院調(diào)查問(wèn)卷、自制問(wèn)卷調(diào)查1114名醫(yī)務(wù)人員和931名居民。研究目的和意義縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是一項(xiàng)重大民生工程。從項(xiàng)目管理評(píng)估角度說(shuō),把縣級(jí)公立醫(yī)院改革效果研究作為一個(gè)科研項(xiàng)目,系統(tǒng)地收集項(xiàng)目活動(dòng)、特征及產(chǎn)出結(jié)果方面的信息,在項(xiàng)目結(jié)束后用來(lái)評(píng)估項(xiàng)目的作用,證實(shí)項(xiàng)目的價(jià)值,進(jìn)而綜合判斷項(xiàng)目實(shí)施效果,提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和科學(xué)管理水平�？h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革還是一項(xiàng)涉及面廣、系統(tǒng)性強(qiáng)的重大民生政策。從公共政策分析角度看,改革涉及利益調(diào)整和分配,是政策變遷的過(guò)程,也是公立醫(yī)院系統(tǒng)耦合和制度治理的過(guò)程。通過(guò)公立醫(yī)院對(duì)改革進(jìn)程和效果的評(píng)估研究,分析政策的可行性和可推廣性,為進(jìn)一步深化改革提出相關(guān)建議和配套措施,為醫(yī)改政策與政府決策提供參考借鑒。研究的具體目的包括:(1)對(duì)山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)程情況和總體效果進(jìn)行評(píng)估,做出全面、真實(shí)、客觀的第三方調(diào)研分析;(2)充實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的數(shù)據(jù)資料和研究成果;(3)總結(jié)山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革成功做法和經(jīng)驗(yàn),通過(guò)賦分排名的方式,樹(shù)立先進(jìn)和典型,為公立醫(yī)院改革提供范式借鑒;(4)通過(guò)賦分指標(biāo)的量化分析,對(duì)參與試點(diǎn)改革的縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行綜合等級(jí)排序,總結(jié)縣級(jí)公立醫(yī)院的改革成效;分析醫(yī)務(wù)人員和群眾對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的滿意度;(5)結(jié)合賦分指標(biāo)和非賦分指標(biāo),分析影響縣級(jí)公立醫(yī)院改革成效的關(guān)鍵因素,指出改革現(xiàn)階段面臨的困難和問(wèn)題;分析討論縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革存在問(wèn)題和困境,提出相關(guān)政策建議。研究方法本研究采用定性與定量相結(jié)合、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)地調(diào)研互為補(bǔ)充的方法進(jìn)行評(píng)估,力求科學(xué)、客觀地反映山東省縣級(jí)公立醫(yī)院改革的實(shí)際情況。評(píng)估指標(biāo)分為兩類(lèi):一類(lèi)是賦分指標(biāo),一類(lèi)是非賦分指標(biāo)。賦分指標(biāo)按照縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革評(píng)估指標(biāo)體系中的評(píng)分方法進(jìn)行,用來(lái)反映縣級(jí)公立醫(yī)院自身的改革推進(jìn)及成效;非賦分指標(biāo),用來(lái)分析影響縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革成效的主要因素。根據(jù)不同的研究目的,分別采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法、個(gè)案分析法、深度訪談法、專(zhuān)題小組討論法、指標(biāo)評(píng)分法等研究方法。本研究將收集的問(wèn)卷按照地區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一編碼,采用Epidata進(jìn)行統(tǒng)一錄入。在錄入前對(duì)錄入員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),明確各數(shù)據(jù)的變量名稱(chēng)和相關(guān)注意事項(xiàng)。并指定專(zhuān)人,采用抽查的方式,對(duì)錄入結(jié)果與原始數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比,以確保錄入的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)錄入完成后,對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行邏輯分析,對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常值和邏輯問(wèn)題及時(shí)予以更正。本研究主要采用Excel 2007和SPSS v21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,統(tǒng)計(jì)分析方法主要為描述性分析。應(yīng)用Excel主要進(jìn)行作圖操作,應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)相關(guān)評(píng)述和構(gòu)成比情況。主要研究結(jié)果1.理論研究梳理公立醫(yī)院改革效果評(píng)估的理論系統(tǒng)分析框架,回答公立醫(yī)院改革政策變遷和完善問(wèn)題,為公立醫(yī)院改革提供理論支撐,是本研究的出發(fā)點(diǎn)和邏輯基礎(chǔ)。借鑒多種理論中的重要概念,對(duì)公立醫(yī)院改革過(guò)程進(jìn)行整合性解讀。本研究重點(diǎn)基于六個(gè)方面整合的可能性,構(gòu)建縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)估的理論分析框架:(1)公立醫(yī)院改革的根本遵循;(2)公立醫(yī)院改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)考量;(3)公立醫(yī)院改革的“政策窗口期”;(4)公立醫(yī)院改革的系統(tǒng)耦合;(5)公立醫(yī)院改革的制度治理;(6)公立醫(yī)院改革的效果評(píng)估。本研究總體設(shè)計(jì)的定位是:以對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)程和效果評(píng)估研究為“目張”,通過(guò)“問(wèn)題倒逼”來(lái)指向政策過(guò)程理論研究角度的“綱舉”,對(duì)政策產(chǎn)生、制定、執(zhí)行情況進(jìn)行分析和研究。進(jìn)而對(duì)公立醫(yī)院改革宏觀上做政策理論研究探討,對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)程和效果進(jìn)行實(shí)踐上的定量分析評(píng)估,定量分析為定性分析提供必要鋪墊和驗(yàn)證,而定性分析又對(duì)定量分析做出具體界定和升華。2.山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)展成效評(píng)估(1)破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。試點(diǎn)醫(yī)院按照改革的要求落實(shí)了取消藥品加成政策,調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,主要涉及診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、中醫(yī)服務(wù)費(fèi)、大型設(shè)備檢查費(fèi)和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用。2015年各試點(diǎn)醫(yī)院因?yàn)槿∠幤芳映蓽p少的收入總額為30.41億元,各級(jí)財(cái)政針對(duì)醫(yī)院取消藥品加成的補(bǔ)助共計(jì)5.97億元,占到藥品減少收入的19.6%;醫(yī)院通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加的收入為13.68億元,占到藥品減少收入的45.0%。(2)醫(yī)保支付制度改革。在填報(bào)數(shù)據(jù)的172家醫(yī)院中,有141家(82.0%)醫(yī)保支付方式進(jìn)行了改革,有102家(59.3%)建立了醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,有80家(46.5%)建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付政策動(dòng)態(tài)調(diào)整銜接機(jī)制,有151家(87.8%)將調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格納入醫(yī)保支付范圍。(3)人事分配制度改革。83.1%的醫(yī)院在人員聘用和崗位管理方面采用了競(jìng)聘上崗制度,同時(shí)采用競(jìng)聘上崗、合同管理、按需設(shè)崗、按崗聘用四項(xiàng)制度的有98家醫(yī)院(57.0%)。絕大多數(shù)醫(yī)院在收入分配上都能向臨床一線傾斜,但幅度不大。醫(yī)院職工收入主要由固定工資和績(jī)效工資兩部分構(gòu)成,月均固定工資3165.1元(占月收入的62.2%),月均績(jī)效工資1920.8元(占月收入的37.8%)。正式編制人員占53.4%,聘用制人員占46.5%。其中聘用制人員中醫(yī)生占20.9%,護(hù)士占59.6%。聘用制與在編人員收入的主要差距在其固定工資水平較低,在編職工月均固定工資為4322.2元,而聘用制職工月均固定工資為1661.6元。(4)藥品供應(yīng)保障機(jī)制改革。91.8%的試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施了省級(jí)藥品集中采購(gòu),78.8%的醫(yī)院能保證已經(jīng)掛網(wǎng)的高值醫(yī)用耗材采取網(wǎng)上集中采購(gòu),基本藥物和常用藥物占藥品收入比例超過(guò)80%的共有73家。90.0%的醫(yī)院能保證低價(jià)藥品優(yōu)先配備使用,但經(jīng)常出現(xiàn)以低價(jià)藥品為主的部分藥品漲價(jià)較多、不掛網(wǎng)或長(zhǎng)期缺貨的情況。(5)政府責(zé)任落實(shí)情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn),很多醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助都是政府打包撥付,沒(méi)有具體分列項(xiàng)目,醫(yī)院也不清楚具體的分項(xiàng)費(fèi)用。整體來(lái)看,基本建設(shè)補(bǔ)助在2014年之后呈現(xiàn)大幅度增加,大型設(shè)備、學(xué)科建設(shè)、離退休人員經(jīng)費(fèi)投入在2013年大幅度增加之后逐年下降,政策性虧損、基本公共衛(wèi)生投入呈逐年上升趨勢(shì)。截止到2015年底,試點(diǎn)醫(yī)院的總負(fù)債額為261.97億元,總體負(fù)債率達(dá)到45.4%。36.6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)納入到縣級(jí)政府債務(wù)平臺(tái)管理。3.山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革改革的總體效果評(píng)估(1)醫(yī)藥費(fèi)用變化情況。門(mén)診次均醫(yī)藥費(fèi)用呈小幅增長(zhǎng)趨勢(shì),2012年為178.6元,2015年191.8元;門(mén)診次均藥費(fèi)變化幅度不大,2012年為79.3元,2015年81.0元。住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì),2012年為4509.8元,2015年5442.4元;住院病人人均藥費(fèi)呈下降趨勢(shì),2012年為2172.0元,2015年1863.9元。(2)醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化情況藥品收入占醫(yī)療收入的比例持續(xù)下降,從2012年的47.4%下降到2015年的36.6%。檢查檢驗(yàn)收入占醫(yī)療收入的比例呈上升趨勢(shì),從2012年的20.2%上升到2015年的23.9%。衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比例逐年上漲,2012年為6.4%,2015年8.7%。掛號(hào)、診察、床位、治療、收入和護(hù)理收入總和占醫(yī)療收入的比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì),2012年24.9%,2015年27.5%。人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例逐年上升,從2012年的30.1%升至2015年的35.4%。管理費(fèi)用支出占業(yè)務(wù)支出的比例持續(xù)下降,從2012年的15.3%降至2015年12.7%。(3)醫(yī)院運(yùn)行效率情況�？h級(jí)綜合醫(yī)院和中醫(yī)院平均住院日呈逐年下降趨勢(shì),從2012年的8.29天降至2015年的8.04天。病床使用率總體呈下降趨勢(shì),從2012年的91.6%降至2015年的82.9%。醫(yī)院百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入(不含藥品收入)整體呈上升趨勢(shì),從2012年的78.0元升至2015年的90.4元。(4)醫(yī)�；鹬Ц�。職工醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例由2012年的73.3%提高至2015年的74.7%;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例由2012年的52.7%提高至2014年的55.9%;農(nóng)村居民醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例由2012年的50.6%提高至2014年的51.3%。我省2015年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為51.9%(2015年)。存在醫(yī)�；鹎焚M(fèi)的醫(yī)院數(shù)量逐年增加。2015年共有83家縣級(jí)醫(yī)院存在醫(yī)�；鹎焚M(fèi),欠費(fèi)額度超過(guò)10億元,欠費(fèi)總額度占83家醫(yī)院醫(yī)保收入的10%。(5)醫(yī)務(wù)人員滿意度和群眾就醫(yī)滿意度。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),34.8%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革總體表示“滿意”。醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)培訓(xùn)和醫(yī)院管理的滿意度比較高,對(duì)收入情況、薪酬公平性、個(gè)人工作壓力和個(gè)人工作時(shí)間滿意度,改革前后雖然也有所上升,但滿意度總體偏低。問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),群眾對(duì)醫(yī)院的整體滿意度和就醫(yī)方便程度滿意度較高,滿意率達(dá)到90%以上。對(duì)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)滿意度和就醫(yī)費(fèi)用滿意度較低,就醫(yī)費(fèi)用滿意率為64.2%。69.5%的群眾認(rèn)為與三年前相比,“看病難、看病貴”現(xiàn)象有所緩解。政策建議1.政府責(zé)任落實(shí)。在深化公立醫(yī)院改革的攻堅(jiān)階段,建議省、市、縣三級(jí)建立醫(yī)改工作聯(lián)系點(diǎn)制度,省市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組主要成員單位分片包干,督促縣級(jí)政府各相關(guān)職能部門(mén)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的組織保障和責(zé)任落實(shí),真正形成上下聯(lián)動(dòng)、多部門(mén)合作的工作推進(jìn)機(jī)制,共同促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革和發(fā)展。各級(jí)政府應(yīng)明確財(cái)政集中資源、集中力量加大醫(yī)改投入,落實(shí)六項(xiàng)政府責(zé)任,以投入換機(jī)制,強(qiáng)化公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。敦促縣級(jí)政府主導(dǎo)化解歷史債務(wù),對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),上級(jí)政府應(yīng)適度予以傾斜,也可探索推進(jìn)PPP模式改革,積極化解醫(yī)院歷史債務(wù)。2.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。逐步歸攏人社、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)、民政等職能部門(mén)所涉及的醫(yī)保職能,解決管理碎片化,發(fā)揮組合優(yōu)勢(shì),提高運(yùn)行效率。成立專(zhuān)業(yè)化、去行政化的醫(yī)�；鸬谌浇�(jīng)辦機(jī)構(gòu),對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行科學(xué)管理和精算,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度,確保醫(yī)保資金全部用在患者身上,不拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用,向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保資金的走向和使用情況。推廣威海市醫(yī)保部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)合作保障居民健康的模式。強(qiáng)化短缺藥品供應(yīng)保障和預(yù)警,建立部門(mén)會(huì)商聯(lián)動(dòng)機(jī)制,完善短缺藥品信息報(bào)送制度。建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制。在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”。建議試點(diǎn)引進(jìn)藥業(yè)公司托管醫(yī)院藥房,將藥房從醫(yī)院剝離。3.人事分配制度。加快推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院編制備案制,編外人員備案管理,將崗位設(shè)置與身份脫鉤,編內(nèi)和備案管理人員同崗?fù)?形成靈活的用人機(jī)制。對(duì)醫(yī)生護(hù)士層面的薪酬支付,建議充分考慮到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點(diǎn),在全省范圍內(nèi)制定政策,上調(diào)醫(yī)院績(jī)效工資上限,使醫(yī)務(wù)人員收入可以高出其他事業(yè)單位同類(lèi)人員50%以上。在醫(yī)院有結(jié)余的前提下,放寬醫(yī)院結(jié)余分配自主權(quán),搞活內(nèi)部分配,使績(jī)效進(jìn)一步向業(yè)務(wù)骨干傾斜。4.醫(yī)院管理制度。政府切實(shí)履行辦醫(yī)職能,組建縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì),落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),根據(jù)《山東省公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)實(shí)施方案》,制定可以落地實(shí)施的針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的具體實(shí)施意見(jiàn)。5.調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的步驟,進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,分步實(shí)施,逐步到位。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí),不能僅針對(duì)取消藥品加成部分調(diào)整價(jià)格。進(jìn)一步提高護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格,盡快將中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整到位,促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展。對(duì)于藥品加成財(cái)政補(bǔ)償比例高的醫(yī)院,如果不調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,要確保財(cái)政投入的可持續(xù)性。6.控制過(guò)度醫(yī)療。制訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制目標(biāo)清單,建立縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系,嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。藥占比高的醫(yī)院進(jìn)一步通過(guò)指標(biāo)分解、處方點(diǎn)評(píng)、與績(jī)效掛鉤、排名通報(bào)等措施控制藥占比,達(dá)到30%的目標(biāo)。醫(yī)院在質(zhì)量控制中實(shí)行多種疾病不輸液“負(fù)面清單”,進(jìn)一步降低醫(yī)院門(mén)診輸液率;實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征“正面清單”,進(jìn)一步降低助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,將同級(jí)同類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院“次均三費(fèi)”(藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi))結(jié)構(gòu)和漲幅變化等數(shù)據(jù),定期進(jìn)行對(duì)比分析、排名通報(bào)。7.推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施。制定政策讓上級(jí)公立醫(yī)院減少或停止提供不符合其功能定位的醫(yī)療服務(wù)。建議探索除兒童醫(yī)院外,全省二級(jí)以上醫(yī)院全面停止門(mén)診患者靜脈輸液等政策,將最基本的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)分流下去。實(shí)行服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)明顯差異化,大幅度降低縣域外就診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。以縣醫(yī)院為龍頭,實(shí)施縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)資源縱向一體化,強(qiáng)化轉(zhuǎn)診服務(wù)與技術(shù)幫扶。鼓勵(lì)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),開(kāi)展全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)個(gè)性化簽約服務(wù),建立居民健康和醫(yī)�；稹半p守門(mén)人”制度。統(tǒng)一衛(wèi)計(jì)部門(mén)基本藥物目錄和人社部門(mén)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄,完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄,加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接,將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的高血壓、糖尿病等慢性病醫(yī)保目錄用藥納入門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)范圍,引導(dǎo)慢性病和恢復(fù)期病人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。創(chuàng)新與不足1.創(chuàng)新點(diǎn)。(1)截至目前,本研究為山東省內(nèi)規(guī)模最大的縣級(jí)公立醫(yī)院改革評(píng)估研究,綜合運(yùn)用了定量評(píng)估和定性分析方法,數(shù)據(jù)樣本量大,覆蓋范圍廣,數(shù)據(jù)質(zhì)量可信。(2)本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)體系來(lái)自于全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革評(píng)估指標(biāo)體系,研究工具較為可信。(3)本研究?jī)?nèi)容較為豐富,梳理了山東省縣級(jí)公立醫(yī)院改革的具體文件、報(bào)告和做法,分析了山東省縣級(jí)公立醫(yī)院改革進(jìn)展情況、對(duì)改革相關(guān)指標(biāo)從醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)和群眾、醫(yī)療人員滿意度幾個(gè)方面對(duì)改革效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。2.不足之處。本研究的評(píng)估工作實(shí)施于2016年,相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí)間為2012-2015年,因第二批縣級(jí)公立醫(yī)院工作啟動(dòng)時(shí)間較晚,因此,在進(jìn)行效果評(píng)估時(shí),由于部分指標(biāo)變化具有滯后性,縣級(jí)公立醫(yī)院改革所影響的部分指標(biāo)結(jié)果可能會(huì)被低估,需要在未來(lái)的研究中進(jìn)一步進(jìn)行分析。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2017
【中圖分類(lèi)】：R197.1
【部分圖文】：

第一批和第二批試點(diǎn)醫(yī)院不同補(bǔ)償途徑的補(bǔ)償比例存在明顯的差異。第一批逡逑試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府財(cái)政補(bǔ)助比例高于第二批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)逡逑整補(bǔ)償比例明顯低于第二批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。見(jiàn)圖５－１。逡逑１００％邋丁一＾邐邋邐逡逑９０％邋－逡逑８０％邐－邐一邋—邋：ｔ＜：逡逑７0％邐－－邐—．．．．．邐邐攋－逡逑第一批邐第二批邐總計(jì)逡逑�。檎�(cái)政補(bǔ)償醒服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償邋ｓ醫(yī)院自我消化逡逑圖５－１取消藥品加成減少收入不同途徑補(bǔ)償情況逡逑（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況逡逑醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整主要涉及診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、中醫(yī)服務(wù)費(fèi)、逡逑大型設(shè)備檢查費(fèi)和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用。所有試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格到目前為止均逡逑進(jìn)行了調(diào)整，不同地區(qū)和機(jī)構(gòu)調(diào)整的次數(shù)和時(shí)間存在很大的不同。本次評(píng)估僅對(duì)逡逑最近一次調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。逡逑１．醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況逡逑（１）診療費(fèi)價(jià)格調(diào)整情況逡逑在所調(diào)查的試點(diǎn)醫(yī)院中有２．邋７６％的醫(yī)院診療費(fèi)有不同程度的降價(jià)，９７．邋２４％的逡逑醫(yī)院診療費(fèi)價(jià)格有不同程度的提價(jià)，提價(jià)幅度詳見(jiàn)表５－３。６０．邋９９％的試點(diǎn)醫(yī)院提逡逑價(jià)幅度在１５０％以內(nèi)，１１．邋３５％的醫(yī)院診療費(fèi)提價(jià)幅度達(dá)到了邋６００％以上。逡逑９０逡逑

表５－１１各級(jí)財(cái)政對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償情況逡逑補(bǔ)償比例邐頻率邐百分比（％）逡逑１００％邐４邐２．３２逡逑５０％－邐２２邐１２．７９逡逑３０％－邐４５邐２６．邋１６逡逑１０％－邐５４邐３１．４０逡逑０－邐４７邐２７．３２逡逑合計(jì)邐１７２邐１００．００逡逑（３）縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入情況逡逑縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入方面的分析結(jié)果顯示，第一批和第二財(cái)政投入呈穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)。具體情況見(jiàn)圖５－２。逡逑１６００．邋００邋（ 邐邐邐１逡逑

邐山東大學(xué)博士學(xué)位論文此本部分內(nèi)容僅就填報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。從第一、二批試點(diǎn)醫(yī)院整體來(lái)看，建設(shè)補(bǔ)助在２０１４年之后呈現(xiàn)大幅度增加。大型設(shè)備、學(xué)科建設(shè)、離退休費(fèi)投入則在２０１３年大幅度增加之后逐年下降。政策性虧損、基本公共衛(wèi)呈逐年上升趨勢(shì)。逡逑（１）基本建設(shè)補(bǔ)助費(fèi)用逡逑縣級(jí)公立醫(yī)院基本建設(shè)補(bǔ)助分析結(jié)果顯示，第一批試點(diǎn)醫(yī)院在２０１２穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)，第二批試點(diǎn)醫(yī)院則出現(xiàn)波動(dòng)。具體情況見(jiàn)圖５－３。逡逑３００．邋００邋￣￣￣￣￣￣  —－—邋邋邋邋邐＿＿＿＿＿＿丨— ，逡逑

本文編號(hào)：2813478