本文關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡下采用不同自體材料重建前交叉韌帶的療效對(duì)比研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景與目的前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的韌帶結(jié)構(gòu),對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用。前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)常見的運(yùn)動(dòng)損傷,其發(fā)病率逐年升高,據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道在16～39歲人群中前交叉韌帶斷裂發(fā)病率為85/100000。前交叉韌帶損傷后無法自愈,如果修復(fù)治療不及時(shí)可產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,繼發(fā)半月板以及關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變,甚至引起膝關(guān)節(jié)的重度脫位。研究表明,早期手術(shù)重建前交叉韌帶對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,避免、延緩和減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)性損傷非常重要。近20年來,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,越來越多學(xué)者推薦在關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶,盡管近年仍有不少開放手術(shù)重建前交叉韌帶的報(bào)道,但關(guān)節(jié)鏡輔助和完全關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建日益成為主流的治療方法。國內(nèi)外有關(guān)前交叉韌帶損傷與治療的基礎(chǔ)與臨床研究已較廣泛和深入,主要集中在韌帶的重建解剖學(xué)、重建生物力學(xué)、止點(diǎn)愈合與韌帶的塑形改建、改進(jìn)固定方法與固定物的材料、應(yīng)用有效的移植物、解剖重建、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)重建、術(shù)后康復(fù)、研發(fā)與應(yīng)用有效的重建手術(shù)設(shè)備等方面。其中,前交叉韌帶移植物的選擇一直是前交叉韌帶修復(fù)與重建領(lǐng)域的一個(gè)重要的研究課題,與前交叉韌帶修復(fù)重建效果密切相關(guān),因此在生物工程和組織材料學(xué)領(lǐng)域?qū)σ浦参锏难芯恳踩找婕訌?qiáng)。目前關(guān)于前交叉韌帶重建術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)等方面已經(jīng)基本形成了共識(shí),但是應(yīng)用何種移植物重建仍有爭(zhēng)議,目前可供臨床應(yīng)用的重建移植物很多,包括自體移植物、同種異體移植物、異種異體移植物、生物材料、人工材料和組織工程學(xué)移植物。因自體半腱肌腱和股薄肌和自體骨-髕腱(中1/3)-骨(B-PT-B)移植無免疫排斥反應(yīng)、感染機(jī)會(huì)少、生物力學(xué)穩(wěn)定性與生理情況較接近,目前臨床應(yīng)用廣泛。以往,鑒于自體骨-髕腱(中1/3)-骨具有良好的抗拉、抗張強(qiáng)度,移植重建后經(jīng)塑形改建其抗拉、抗張強(qiáng)度仍近乎正常的前交叉韌帶最大斷裂強(qiáng)度,加之移植物取材時(shí)兩端可帶有骨塊,兩端的骨塊易于牢固固定,形成骨性愈合。并且骨-髕腱-骨沒有彈性,因此能對(duì)抗不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)的各種非正常的活動(dòng)。這都為骨-髕腱(中1/3)-骨(B-PT-B)移植重建前交叉韌帶提供了良好的生物學(xué)基礎(chǔ),一度成為國際上重建前交叉韌帶的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于取材所引起的局部變化不同程度影響到臨床效果,人們?cè)噲D尋找其他的移植物,以克服B-PT-B法的不足。由于半腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韌帶對(duì)關(guān)節(jié)局部的影響較小,以此作為移植物重建前交叉韌帶是人們繼B-PT-B后研究的熱點(diǎn)。自體半腱肌和股薄肌移植,取材相對(duì)簡單,切取后因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)完整,無需修復(fù)；同時(shí)對(duì)折后的四股肌腱,顯著增加了強(qiáng)度,四股半腱肌及股薄肌肌腱的橫截面積明顯比10mm寬的髕腱大,用四股半腱肌重建ACL后,初始強(qiáng)度可達(dá)4589 N,大于正常前交叉韌帶(1730 N)的斷裂強(qiáng)度,完全能滿足重建后前交叉韌帶的抗拉強(qiáng)度。其缺點(diǎn)為腱骨愈合時(shí)間較長,早期無法實(shí)現(xiàn)正常的膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,術(shù)后穩(wěn)定性稍差,外固定時(shí)間長,易引起膝關(guān)節(jié)粘連,術(shù)后康復(fù)效果不佳。本研究通過膝關(guān)節(jié)鏡下采用兩種不同自體材料重建前交叉韌帶,比較兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)程度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,以及本體感覺恢復(fù)情況的差異,評(píng)估兩種不同的自體材料重建前交叉韌帶的效果,為前交叉韌帶重建術(shù)的移植物選擇提供臨床依據(jù),從而進(jìn)一步提高患者的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。研究對(duì)象及方法1、受試對(duì)象：選取潮州市潮州醫(yī)院2011年1月-2013年7月收治的46例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者,術(shù)前均經(jīng)MRI檢查確診為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并后交叉韌帶損傷或Ⅲ度的側(cè)副韌帶損傷、合并OutBridgeⅣ度關(guān)節(jié)軟骨損傷者；②X線和CT檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及脫位；③膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎；④膝關(guān)節(jié)或下肢有先天性殘疾；⑤腫瘤、糖尿病及其他有手術(shù)禁忌癥的患者；⑥合并有血液系統(tǒng)疾病、心律失常和嚴(yán)重的肝腎功能障礙等。2、實(shí)驗(yàn)分組：46例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者,采用分層隨機(jī)分組法,把患者分為胭繩肌組和B-PT-B組,均經(jīng)同一位手術(shù)醫(yī)生行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù),胭繩肌組使用四股半腱肌股薄肌腱自體材料重建,B-PT-B組使用1/3髕韌帶自體材料重建。兩組患者在年齡、性別、病程、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),具有可比性。3、手術(shù)方法：所有患者均積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)禁食禁水,行腰硬聯(lián)合麻醉,測(cè)得麻醉平面滿意。患肢常規(guī)應(yīng)用氣壓止血帶,壓力在300mmHg左右,行膝關(guān)節(jié)鏡下的診斷性檢查,進(jìn)一步明確病情,檢查是否合并其他損傷并處理,在鏡下常規(guī)清理關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶殘端,視情況行髁間窩成形。切取移植材料：①B-PT-B組：取膝前內(nèi)側(cè)沿髕腱方向作一縱切口(長7～8cm)進(jìn)入,解剖髕腱,根據(jù)其測(cè)量寬度切取上帶髕骨骨塊(長2.0cm,厚0.5～0.6cm)下帶脛骨骨塊(2.0cm,厚0.8～1.0cm,兩端骨塊寬度同所取髕腱寬度)的髕腱中1/3的骨—髕腱—骨復(fù)合體,修整復(fù)合體的髕骨骨塊及脛骨骨塊,使其均能通過直徑為8mm的隧道模具。②胭繩肌組：先在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約15mm處,向遠(yuǎn)端做一長約30mm縱形切口,在縫匠肌腱后下顯露半腱肌、股薄肌后,切斷脛骨止點(diǎn),將取腱器分別套入半腱肌、股薄肌腱,屈膝60°位向坐骨結(jié)節(jié)方向沿肌腱推入至腱腹交界近端30mm～40mm處進(jìn)行離斷。肌腱取好并準(zhǔn)備好之后,用專用定位器分別確定好前交叉韌帶脛骨和股骨骨道位點(diǎn),用鉆頭分別建立與重建材料尺寸匹配的股骨隧道以及脛骨隧道。將肌腱放進(jìn)建立好的尺寸匹配的通道后,對(duì)肌腱進(jìn)行固定。胭繩肌組股骨端使用endo-button固定,脛骨端采用擠壓螺釘固定；B-PT-B股骨和脛骨骨道分別采用界面螺釘固定。膝關(guān)節(jié)放置在屈曲20-300位置,調(diào)整張力后分別固定。行Pivot Shift試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,使用探針探查重建韌帶的張力。4、康復(fù)計(jì)劃：按標(biāo)準(zhǔn)的前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。5、觀察指標(biāo)：(1)比較兩組手術(shù)時(shí)間。(2)比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)程度、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差異、術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的Lysholm評(píng)分以及術(shù)后康復(fù)療效。關(guān)節(jié)活動(dòng)度以患側(cè)與健側(cè)比較伸膝受限3度、屈曲受限5度的比例差異為指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)；肌力恢復(fù)程度以患側(cè)股四頭肌髕上10cm周徑與健側(cè)比值進(jìn)行評(píng)估；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以Pivot Shift試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)評(píng)價(jià)。(3)采用等速肌力測(cè)試]HUMAC2009系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后康復(fù)療效,以60。/s速度測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的股四頭肌和胭繩肌肌力,包括：峰力矩(PT)、屈肌峰力矩/伸肌峰力矩(H/Q)；(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)的本體感覺情況,包括被動(dòng)角度重現(xiàn)法和閾值測(cè)量法。6、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件,對(duì)于計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用中位數(shù)和范圍表示,兩組單獨(dú)計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn),當(dāng)P≤0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1、患者一般資料比較：B-PT-B組和胭繩肌組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),患者資料和具有可比性(具體見表1)。2、兩組平均手術(shù)時(shí)間比較：B-PT-B組和胭繩肌組患者平均手術(shù)時(shí)間分別為(96±22)min和(93±15)min,兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)(具體見表2)。3、術(shù)后3個(gè)月兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力恢復(fù)程度比較：兩組患者患側(cè)與健側(cè)比較伸膝受限3度、屈曲受限5度的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；B-PT-B組患側(cè)與健側(cè)大腿周徑差距和胭繩肌組比較無顯著差異(P0.05)(具體見表3)4、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較：B-PT-B組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性Pivot Shift試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)在術(shù)后12個(gè)月均顯著優(yōu)于胭繩肌組(P0.05)(具體見表4)。5、兩組患者峰力矩比較：胭繩肌組伸側(cè)*屈側(cè)的不同時(shí)間的最大峰力矩存在差異(P0.05),B-PT-B組伸側(cè)*屈側(cè)的不同時(shí)間的最大峰力矩也存在差異(P0.05),術(shù)后的最大峰力矩較術(shù)前的獲得改善。胭繩肌組與B-PT-B組的最大峰力矩比較,選定相同的角速度(60°/s),不同階段中健側(cè)膝關(guān)節(jié)之間相比較(P0.05),無明顯差異。患膝在術(shù)前,術(shù)后3個(gè)月,術(shù)后12個(gè)月中,兩組相比較,P0.05,證明這幾個(gè)階段均存在差別。B-PT-B組最大峰力矩增高的幅度要高于胭繩肌組病人(見表5)。兩組患者屈肌峰力矩/伸肌峰力矩比值(H/Q)：比較兩組患者術(shù)前,術(shù)后3個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈肌峰力矩與伸肌峰力矩的比值變化(P0.05),表明兩組患者在這兩個(gè)時(shí)段均存在差異,但12個(gè)月后,兩組病人的H/Q值不存在差異(P0.05),且兩組病人均都恢復(fù)到正常水平。見表6。表6：兩組患者術(shù)前,術(shù)后3個(gè)月,術(shù)后12個(gè)月時(shí)在60°/s速度時(shí)屈肌峰力矩/伸肌峰力矩6、兩組患者Lysholm評(píng)分比較：胭繩肌組術(shù)前評(píng)分平均53.22±1.46分,術(shù)后12個(gè)月平均84.78±1.04分,術(shù)前術(shù)后比較兩者有顯著差異(P0.05),說明通過自體半腱肌、股薄肌腱重建前交叉韌帶可以明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。B-PT-B組術(shù)54.24±1.60分,術(shù)后12個(gè)月平均84.77±1.48分,術(shù)前術(shù)后比較兩者有顯著差異(P0.05),說明通過自體骨-腱-骨重建前交叉韌帶可以明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。兩組間術(shù)前術(shù)后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05),說明兩組間治療效果無差別(具體見表7)7、兩組患者本體感覺恢復(fù)情況的比較：胭繩肌組和B-PT-B組術(shù)前平均被動(dòng)角度重現(xiàn)法所測(cè)量角度差異分別為5.21±2.68°和5.89±1.10°,術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月分別為4.44±1.56°3.77±1.52和2.45±1.13、2.04±1.22°,兩組間不同時(shí)間階段均無顯著差異(P0.05)(具體見表8)胭繩肌組和B-PT-B組術(shù)前在屈曲15°時(shí)閾值測(cè)量法測(cè)量平均角度差異為2.06±0.61°和2.04±0.83°,術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月分別為2.14±0.34°2.08±0.55和1.52±0.72°、1.46±0.23°,兩組間不同時(shí)間階段均無顯著差異(P0.05)(具體見表9)。結(jié)論雖然乆繩肌組和B-PT-B組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后本體感覺恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)程度及主觀感覺評(píng)分無明顯區(qū)別,但是膝關(guān)節(jié)鏡下采用1/3髕韌帶自體材料重建前交叉韌帶療效更確切,穩(wěn)定性更好,可有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力的恢復(fù)。因此取髕腱重建前交叉韌帶不失為一種有效的方法。
【關(guān)鍵詞】：膝關(guān)節(jié)鏡 髕韌帶 半腱肌股薄肌腱 前交叉韌帶
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R687.4
【目錄】：

• 摘要3-12
• ABSTRACT12-25
• 前言25-28
• 材料與方法28-40
• 1.1 研究對(duì)象28
• 1.2 對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)28
• 1.3 分組28-29
• 1.4 手術(shù)方式29-34
• 1.5 術(shù)后康復(fù)34-35
• 1.6 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定35-39
• 1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法39-40
• 結(jié)果40-45
• 2.1 患者一般資料比較40
• 2.2 兩組平均手術(shù)時(shí)間比較40
• 2.3 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力恢復(fù)程度比較40-41
• 2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較41
• 2.5 等速肌力測(cè)試41-43
• 2.6 兩組患者Lysholm評(píng)分化較43-44
• 2.7 兩組患者本體感覺比較44-45
• 討論45-55
• 3.1 移植物的選擇46-48
• 3.2 骨隧道的建立與重建方式48-49
• 3.3 前交叉韌帶重建的手術(shù)時(shí)機(jī)49-50
• 3.4 移植肌腱的固定50-51
• 3.5 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的處理51
• 3.6 術(shù)后康復(fù)51-52
• 3.7 等速肌力測(cè)試52-53
• 3.8 膝關(guān)節(jié)本體感覺53-54
• 3.9 總結(jié)54-55
• 課題結(jié)論55-56
• 本研究存在的問題及后續(xù)需要解決的問題56-57
• 參考文獻(xiàn)57-63
• 綜述63-78
• 參考文獻(xiàn)73-78
• 在職期間學(xué)術(shù)成果78-79
• 致謝79-80

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 王建,敖英芳;前交叉韌帶損傷的臨床流行病學(xué)研究[J];中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志;2001年04期

  本文關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡下采用不同自體材料重建前交叉韌帶的療效對(duì)比研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：388345