【摘要】：研究背景:90歲以上老人是一個特殊的人群,他們生理機(jī)能嚴(yán)重衰退,系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病發(fā)生率高且種類多、程度重,生活能力和行走能力嚴(yán)重退化,加之骨質(zhì)疏松的存在,使得他們在日常生活中更容易遭受創(chuàng)傷而發(fā)生髖部骨折。隨著我國社會老齡化和居民壽命的延長,90歲以上老人越來越多,他們的髖部骨折也越來越多見。近年來,慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)在人類的死亡因素排名中不斷上升。CRF可引發(fā)代謝性酸中毒、貧血、心血管疾病等一系列嚴(yán)重影響生活能力的系統(tǒng)性疾病,特別是腎性骨營養(yǎng)不良使他們在受到意外傷害時,極易發(fā)生髖部骨折。髖部骨折的致死率致殘率極高。若選擇保守治療,將面臨長達(dá)6~8周以上的臥床、制動,長期臥床和疼痛刺激極易引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,如墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)等,并且有骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭壞死的可能。目前,手術(shù)是治療髖部骨折的主流策略,但是90歲以上或合并CRF的髖部骨折患者復(fù)雜嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病使他們面臨更高的手術(shù)風(fēng)險。如何安全有效的開展手術(shù),是一個擺在我們面前的現(xiàn)實問題。我們的舉措是,高齡或原有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者即使遭受一般性的創(chuàng)傷也一律使用損害控制技術(shù)(Damage Control,DC)進(jìn)行救治,我們稱之為手術(shù)損害控制。目的:總結(jié)手術(shù)損害控制救治90歲以上或合并CRF髖部骨折的經(jīng)驗,分析其療效及手術(shù)時機(jī)對預(yù)后的影響。方法:1.收集2002年1月至2014年12月我科收治的86例90歲以上髖部骨折患者,2008年1月至2014年12月收治的20例合并CRF的髖部骨折患者。分析不同時機(jī)生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分系統(tǒng)(Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM)及改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分系統(tǒng)(PortsmouthPhysiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,p-possum)、大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)(dapingorthopedicsoperativeriskscoringsystemforsenilepatient,dorsssp)的評估結(jié)果,比較每次評估中可以手術(shù)者和繼續(xù)調(diào)理者手術(shù)風(fēng)險的異同。2.分析手術(shù)患者不同手術(shù)時機(jī)術(shù)中出血量、住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及半年內(nèi)不同時期累積死亡率等指標(biāo)的異同,并通過以上指標(biāo)來分析手術(shù)損害控制的救治效果。結(jié)果:1.90歲以上髖部骨折患者1.1術(shù)前風(fēng)險評估每例患者均接受了一到四次不等的風(fēng)險評估。首次風(fēng)險評估86人,可以手術(shù)5人;第二次風(fēng)險評估81人,可以手術(shù)27人;第三次風(fēng)險評估54人,可以手術(shù)19人;第四次風(fēng)險評估35人,可以手術(shù)30人,剩余5人不能手術(shù)。需繼續(xù)調(diào)理者評估風(fēng)險顯著高于可以手術(shù)者(p0.05)。共81例患者接受手術(shù)治療。72小時內(nèi)手術(shù)21例,為早期手術(shù)組;5~10天內(nèi)手術(shù)30例,為延遲手術(shù)組。1.2手術(shù)患者的臨床療效比較1.2.1一般情況比較延遲手術(shù)組比早期手術(shù)組傷前生活能力差(adl評分低)(p=0.004),原發(fā)病數(shù)量多(p=0.039),心源性基礎(chǔ)疾病患病率高(p=0.008),dorsssp和possum評估手術(shù)風(fēng)險高(p0.05)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(americansocietyofanesthesiologists,asa)分級、手術(shù)方式、麻醉方式等指標(biāo)無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。早期手術(shù)組術(shù)中出血100~1500(311.57±243.24)ml,住院時間7~33(14.16±5.77)d;延遲手術(shù)組術(shù)中出血100~600(228.33±118.67)ml,住院時間8~39(19.57±7.32)d。延遲手術(shù)組術(shù)中出血量少于早期組(p0.05),平均住院時間長于早期組(p0.01)。術(shù)后住院時間和icu住院時間沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。1.2.2并發(fā)癥率及死亡率住院期間總并發(fā)癥率為44.4%,明顯低于術(shù)前評估(p0.01)。早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組住院期間肺部并發(fā)癥率、心源性并發(fā)癥率、泌尿系并發(fā)癥率、消化系統(tǒng)并發(fā)癥率、褥瘡發(fā)生率沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。兩組患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓和腦血管意外。住院期間實際死亡率為13.6%,明顯低于首次術(shù)前評估(p0.05)。早期手術(shù)組患者術(shù)后1、3、6月累計死亡8、9、12例,延遲手術(shù)組術(shù)后1、3、6月累計死亡4、5、5例。兩組患者三個時期死亡率沒有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。2.合并CRF的髖骨骨折患者2.1術(shù)前評估每例患者均接受了一到三次不等的風(fēng)險評估。首次風(fēng)險評估20人,可以手術(shù)3人;第二次風(fēng)險評估17人,可以手術(shù)8人,不能手術(shù)1人;第三次風(fēng)險評估8人,可以手術(shù)6人,不能手術(shù)2人。需繼續(xù)調(diào)理者評估風(fēng)險顯著高于可以手術(shù)者(p0.05)。共有17例患者接受手術(shù)治療。72小時內(nèi)手術(shù)11例,為早期手術(shù)組;5~10天內(nèi)手術(shù)6例,為延遲手術(shù)組。2.2手術(shù)患者的臨床療效比較17例手術(shù)患者中有6人(35.3%)術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥,1人(5.9%)術(shù)后1月死于呼吸衰竭及腦梗。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著低于術(shù)前預(yù)期(p0.01),早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.304)。末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分64~95(86.65±7.94)分,優(yōu)良率88.2%。早期手術(shù)組優(yōu)良率90.9%,延遲手術(shù)組83.3%,兩組無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p=1.000)。結(jié)論:手術(shù)損害控制救治90歲以上或合并CRF的髖部骨折是有效的,它能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險,減少并發(fā)癥及死亡率。手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)緊密結(jié)合術(shù)前風(fēng)險評估,因?qū)嵤┦中g(shù)損害控制造成的手術(shù)延遲不會增加不良事件發(fā)生率。
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R687.3
【圖文】：

第三軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文scoring System for Senile Patient, DORSSSP)。ASA分級由美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1963年提出，通過對病情進(jìn)行分級來評估患者對麻醉及手術(shù)的耐受力，共分5個等級，等級越高，病情越重，死亡風(fēng)險也越高。ASA分級簡單實用，對患者病情、麻醉風(fēng)險的評估有重要參考價值，其缺點是未對麻醉及手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行量化。1991年，Copeland等[22]提出了POSSUM評分系統(tǒng)，通過對12個術(shù)前生理因素和6個手術(shù)因素進(jìn)行賦值，來預(yù)測外科病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。由于其簡單、準(zhǔn)確、客觀性強(qiáng)等優(yōu)勢，被廣泛運用于骨科及其它外科領(lǐng)域。（圖1）

圖 2 P-POSSUM 評分系統(tǒng)國人的體質(zhì)、國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)與國外是有差異的，POSSUM和P-POSSUM評分系統(tǒng)應(yīng)用于國人可能會出現(xiàn)偏差。因此，我科開發(fā)了DORSSSP評分系統(tǒng)，用以評估骨科老年患者術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率。（圖3）

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前3條

1 王愛民;蔣耀光;;以骨關(guān)節(jié)損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)性損傷的救治[J];創(chuàng)傷外科雜志;2006年04期

2 阮俠;徐仲煌;;髖關(guān)節(jié)手術(shù)新型麻醉方式:腰叢、坐骨神經(jīng)及椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯[J];協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志;2011年04期

3 董晨輝;杜全印;王子明;王雨;吳思宇;熊雁;王愛民;;90歲以上髖部骨折患者的救治(附51例報告)[J];中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版);2012年06期

本文編號：2740816