論文摘要 我國民事立法在醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度設(shè)計上經(jīng)歷了數(shù)次“范式”革新，每一次“范式”的革新都是在既有醫(yī)療糾紛矛盾強(qiáng)烈地推動下“倒逼”前進(jìn)。然而，這種數(shù)次革新并未從根本上解決醫(yī)患關(guān)系的緊張局面，反而 “辱醫(yī)”、“襲醫(yī)”、“殺醫(yī)”的事件愈演愈烈。究其原因，更多的可歸咎于立法過程中對于相關(guān)事項的準(zhǔn)備不足，缺乏對制度本身深刻的認(rèn)識。為了完善我國現(xiàn)有醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度，本文認(rèn)為有必要去重新審視證明責(zé)任分配制度意義，努力地去探求現(xiàn)有制度設(shè)計中所存在的缺陷，并提出相應(yīng)對策來克服該制度設(shè)計上的缺陷，從而對醫(yī)療侵權(quán)案件中患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益予以妥善安排。

　　論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療侵權(quán) 證明責(zé)任倒置 證明責(zé)任分配制度

　　一、論題的界定

　　本文試圖討論的對象是醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中證明責(zé)任類型化分配。一方面，由于醫(yī)療侵權(quán)糾紛是發(fā)生在患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，二者在侵權(quán)糾紛關(guān)系中地位不平等，患者常常作為弱勢力量的一方，若一味強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)勢意義上的平等對待” 將會使患者的合法權(quán)益無法得到有效保障，為了更好維護(hù)患者的合法權(quán)益，盡可能實(shí)現(xiàn)羅爾斯（John Rawls）所主張的社會正義立法者有必要采用“差別原則”將更多的“不利資源”分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)從而達(dá)到改善患者不利地位的既定目標(biāo)。
　　另一方面，為了促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新、發(fā)展，減輕患者的醫(yī)療成本，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地防御性治療以及防止患者的“惡意訴訟”等諸多弊端的發(fā)生，立法者在進(jìn)行立法的過程中，也不能一味地向患者傾斜。為此，立法者在對醫(yī)療證明責(zé)任分配制度進(jìn)行制度設(shè)計的過程中應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的利益進(jìn)行妥當(dāng)?shù)陌才�，既不能按照一般侵�?quán)案件在分配證明責(zé)任也不能如學(xué)界的某些學(xué)者所言，將證明責(zé)任簡單地歸結(jié)為由醫(yī)療結(jié)構(gòu)來承擔(dān)。
　　本文試圖在“因果關(guān)系”、“過錯”證明責(zé)任分配問題上對醫(yī)療侵權(quán)案件進(jìn)行類型化區(qū)分，對不同類型的醫(yī)療糾紛案件采用不同的證明責(zé)任分配方案。

　　二、醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度的發(fā)展脈絡(luò)

　　中國大陸地區(qū)對醫(yī)療侵權(quán)證明分配制度的研究起步較晚，民法學(xué)界對該制度作出相關(guān)立法性規(guī)定也是在民事訴訟法學(xué)對證明責(zé)任分配制度作出相關(guān)規(guī)定后予以規(guī)定，對醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度發(fā)展脈絡(luò)地梳理有助于我們弄清楚現(xiàn)有《侵權(quán)責(zé)任法》中相關(guān)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度形成的基礎(chǔ)和原因，同時也能使我們認(rèn)識到現(xiàn)有醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度的不足之處。
　�。ㄒ唬┽t(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配的學(xué)說發(fā)展脈絡(luò)
　　民事訴訟法學(xué)界關(guān)于證明責(zé)任分配的學(xué)說，學(xué)界主要有三種，即法規(guī)分類說、待證事實(shí)分類說、法律要件分類說 ，而奠定在民事訴訟法學(xué)基礎(chǔ)上的民事立法的醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配學(xué)說卻經(jīng)歷了從待證事實(shí)分類說過渡到法規(guī)分類說。
　　待證事實(shí)分類說，支持在訴訟過程中奉行“誰主張，誰舉證”，該學(xué)說在我國民事訴訟立法中最早體現(xiàn)在根據(jù)1991年4月9日頒布的《中華人民共和國民事訴訟法》（以下簡稱《民事訴訟法》）第64條，該條文明確規(guī)定由患者承擔(dān)在醫(yī)療侵權(quán)案件中的證明責(zé)任。由于醫(yī)療糾紛案件當(dāng)中患者自身所固有的“不利地位”使得患者往往敗訴，其合法權(quán)益無法得到法律的保護(hù)，引起了公眾強(qiáng)烈的不滿。
　　為此，為了改變醫(yī)療糾紛案件中患者的極為嚴(yán)重不利地位，由最高人民法院所頒行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》）以及由全國人大常委會所制定的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》）對相關(guān)證明責(zé)任予以明確的原則性規(guī)定并對相關(guān)免責(zé)事由的證明責(zé)任予以明確的例外性規(guī)定。其中，《證據(jù)規(guī)定》當(dāng)中明確規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療侵權(quán)案件中過錯及因果關(guān)系負(fù)擔(dān)證明責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》當(dāng)中對特定侵權(quán)事項中過錯的證明責(zé)任予以了明確的規(guī)定 。
　�。ǘ┽t(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配的立法演變歷程
　　“誰主張，誰舉證”：在《證據(jù)規(guī)定》正式施行之前關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任的分配司法實(shí)務(wù)界一直采用“誰主張，誰舉證”。1991年4月9日頒布的《民事訴訟法》第64條，明確規(guī)定在醫(yī)療侵權(quán)案件中由患者負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。但在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域中，由于過錯和因果關(guān)系的證明較困難，多數(shù)情況患方最終往往是敗訴方，其合法權(quán)益無法得到有效保障。因此司法實(shí)務(wù)界和學(xué)界強(qiáng)烈要求改變現(xiàn)有立法中對醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度中不合理的規(guī)定。
　　“過錯”、“因果關(guān)系”的雙項倒置：為了改變1991年所頒行的《民事訴訟法》中“誰主張，誰舉證”所帶來的極為不合理的社會效果，最高人民法院在2001年頒行了《證據(jù)規(guī)定》，該規(guī)定中對醫(yī)療侵權(quán)案件中的過錯和因果關(guān)系采用雙重倒置。不幸的是，隨著《證據(jù)規(guī)定》的施行，司法實(shí)踐中又出現(xiàn)了大量患者所提起的“惡意訴訟”案件，醫(yī)院在診療過程中為了避免風(fēng)險采取防御性治療措施、增添了許多不必要的醫(yī)療檢查事項大大地提高了患者的醫(yī)療成本。司法實(shí)務(wù)界與醫(yī)院機(jī)構(gòu)也大力地呼吁改變現(xiàn)有《證據(jù)規(guī)定》中不合理的證明責(zé)任分配制度，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療糾紛案件中患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間利益關(guān)系做出妥當(dāng)?shù)陌才拧?
　　“過錯”的單項附條件倒置：為了能夠在醫(yī)療侵權(quán)制度設(shè)計上對患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益做出妥當(dāng)?shù)陌才�，《侵�?quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)案件中“過錯”的證明責(zé)任采取了單項附條件的倒置，附條件中對可供適用的條件予以嚴(yán)格限定，此外，對“因果關(guān)系”的證明責(zé)任并未予以明確規(guī)定。

　　三、現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度設(shè)計上的缺陷及其改進(jìn)策略

　�。ㄒ唬┈F(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度設(shè)計上的缺陷
　　1.關(guān)于單項附條件倒置中的“條件”所包含的內(nèi)容太窄，在實(shí)踐上可操作性過低：
　　《侵權(quán)責(zé)任法》第58條僅對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)診療規(guī)定、病歷資料的相關(guān)規(guī)定采用了附條件的“過錯”證明責(zé)任，其范圍相較于域外領(lǐng)域所規(guī)定的“醫(yī)療倫理”的情形明顯過窄 ，且就相關(guān)診療規(guī)定的內(nèi)容以及病歷資料上所記載的相關(guān)事項都不熟悉，患者在醫(yī)療侵權(quán)案件中對這些東西通常僅憑自己那少許的經(jīng)驗來予以判斷。此外，《侵權(quán)責(zé)任法》中對于因果關(guān)系證明責(zé)任分配制度的“忽視”，使得患者負(fù)擔(dān)對因果關(guān)系的證明負(fù)擔(dān)，由于對醫(yī)療侵權(quán)案件中因果關(guān)系的判斷往往需要一定的專業(yè)水準(zhǔn)，因此，當(dāng)醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件發(fā)生后患者由于無法證明因果關(guān)系的存在而往往會蒙受敗訴風(fēng)險，這顯然不利于患者合法權(quán)益的保護(hù)。

　　2.現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)案件中鑒定制度設(shè)計在運(yùn)行過程中缺乏可行性：
　　由于現(xiàn)行鑒定制度設(shè)計上固有的缺陷，使得絕大多數(shù)患者在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中無法獲得真正的鑒定結(jié)果。究其原因大概可以歸納為如下兩方面：一是由于醫(yī)學(xué)會中組成人員都是本地區(qū)各個醫(yī)院自己的醫(yī)生，這些醫(yī)院的醫(yī)生和這些醫(yī)院私下可能都很熟悉，因此在鑒定過程中難免會出現(xiàn)包庇；二是由于懼怕患者“鬧事”及來自司法行政機(jī)構(gòu)的壓力，醫(yī)學(xué)會也不敢做的太過分，醫(yī)學(xué)會往往就會采取一種折中的辦法——降低傷殘等級。
　　此外，我國目前司法實(shí)踐過程中對醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件進(jìn)行鑒定采用雙軌制模式，即醫(yī)療事故鑒定以及醫(yī)療過錯鑒定。其中，醫(yī)療事故鑒定可由雙方當(dāng)事人自行委托或申請法院委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會對其予以鑒定；而醫(yī)療過錯鑒定則由當(dāng)事人申請法院，再由法院委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)來進(jìn)行鑒定。這種雙軌制模式在實(shí)踐運(yùn)行過程中出現(xiàn)了許多不理想的情況，最常見的是，由于醫(yī)療過錯鑒定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)低，因此，在司法實(shí)踐中許多患者在申請司法技術(shù)鑒定，被醫(yī)學(xué)會認(rèn)定不構(gòu)成醫(yī)療事故之后又重新申請醫(yī)療過錯鑒定，這種現(xiàn)象長期發(fā)展下去將會嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)會的“公信力”。
　　司法實(shí)踐中之所以會出現(xiàn)醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果“公信力”低的狀況，究其原因大概包括如下幾個方面：
　�。�1）醫(yī)學(xué)會的組成人員往往是由本地各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生所組成，從其組成人員上來看，，醫(yī)學(xué)會在進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的過程中固然很難保持客觀中立的立場來進(jìn)行事故鑒定。
　�。�2）由于醫(yī)學(xué)會隸屬于當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門，而行政部門作為一個行政機(jī)關(guān)其所追求的價值最主要的是效率和秩序，而對正義的價值的考量往往很少，那么在司法實(shí)踐當(dāng)中，為了實(shí)現(xiàn)其所追求的秩序和效率的價值，地方衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)往往會對醫(yī)學(xué)會施加影響，從而影響到鑒定結(jié)論的客觀公正性。
　　（3）實(shí)踐當(dāng)中，由于衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不利，當(dāng)影響力較大的醫(yī)療事故出現(xiàn)之后，為了穩(wěn)定地方秩序，轉(zhuǎn)移民眾的注意力，衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)往往會對醫(yī)學(xué)會進(jìn)行施壓，將民眾的注意力轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此為自己監(jiān)管不利脫責(zé)，在這種情況之下，醫(yī)學(xué)會做出的鑒定結(jié)論固然會失去客觀公正性。
　�。ǘ┈F(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配制度的相關(guān)完善措施
　　1.對“過錯”證明責(zé)任倒置的相關(guān)規(guī)定予以明確化、具體化：
　�。�1）針對《侵權(quán)責(zé)任法》第58條當(dāng)中相關(guān)診療規(guī)范所對應(yīng)的醫(yī)療行為組織一些擁有豐富經(jīng)驗的辦案法官、律師以及醫(yī)生對其予以類型化、具體化。
　�。�2）應(yīng)當(dāng)借鑒域外在處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件時對于類似情形的相關(guān)處理。此外，應(yīng)當(dāng)將《侵權(quán)責(zé)任法》中有關(guān)“醫(yī)療技術(shù)的過錯”與 “醫(yī)療倫理的過錯”的情形相區(qū)別開來，有學(xué)者明確指出《侵權(quán)責(zé)任法》第54條所對應(yīng)的是關(guān)于“醫(yī)療技術(shù)的過錯”的情形，其針對的是醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的醫(yī)療行為侵犯了患者的知情同意權(quán)，然而，醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的此類行為其本身也是違反了相關(guān)的診療規(guī)范，對此，必須通過相應(yīng)的司法解釋對此類違反醫(yī)療技術(shù)的行為予以類型化區(qū)分，實(shí)現(xiàn)體系的融貫性，以避免出現(xiàn)體系的矛盾。
　　2.將醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定部門的鑒定統(tǒng)一于司法鑒定部門的鑒定：
　　為了解決目前實(shí)踐中鑒定制度所帶來的一系列弊端應(yīng)當(dāng)將醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定部門的鑒定統(tǒng)一于司法鑒定部門的鑒定，這樣將有助于擺脫衛(wèi)生行政部門的不當(dāng)干涉和醫(yī)學(xué)會自身組成結(jié)構(gòu)上的不足，從而將大大提升司法鑒定結(jié)論的客觀性、中立性。

　　四、結(jié)語

　　醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任制度的設(shè)計對醫(yī)療侵權(quán)案件中患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間二者利益的妥當(dāng)安排將至關(guān)重要，其不僅能夠更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益，同時也兼顧到院方的利益，保證醫(yī)療技術(shù)不因證明責(zé)任分配制度的設(shè)置而停滯不前。

本文編號：83111