本文關(guān)鍵詞：我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保合作的主要問(wèn)題及對(duì)策研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)自上世紀(jì)末恢復(fù)以來(lái),經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展取得了較大的進(jìn)步,不僅產(chǎn)品種類(lèi)日益增多,而且保費(fèi)收入也持續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)《2015年保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告》資料顯示,2015年我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到2410.47億元,同比增長(zhǎng)51.87%,發(fā)展速度十分迅猛,在我國(guó)保險(xiǎn)產(chǎn)品中增速可謂最快。但是我國(guó)商業(yè)健康發(fā)展若與國(guó)際發(fā)展水平相比,仍存在著不小的差距,面臨許多突出的問(wèn)題,如逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方,掌握著整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)上醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)額的多寡,對(duì)醫(yī)療資源具有控制權(quán)。而保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中收取投保人保費(fèi)后,只能借助與其有合作關(guān)系的醫(yī)院為參保人員提供風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)保和補(bǔ)償,并不能介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程。由于醫(yī)保雙方分屬于不同的利益主體,缺乏共同的利益約束機(jī)制,這樣一來(lái)保險(xiǎn)公司在合作中就處于被動(dòng)地位,沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)。保險(xiǎn)公司與醫(yī)院這種不平等的關(guān)系,為醫(yī)方和被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生創(chuàng)造了條件。比如醫(yī)院為了獲取最大的經(jīng)濟(jì)利益,提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的收入,可能會(huì)置保險(xiǎn)公司的利益于不顧,為患者提供藥品目錄以外的藥品或進(jìn)行不必要的檢查項(xiàng)目,這些過(guò)度醫(yī)療行為將直接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的增加,最后勢(shì)必也會(huì)增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。而從被保險(xiǎn)人來(lái)講,被保險(xiǎn)人由于第三方支付的存在和醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)性,可能更關(guān)心自己是否得到了合理優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),而缺乏監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的動(dòng)力,更有甚者會(huì)做出隱瞞病情帶病投保以及騙保詐保等行為。此外為了獲取經(jīng)濟(jì)利益,被保險(xiǎn)人和醫(yī)院還有可能通過(guò)合謀來(lái)攫取保險(xiǎn)公司利益。為了防范逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn),控制不斷上漲的醫(yī)療支出費(fèi)用,促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展,近年來(lái)我國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了不斷的探索。除了建立專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司,努力走健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)道路之外,還積極的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀求合作,通過(guò)建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保合作新平臺(tái),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)和保險(xiǎn)行業(yè)之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),建立雙方間平等協(xié)商、互惠互利的合作關(guān)系。近年來(lái),我國(guó)更是通過(guò)頒布一系列政策法規(guī)來(lái)推動(dòng)公立醫(yī)院改組,鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本參與舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),這些都為保險(xiǎn)公司投資參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了政策支持。但是從我國(guó)保險(xiǎn)公司實(shí)踐的具體情況來(lái)看,無(wú)論是保險(xiǎn)公司通過(guò)協(xié)議合作模式還是投資參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式都存在問(wèn)題,都沒(méi)能真正與醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起利益共享,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作關(guān)系。本文正是借力于新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)對(duì)保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策的放寬,借鑒美國(guó)管理式醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn),對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院現(xiàn)有合作進(jìn)行改進(jìn),以探索建立更加有效的醫(yī)保合作關(guān)系。文章內(nèi)容主要分為以下幾個(gè)方面:首先,文章對(duì)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀和問(wèn)題進(jìn)行分析,明確指出我國(guó)進(jìn)行醫(yī)保合作的必要性和緊迫性。其次,文章總結(jié)了我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)保合作的幾種模式,先是簡(jiǎn)要分析了它們各自的可行性及分別存在的問(wèn)題,接著文章通過(guò)案例分析的形式,引入了中國(guó)平安保險(xiǎn)公司關(guān)于醫(yī)保合作的具體實(shí)踐,通過(guò)對(duì)平安失敗原因的具體分析,進(jìn)一步總結(jié)出當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保合作面臨的主要問(wèn)題。此外,文章通過(guò)對(duì)美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)的分析研究,總結(jié)出它對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保合作發(fā)展的重要啟示。最后,文章結(jié)合我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)保合作的現(xiàn)實(shí)情況,分別從政府、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司三方面提出促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保合作發(fā)展的改進(jìn)措施和建議,以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通力合作。
【關(guān)鍵詞】：醫(yī)保合作 逆向選擇 道德風(fēng)險(xiǎn) 平安集團(tuán) 美國(guó)管理式醫(yī)療
【學(xué)位授予單位】：河南大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類(lèi)號(hào)】：R197.1;F842.684
【目錄】：

• 摘要4-6
• ABSTRACT6-10
• 第一章 緒論10-16
• 一 研究背景、目的及意義10-11
• （一）研究背景10
• （二）研究目的及意義10-11
• 二 文獻(xiàn)綜述11-14
• （一）國(guó)外文獻(xiàn)綜述11-12
• （二）國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)綜述12-14
• 三 研究方法和研究思路14-16
• （一）研究方法14
• （二）研究思路和創(chuàng)新14-16
• 第二章 深化我國(guó)醫(yī)保合作的必要性和緊迫性16-20
• 一 深化我國(guó)醫(yī)保合作的必要性16-17
• （一）可以減少逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生16
• （二）可以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府三方的互利共贏16-17
• （三）可以推動(dòng)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展和我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型17
• 二 深化我國(guó)醫(yī)保合作的緊迫性17-20
• 第三章 我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保合作面臨的主要問(wèn)題20-26
• 一 我國(guó)醫(yī)保合作的主要模式及問(wèn)題20-22
• （一）委托代理模式20
• （二）協(xié)議合作模式20
• （三）保險(xiǎn)公司投資自辦或并購(gòu)醫(yī)院20-21
• （四）保險(xiǎn)公司參股或控股醫(yī)院21-22
• 二 我國(guó)平安集團(tuán)推進(jìn)醫(yī)保合作所面臨的主要問(wèn)題22-26
• （一）我國(guó)平安集團(tuán)進(jìn)行醫(yī)保合作的具體實(shí)踐22-23
• （二）我國(guó)平安集團(tuán)推進(jìn)醫(yī)保合作所面臨的主要問(wèn)題23-26
• 第四章 美國(guó)的管理式醫(yī)療及其對(duì)我國(guó)醫(yī)保合作的重要啟示26-32
• 一 美國(guó)管理式醫(yī)療的兩種模式26-28
• （一）醫(yī)生組織或醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的模式26
• （二）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療服務(wù)的模式26-28
• 二 美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)28-30
• （一）患者就診方式不同28-29
• （二）目的不同29
• （三）付費(fèi)方式的不同29
• （四）重視預(yù)防和保健29-30
• 三 美國(guó)管理式醫(yī)療對(duì)我國(guó)醫(yī)保合作發(fā)展的重要啟示30-32
• （一）采用定額預(yù)付制，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)30
• （二）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的審查和監(jiān)管30-31
• （三）發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，完善基層醫(yī)療制度31-32
• 第五章 深化和推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保合作的對(duì)策建議32-36
• 一 政府方面的政策調(diào)整32-33
• （一）應(yīng)加強(qiáng)政策支持，提供稅收優(yōu)惠32
• （二）政府要做好監(jiān)管32-33
• 二 醫(yī)院方面的對(duì)策建議33-34
• （一）建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量33
• （二）建立醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診制度33-34
• （三）構(gòu)建強(qiáng)大的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)34
• 三 保險(xiǎn)公司方面的措施建議34-36
• （一）改進(jìn)醫(yī)保支付方式和賠付結(jié)算方式，，控制醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)34-35
• （二）重視預(yù)防保健和健康管理，實(shí)現(xiàn)從疾病保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變35-36
• 參考文獻(xiàn)36-38
• 致謝38-40
• 個(gè)人簡(jiǎn)歷40-41

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前9條

1 孫東雅;;保險(xiǎn)業(yè)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的思考[J];中國(guó)金融;2014年15期

2 張瑞宏;何梅;王艷君;張文英;曹銀芝;;管理式醫(yī)療對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的幾點(diǎn)啟示[J];湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版);2014年03期

3 王明慧;王U喕

本文編號(hào)：432716