【摘要】：中醫(yī)臨床診療指南是基于系統評價證據,納入中醫(yī)藥的特色,平衡不同干預措施利弊,在此基礎上形成的為患者提供最佳醫(yī)療衛(wèi)生服務的推薦意見。中醫(yī)臨床診療指南通過提供規(guī)范化的診療措施,有助于減少我國不同地區(qū)和醫(yī)院之間的臨床實踐診療上不必要的差異性;目前,臨床診療指南的數量仍然在快速增長,有近1/3的指南與中醫(yī)藥相關。雖然,越來越多的機構和個人對中醫(yī)臨床診療指南進行各個方面的評價,但評價往往是針對單一指南,不能全面反映中醫(yī)臨床診療指南在臨床中的適用性現狀。另外,國際通用的指南評價工具AGREE無法客觀反映中醫(yī)臨床診療指南的辨證論治等內容。所以,本研究使用《中醫(yī)臨床診療指南適用性調查問卷》對臨床醫(yī)生進行調查,此問卷所調查的條目是醫(yī)生對指南的主觀判斷,用于了解中醫(yī)臨床診療指南在臨床中的適用性。通過對回收的問卷進行數據分析,評價目前中醫(yī)臨床醫(yī)生對指南的熟悉和使用現狀,指南的質量水平、指南的應用情況以及醫(yī)生對指南的意見建議等,評價中醫(yī)臨床診療指南在臨床中的適用性現狀。1.研究目的通過了解中醫(yī)臨床診療指南的適用性現狀,以及臨床醫(yī)生對于指南熟悉和使用情況、指南質量與水平、應用情況、臨床醫(yī)生對指南的意見建議等內容,發(fā)現目前中醫(yī)臨床診療指南存在的問題,對今后中醫(yī)臨床診療指南的制定和實施提供建議參考。2.研究內容及方法2.1《中醫(yī)臨床診療指南適用性調查問卷》的信效度評價2.1.1《中醫(yī)臨床診療指南適用性調查問卷》的來源2012年財政部公共衛(wèi)生專項基金設立中醫(yī)臨床診療指南評價項目,根據此項目的要求課題組前期設計了《中醫(yī)臨床診療指南的適用性調查問卷》(見附錄一)�！吨嗅t(yī)臨床診療指南的適用性調查問卷》共4個維度、28個條目,其中4個維度分別是基本信息,質量與水平,應用情況和意見建議。2.1.2指南的選擇2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的慢性胃炎、胃食管反流病、白塞病、支氣管擴張、鼻鼽、結腸癌、甲狀腺功能減退、脅痛、關格等相關指南。2.1.3調查程序于2013年11月-12月期間在中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院承擔該評價指南的病種科室,每個指南評價病種至少調查以下人員:承擔指南評價病種科室的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師共4名以上。承擔指南評價病種科室的主治醫(yī)師、住院醫(yī)師共6名以上。共發(fā)放200份問卷,回收有效問卷180份,分析調查問卷的可行性、信度、效度,初步驗證問卷的可靠性和合理性。2.1.4研究方法2.1.4.1問卷調查法采用調查問卷方法。由各級臨床醫(yī)生獨立填寫《中醫(yī)臨床診療指南適用性調查問卷》,回收問卷并對有效問卷進行數據整理和分析。2.1.4.2統計方法采用EpiData3.1建立數據庫,數據錄入方式為雙人雙機獨立錄入,經檢查核對無誤后,使用R軟件中的psych包進行統計分析,即對問卷進行可行性、信度、效度考評。2.2中醫(yī)臨床診療指南適用性評價研究2.2.1指南的選擇2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的內科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、腫瘤科、骨傷等11個學科,對其中76種常見病種的中醫(yī)臨床診療指南的適用性評價。2.2.2調查時間與地點2013年12月-2014年1月，在全國38家中醫(yī)醫(yī)院進行中醫(yī)臨床診療指南的適用性評價。2.2.3評價程序與方法2.2.3.1評價方法采用調查問卷方法。由各級臨床醫(yī)生獨立填寫《中醫(yī)臨床診療指南適用性調查問卷》,回收問卷并對有效問卷進行數據整理和分析。2.2.3.2評價人員參與評價的單位建議包括5家以上不同地域單位。評價人員數量一般在50人左右(每個單位10人左右),可以根據實際需求確定評價人數。每個指南評價病種至少調查以下人員:承擔指南評價病種科室的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師共4名以上,承擔指南評價病種科室的主治醫(yī)師、住院醫(yī)師共6名以上。所有資料均由醫(yī)院建設單位安排專人擔任調查員,負責組織向調查對象發(fā)放調查問卷,指導調查問卷的填寫,并統一回收調查問卷。2.2.4評價步驟2.2.4.1問卷填寫:評價人員填寫調查問卷,相關管理部門負責問卷的電子數據錄入和紙質問卷的回收,共收集到3642份有效問卷。2.2.4.2統計方法:采用EpiData3.1建立數據庫,數據錄入方式為雙人雙機獨立錄入,經檢查核對無誤后采用SPSS 16.0軟件,使用描述性統計分析和綜合因子分析等方法評價指南適用性內容。2.2.5評價內容中醫(yī)臨床診療指南評價內容包括4方面:臨床醫(yī)生是否使用指南和臨床醫(yī)生對指南是否熟悉,臨床醫(yī)生對指南的質量與水平的評價,臨床醫(yī)生對指南的應用情況的評價,臨床醫(yī)生對指南的意見建議。其中臨床醫(yī)生對指南的質量與水平的評價包括:指南的適用范圍是否明確、指南使用的術語是否準確、指南的診斷要點是否準確、指南的證候分類是否合理、指南的治則是否合理、指南的組方是否合理、指南的用藥是否合理、指南的其他治法是否合理、指南的調攝與預防是否合理;臨床醫(yī)生對指南應用情況的評價包括:與相關標準(指南)內容的協調性、與相關標準(指南)內容的配套性、指南內容的合理性、完整性、指南結構的合理性、完整性、指南與本單位診療常規(guī)水平比較、指南與重點學科、�？圃\療方案水平比較、指南與最新臨床科研成果水平比較、指南與本單位專家診療經驗水平比較、指南臨床應用的療效、指南臨床應用的安全性、指南診療方案的經濟性、指南臨床應用的簡便性、指南在規(guī)范醫(yī)療管理、保障醫(yī)療服務質量方面的作用;臨床醫(yī)生對指南的意見建議包括:指南最需要改進的方面、指南最需要吸收的成果、指南評價的建議。此問卷所調查的條目是醫(yī)生對指南的主觀判斷,用于了解中醫(yī)臨床診療指南的適用性。3.研究結果3.1《中醫(yī)臨床診療指南適用性調查問卷》的信效度分析《中醫(yī)臨床診療指南適用性調查問卷》的信度研究結果顯示:指南質量與水平+應用情況,指南質量與水平,指南應用情況的克朗巴赫a系數均大于0.8，說明量表條目間一致性高,“指南質量與水平+應用情況”信度系數為0.971,綜合維度的一致性最好。說明該問卷信度系數良好,條目間一致性高。問卷效度檢驗結果如下:KM0 值=0.936,Bartlett 值=2192.036,檢驗 p 值=0。由 Bartlett檢驗可以看出,拒絕各變量獨立的假設,即變量間具有很強的相關性,說明《中醫(yī)臨床診療指南的適用性調查問卷》具有良好的效度。研究結果顯示問卷的信效度良好,具有外部一致性和內部一致性。3.2中醫(yī)臨床診療指南的適用性評價研究3.2.1醫(yī)生對指南的熟悉和使用情況評價:熟悉指南為3317人(91.1%);使用指南的人數為2856人(78.4%)。3.2.2在指南的質量與水平評價方面,適用范圍,術語使用較為明確的比例分別為90.3%、93.33%。與辨證治療相關的選項中,診斷要點、證候分類、治則、組方、用藥較為明確的比例分別為90.96%、83.96%、88.41%、86.49%、86.3%;其他治法、調攝預防較明確比例分別為79.41%、65.76%。3.2.3在指南的應用情況評價方面,指南內容協調性,指南配套性方面,在內容的合理性、完整性,結構的合理性、完整性方面,較為明確比例為85.58%、83.44%、83.72%、84.68%,指南與本單位診療常規(guī)比較,重點學科和�？圃\療方案,最新臨床科研成果,本單位專家診療經驗的水平比較方面,較為明確比例為81.82%、81.93%、75.12%、78.36%,指南臨床應用“療效”,“安全性”,“經濟性”,“簡便性”,“指南在規(guī)范醫(yī)療管理、保障醫(yī)療服務質量方面的作用”較為明確的比例分別為 79.49%、91.68%、87.92%、85.48%、82.51%。3.2.4醫(yī)生認為指南最需要改進的方面:選擇提高指南的整體水平、提高指南的質量、提高指南的適用性占比例分別為35.5%、18.62%、42.56%。醫(yī)生認為指南最需要吸收的成果方面:選擇國家名老中醫(yī)診療方案、行業(yè)專項科研成果、國家科技支撐課題科研成果、醫(yī)院特色診療方案所占比例分別為43.82%、23.23%、9.56%、23.39%。醫(yī)生對指南的評價建議方面:選擇廢除指南、及時更新指南、提供指南的制定方法以增加醫(yī)生對指南的信任度、擴大指南的宣傳等方面所占比例分別為 0.52%、58.68%、28.36%、12.44%。3.2.5從指南熟悉和使用程度與指南質量水平和應用情況關聯性分析看,醫(yī)生對指南的熟悉和使用程度與指南的適用性評價結果有關,且醫(yī)生對指南的熟悉和使用程度與指南的適用性評價呈正相關。4.研究結論4.1中醫(yī)臨床診療指南的總體熟悉和使用情況較好,醫(yī)生對指南的使用情況與醫(yī)生的職稱有一定的相關性,其中,中級職稱醫(yī)生使用指南更多。4.2中醫(yī)臨床診療指南的總體質量水平和應用情況較好。在指南的內容和辨證治療方面仍存在差異,在今后指南制定與修訂時,應該注重其他治法和調攝預防方面的制定水平。而在指南的應用情況方面,應該注意結合最新臨床科研成果和本單位專家診療經驗水平,以提高指南臨床應用效果。4.3指南在臨床中的適用性與醫(yī)生對指南的熟悉和使用程度相關,在今后的指南推廣應用中,應注重提高指南在臨床中的適用性,及時更新指南,增加醫(yī)生對指南的信任度。
【學位授予單位】：中國中醫(yī)科學院
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R24
【圖文】：

圖１臨床醫(yī)生對指南的熟悉和使用情況逡逑３．邋１．邋２不同職稱醫(yī)生對指南的熟悉和使用情況逡逑參加Ｎ卷調查的醫(yī)生職稱分布情況：正高級８１８例（２２．４８％）、副高級７７４逡逑例（２１．２７％）、中級職稱邋１１８５邋例（３２．５６％）、初級職稱邋８６２邋例（２３．邋６９％）。逡逑不同職稱醫(yī)生對指南的熟悉和使用情況（見圖２）。其中，正高級職稱醫(yī)生逡逑熟悉、使用指南的比例分別為７６２邋（９３．邋１５％）、６２２邋（７６．邋０４％）；副高級職稱醫(yī)逡逑生熟悉、使用指南的比例分別為６９６邋（８９．９２％）、６１１邋（７８．９４％）；中級職稱醫(yī)逡逑生熟悉、使用指南的比例分別為１０７４邋（９０．邋６３％）、９５６邋（８０．６８％）；初級職稱醫(yī)逡逑生熟悉、使用指南的比例分R%為７８４邋（９０．９５％）、６６６邋（７７．２６％）。（見圖２）逡逑１００－逡逑９０－邐７６２（９３１％）、邐＾邐邐邐邐邐逡逑６９６（８９邋９％）邐１０７４（９０邋６％）邐７８４（９１％）逡逑

參加Ｎ卷調查的醫(yī)生職稱分布情況：正高級８１８例（２２．４８％）、副高級７７４逡逑例（２１．２７％）、中級職稱邋１１８５邋例（３２．５６％）、初級職稱邋８６２邋例（２３．邋６９％）。逡逑不同職稱醫(yī)生對指南的熟悉和使用情況（見圖２）。其中，正高級職稱醫(yī)生逡逑熟悉、使用指南的比例分別為７６２邋（９３．邋１５％）、６２２邋（７６．邋０４％）；副高級職稱醫(yī)逡逑生熟悉、使用指南的比例分別為６９６邋（８９．９２％）、６１１邋（７８．９４％）；中級職稱醫(yī)逡逑生熟悉、使用指南的比例分別為１０７４邋（９０．邋６３％）、９５６邋（８０．６８％）；初級職稱醫(yī)逡逑生熟悉、使用指南的比例分R%為７８４邋（９０．９５％）、６６６邋（７７．２６％）。（見圖２）逡逑１００－逡逑９０－邐７６２（９３１％）、邐＾邐邐邐邐邐逡逑６９６（８９邋９％）邐１０７４（９０邋６％）邐７８４（９１％）逡逑Ｓ邋３０－邐邐邐邐—專使用逡逑６１１（７８邋９％）邐言通心逡逑６２２（７６％）邐＿７７邋３％）逡逑７０－逡逑６０－逡逑正１高邐ｉｙ＊逡逑職稱逡逑圖２不同職稱的醫(yī)生對指南的熟悉和使用情況逡逑２９逡逑

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