本文關(guān)鍵詞：糖尿病腎病，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

，而Ⅱ型中有約25％發(fā)生。有報(bào)道，，接受腎移植約１／５為的診斷和治療應(yīng)予以足夠的重視。 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科趙良斌

     糖尿病的診斷應(yīng)注意以下診斷要點(diǎn)：①糖尿病病程較長(zhǎng)（１０－１５年）和／或糖尿病其它器官的微血管病變（如眼底改變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化和冠心病等）；②蛋白尿持續(xù)＞０.5g/d而出除外高血壓及其它腎臟疾��；③尿微量白蛋白、尿蛋白排出率的測(cè)定有助于早期診斷；④具有腎炎或腎病綜合癥的臨床特點(diǎn)，晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭：⑤腎臟病理檢查（腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增殖、結(jié)節(jié)性腎小球硬化、出球和入球小動(dòng)脈透明變性、腎小球囊滴狀改變）有助于確診。

臨床分期及表現(xiàn)：按Ｍogensen建議，根據(jù)期，此期病理檢查發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜腎顯增厚，系膜基質(zhì)增寬，荒廢的腎小球增加，殘余腎小球代償性肥大�；颊吣虬椎鞍着懦雎剩荆玻埃唉蘥／min，出現(xiàn)非選擇性蛋白尿，（部分病人每日尿蛋白排出量＞２.0g，并同時(shí)伴有鏡下血尿和少量管型），ＧＦＲ降至正常以下，血壓升高；Ⅴ期為終末期腎功能衰竭期，此期腎小球基底膜廣泛增厚，腎球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢。患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、低蛋白血癥和水腫，腎功能進(jìn)行性下降，進(jìn)而導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。

     現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病人血管內(nèi)皮細(xì)胞前腎素水平、Von Willebrand因子活性、血栓調(diào)素（thrombomodulin）和其它因子明顯高于無腎病的糖尿病病人。

     此外，有學(xué)者認(rèn)為高血糖時(shí)，腎小球GBM陰電荷降低，導(dǎo)致基底膜通透性增加，故蛋白易于漏出。有學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生與遺傳有關(guān)。

 中醫(yī)認(rèn)為，本病的形成多由稟賦不足，臟精虧虛，陰虛質(zhì)燥；過食肥甘，醇酒厚味，中焦積熱；情志所傷，過違其度，肝火暴張以及房事不節(jié)，陰精妄耗，腎虧液損，以致陰精虧損，燥熱偏盛，其肺受燥熱薰灼，則不能敷布津液以致水液直趨下行，隨小便排出體外，故口渴而小便多；脾胃為燥熱所傷，則胃火熾盛，脾陰不足，胃熱則消谷，脾虛則不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，以致口渴多飲，多食易饑，小便味甘；腎為燥熱所傷，以致水虧火旺，煎熬臟腑，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則消谷善饑，下擾腎關(guān)以致固攝無權(quán)，精微外溢則尿多而甜或濃如脂膏。日久則陰傷及氣，氣損及陽而出現(xiàn)氣陰兩虧，陰陽兩虛的臨床證候；病程中每多出現(xiàn)因虛致實(shí)的病理機(jī)轉(zhuǎn)，如氣傷陽弱則導(dǎo)致脾胃運(yùn)化無權(quán)，腎關(guān)開闔失常，三焦決瀆失職，以致水濕內(nèi)聚而引發(fā)水腫、脹滿、尿濁等變證；或因陰虛血少而粘，氣虛血行遲緩，陽虛血寒而凝以及水濕停積，水病及血等，導(dǎo)致血脈瘀阻，而出現(xiàn)肢體經(jīng)脈不暢，腎絡(luò)或腦脈瘀滯等病變；病至后期，每因臟腑至虛、功能衰敗，腎失開闔而濁邪內(nèi)聚，脾失運(yùn)化而升降逆亂，從而出現(xiàn)腎勞、溺毒、關(guān)格等危重病候。其病變發(fā)生、發(fā)展的不同階段，其病位雖與五臟相關(guān)，但主要在肺、脾、腎三臟，而尤以腎為重。

     發(fā)生為葉教授臨床所重視。一旦尿常規(guī)檢出蛋白，其腎損害已不可逆轉(zhuǎn)，故在糖尿�、笃谝郧�，如能嚴(yán)格地控制血糖和控制高血壓等，可以減慢其發(fā)展速度，甚至逆轉(zhuǎn)病情。

    １、嚴(yán)格控制血糖：對(duì)糖尿病病人，特別是發(fā)生腎病傾向者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。如胰島素或口服的治療糖尿病藥物優(yōu)降糖、美吡達(dá)、甲磺丁脲等，有助于防止發(fā)生腎臟損害。對(duì)于早期糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖，可以延緩腎臟病的進(jìn)展。此外，嚴(yán)格控制血糖至接近正常水平，對(duì)原來無合并癥者可減少或推遲慢性合并癥的發(fā)生；對(duì)已有合并癥者可延緩其進(jìn)展。但隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，由于經(jīng)腎滅活的胰島素減少，每易出現(xiàn)低血糖，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整降糖藥物的用量。

      ２、降壓藥物治療：高血壓是糖尿病常見的癥狀之一，可加快糖尿病的發(fā)展進(jìn)程，促使腎功能衰竭的發(fā)生和發(fā)展。有效降壓治療可以減慢腎小球?yàn)V過率的下降速率，減少尿蛋白排出量。

對(duì)患者，此類制劑也會(huì)減緩腎小球損傷的進(jìn)展，并可減少蛋白尿。

此外鈣離子通道阻滯劑心痛定、尼莫地平，α受體阻滯劑哌唑嗪等藥物均有減少蛋白尿，保護(hù)腎功能的作用，可依據(jù)患者的具體情況酌情選用。

    ３、飲食治療：執(zhí)行糖尿病飲食，限制蛋白質(zhì)攝入，可以減低腎小球內(nèi)壓力，減輕高濾過和減少蛋白尿，是延緩腎臟病變發(fā)展的最基本的治療措施。臨床上在腎臟病變的早期即需實(shí)施低蛋白飲食。目前推薦的蛋白攝取量為每公斤體重0.6－0 .8 g／d，并且動(dòng)物精蛋白應(yīng)占其總量的2／3以上。如果能測(cè)定24h尿素排泄量，食物蛋白的攝取量（g/d）可用下式計(jì)算：尿素排泄量g／d×3－15。

    ４、抗凝及降脂治療；糖尿病常伴有高凝狀態(tài)和高脂血癥,，是加重微血管病變，導(dǎo)致腎血管硬化的重要因素之一。臨床上口服潘生丁、腸溶阿斯區(qū)林、華法令等，有助于改善糖尿病的高凝狀態(tài)；服用月見草油、多烯康、美降脂等降脂藥物可以減輕患者的脂血癥。從而改善糖尿病的病情。本科室研制的腎寧5號(hào)膠囊具有化瘀、通絡(luò)、降脂的作用，且能明顯地減少患者的尿蛋白，具有一舉多得之效。

５、透析治療和腎移植：糖尿病患者一旦進(jìn)入終末期腎衰，就應(yīng)進(jìn)行透析或腎移植治療。臨床上對(duì)于糖尿病患者常以血肌酐442~530.4μmol／L（5~6mg／dl）作為透析和腎移植的指征。

中醫(yī)可辨證分為以下四型進(jìn)行治療：⑴陰虛燥熱型：癥見煩渴多飲，消谷善饑，口干舌燥，尿頻量多，尿色混黃，身體漸瘦，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。多見于Ⅳ期以后。治宜滋陰溫腎、固攝精氣。方以金匱腎氣丸加減（生地、山藥、山萸、附子、肉桂、丹皮、茯苓、澤瀉）。⑷陽虛水泛型：癥見面浮身腫，腰以下為重，按之凹陷不起，甚至伴有腹部腫大，胸悶氣促，眩暈心悸，腰部冷痛酸重，神疲怯寒，尿量減少，甚或無尿，口淡不渴，納差便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈,沉細(xì)無力。多見于糖尿病腎病Ⅳ期以后。治宜溫腎健脾，化氣行水。方以真武湯合五皮飲加減（附子、白術(shù)、白芍、茯苓皮、生姜、桑白皮、大腹皮、陳皮）。

對(duì)于糖尿病腎病的飲食調(diào)護(hù)，一般以新鮮蔬菜、精肉、蛋類等品為宜，忌食辛辣棘刺激之品。水腫者要限制鈉的攝入，出現(xiàn)腎病綜合征者要增加蛋白質(zhì)的入量。此外，還要注意預(yù)防感冒，保持呼吸道通暢，防止合并感染，糾正糖代謝紊亂，增強(qiáng)抵抗力，以減少感染的并發(fā)癥。勤洗手足，修剪指甲、趾甲，預(yù)防甲溝炎，以避免發(fā)生感染。

     在的早期診斷和治療是提高療效的關(guān)健。晚期，腎功能明顯受損者。對(duì)此，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選用不經(jīng)腎臟排泄且半衰期短的藥物，如糖適平等。在劑量上要注意個(gè)體化用藥，從小劑量開始，根據(jù)血糖的變化，逐步調(diào)整至合適劑量。在控制高血壓時(shí)，不宜使用β受體阻滯劑,因其有影響糖代謝和腎小球?yàn)V過率、減慢心率、抑制心肌收縮力等作用，�？稍斐蓢�(yán)重的持續(xù)性低血壓以及掩蓋了某些低血糖反應(yīng)的癥狀。利尿降壓藥氫氯噻嗪，亦非所宜，因其不利于血糖的控制，特別是對(duì)Ⅰ型患者容易引起高血鉀。使用甲基多巴或哌唑嗪要切切注意體位性低血壓。在伴高血壓者，不僅能降低血壓，而且能減少患者尿蛋白的排球量，延緩腎臟功能的損害和進(jìn)展。既使對(duì)于方面也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在對(duì)的病理基礎(chǔ)。在疾病的早期多表現(xiàn)為肺胃或肺腎的陰液虧損，日久則陰傷及氣，氣損及陽而出現(xiàn)氣陰兩虧，陰陽兩虛以及脾腎陽氣虛衰的病理改變。病程中又常出現(xiàn)因虛致實(shí)的病理機(jī)轉(zhuǎn)，如氣虛陽弱每可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化無權(quán)，，腎關(guān)開闔失常，三焦決瀆失職，而出現(xiàn)水濕停聚；以及陰虛血少脈澀，氣虛血行無力，陽虛血寒凝滯而顯現(xiàn)瘀血病機(jī)；濕聚血瘀又可化熱生毒。病至后期，每因臟腑衰敗，腎失開闔而導(dǎo)致濁邪內(nèi)聚。從而表現(xiàn)為早期是以虛為病機(jī)的主要方面，同時(shí)濕與瘀也是其不可忽視的病機(jī)關(guān)鍵，并且貫穿于的病情進(jìn)展，其水濕、瘀血的臨床表現(xiàn)亦逐漸加重。水濕阻遏與瘀血內(nèi)停不但與病情的活動(dòng)至為相關(guān)，而且也是導(dǎo)致和加重腎功能損害的重要因素。病至后期，病機(jī)向陰陽兩虛和脾腎陽衰憊轉(zhuǎn)化，此時(shí)患者水腫加重，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，中醫(yī)稱之溺濁。濕、瘀、濁交相濟(jì)惡，遂成新的致病因素，進(jìn)一步導(dǎo)致五臟形質(zhì)的損傷，出現(xiàn)多臟器受損的嚴(yán)重局面。如水濕，溺濁上凌心肺，則可引起喘悶、心悸；中亂脾胃，則可出現(xiàn)嘔惡，脘痞；下擾腎關(guān)，則可導(dǎo)致尿濁、癃閉。甚至入營(yíng)竄血、蒙蔽心神，而出現(xiàn)動(dòng)血發(fā)斑，神昏譫語等危重證侯。又如瘀血內(nèi)停，最易痹阻腎絡(luò)，影響腎臟氣化，而導(dǎo)致水腫、蛋白尿，甚至損害腎臟功能。同時(shí)，亦可造成多種并發(fā)癥，如瘀血阻于腦絡(luò)而致中風(fēng)；阻于眼目則視瞻昏渺；阻于心脈則引發(fā)胸痹；阻于肢體則麻木刺痛；阻于腳趾而致脫骨疽等。臨床上治療糖尿病腎病應(yīng)緊扣虛、濕、瘀、濁之病機(jī)，分清虛、實(shí)之主次，恰當(dāng)立法、遣方和用藥。虛多實(shí)少者以補(bǔ)虛為主，兼顧其實(shí)；實(shí)多虛少者以祛邪為先，扶正為次。在用藥上，我們主張養(yǎng)陰不宜滋膩，而喜用沙參、女貞子、旱蓮草之類；扶陽最忌溫燥，多選用菟絲子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂之屬；祛濕不忘運(yùn)脾，最習(xí)用白術(shù)、茯苓等藥；降濁當(dāng)須通達(dá)腸腑,常以酒軍推陳致新；化瘀多以蟲蟻搜剔，常用地龍、全蝎祛瘀通絡(luò)。

  本文關(guān)鍵詞：糖尿病腎病，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。