【摘要】：一、研究目的 本研究第一部分就癌癥患者死亡前6個(gè)月的治療現(xiàn)況進(jìn)行了調(diào)查,以了解終末期癌癥患者的手術(shù)、放療、化療、有創(chuàng)性搶救,以及姑息治療和臨終關(guān)懷的實(shí)施等情況。第二部分主要從導(dǎo)致終末期癌癥患者治療現(xiàn)狀的可能原因著手：即對(duì)于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)癌癥患者預(yù)期生存時(shí)間上存在的問題,癌癥患者及其家屬和醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡相關(guān)問題的看法以及在終末期治療上的溝通上存在的問題,姑息治療基本藥物的實(shí)際實(shí)施情況這三個(gè)方面進(jìn)行探索。希望能找到一個(gè)簡(jiǎn)單可靠的終末期癌癥患者預(yù)期生存預(yù)測(cè)指標(biāo),同時(shí)明確癌癥患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于死亡相關(guān)問題的態(tài)度,制定更好的姑息治療和臨終關(guān)懷相關(guān)信息教育方式,并了解姑息治療基本藥物使用中存在的問題,為組建姑息治療小組,開展姑息治療相關(guān)人員的培訓(xùn)提供指導(dǎo),從而最終改善終末期癌癥患者的治療現(xiàn)狀。 二、研究材料及方法 第一部分對(duì)2010年1月至2013年7月在華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合ICU和腫瘤中心(腫瘤內(nèi)科及放療)死亡的癌癥患者(分別為55例和161例)死亡前6個(gè)月的治療情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查,調(diào)查項(xiàng)目包括患者死亡前6個(gè)月/3個(gè)月/1個(gè)月是否接受手術(shù)治療、死亡前3個(gè)月/1個(gè)月/2周是否接受放療/化療、死亡前1個(gè)月/2周是否接受靶向治療、死亡當(dāng)天是否接受氣管插管汽管切開/電除顫/胸外按壓/是否選擇不復(fù)蘇治療、死亡前1個(gè)月是否接受血液制品/放置引流管/有創(chuàng)性檢查,通過卡方檢驗(yàn)比較ICU和腫瘤中心在終末期癌癥患者治療上的差異。 第二部分分析了第一部分中216例癌癥死亡患者的血生化指標(biāo),明確了乳酸脫氫酶(LDH)在癌癥患者生命最后6個(gè)月的變化情況。另外采用問卷調(diào)查法對(duì)289名腫瘤中心醫(yī)護(hù)人員、癌癥患者及患者家屬(比例為1.07：1.08：1)進(jìn)行調(diào)查。包括調(diào)查研究對(duì)象的性別、年齡、婚姻狀況、民族、人員類別、文化程度、家庭所在地、家庭人均收入、是否有宗教信仰等；調(diào)查研究對(duì)象是否愿意談?wù)撍劳鲈掝}；調(diào)查研究對(duì)象的死亡觀以及對(duì)臨終關(guān)懷教育信息的需求。調(diào)查項(xiàng)目采用描述性統(tǒng)計(jì)分析,組間比較的差異采用秩和檢驗(yàn),相關(guān)性采用回歸分析。最后通過電子病歷系統(tǒng)記錄了730例于2013年7月～8月在武漢同濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心住院的癌癥患者在住院期間關(guān)于國(guó)際姑息治療和臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)(the International Association for Hospice and Palliative Care, IAHPC)基本藥物目錄中藥物的使用情況,并通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析明確患者的人群特征差異對(duì)基本用藥有無影響。 三、研究結(jié)果 本研究發(fā)現(xiàn)在死亡前1個(gè)月仍有16.7%的癌癥患者接受手術(shù),20.8%的患者接受化療以及4.2%的患者接受放療。死亡當(dāng)天在ICU接受有創(chuàng)性搶救如氣管插管、氣管切開、電除顫以及胸外按壓的患者比例(分別為81.8%、1.8%、14.6%、76.4%)明顯高于腫瘤中心(分別為1.2%、0%、0%、39.1%)。臨終時(shí)拒絕有創(chuàng)搶救、胸外按壓以及放棄搶救的癌癥患者,在腫瘤中心分別為31.7%、19.9%和6.8%,而在ICU僅為3.6%、5.5%和5.5%。ICU中癌癥患者死亡前1個(gè)月輸注紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、冷沉淀、血漿(白蛋白除外)以及各種穿刺和腔鏡檢查的比例都明顯高于腫瘤中心患者。 第二部分研究結(jié)果表明第一部分中的癌癥終末期患者越接近死亡,其LDH水平越高,死亡前1周和死亡前3天患者的LDH均值分別為600.75U/L和941.64U/L,明顯高于正常值。LDH對(duì)預(yù)期生存時(shí)間具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,但該指標(biāo)常常被忽略。對(duì)癌癥患者及其家屬和醫(yī)護(hù)人員對(duì)的調(diào)查顯示26.6%的調(diào)查對(duì)象(11.2%的醫(yī)護(hù)人員、27.3%的患者、42.4%的患者家屬)介意談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)問題,其中半數(shù)(54.6%)能接受“生前預(yù)囑”,但19.5%不能理解其涵義,關(guān)于“臨終患者接受治療的態(tài)度”的問題上,大部分人(70.1%)認(rèn)為應(yīng)采用積極的救治方法。調(diào)查對(duì)象是否介意談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)問題與其一般情況中的“談?wù)撍劳鰰r(shí)的情形”、“文化程度”以及“年齡”具有相關(guān)性(回歸系數(shù)分別是-0.9846,-0.4943,-0.3512)。不介意談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)問題的醫(yī)護(hù)人員、患者及患者家屬主要在“對(duì)臨終者的救治態(tài)度”(P0.0001)、“死亡方式的選擇”(P=0.008)、“死亡地點(diǎn)的選擇”(P=0.0059)、“是否有必要進(jìn)行死亡教育”(P0.0001)、“是否愿意接受死亡教育”(P0.0001)、“目前醫(yī)院環(huán)境能滿足臨終病人的身心需要”(P0.0001)、“目前醫(yī)院有必要開展臨終關(guān)懷”(P0.0007)上存在差異。最后對(duì)姑息治療基本用藥的調(diào)查分析顯示癌癥患者伴有輕度疼痛時(shí)使用最多的是雙氯芬酸(10.8%);中重度疼痛是羥考酮(12.%),其次是嗎啡和芬太尼；神經(jīng)病理性疼痛是加巴噴丁；改善厭食的主要藥物有醋酸甲地孕酮、地塞米松和氫化可的松;緩解惡心嘔吐的藥物種類最多,其中使用比例最高的是地塞米松、苯海拉明和氟哌啶醇(分別為38.9%、36.6%和33.6%);神經(jīng)系統(tǒng)用藥較少,主要是抗焦慮藥物,如安定(4.4%)和勞拉西泮(32.6%)。呼吸系統(tǒng)癥狀的藥物幾乎沒有使用�；颊咝詣e對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)用藥、年齡對(duì)消化系統(tǒng)用藥、住院時(shí)間對(duì)所有基本藥物的使用有一定影響。 四、研究結(jié)論 目前癌癥患者終末期治療還存在許多問題,如臨近死亡時(shí)還在接受手術(shù)、放療、化療等,在該階段這些治療對(duì)患者已沒有過多獲益；在臨終時(shí)接受有創(chuàng)搶救和輸注過多液體,使癌癥患者未能獲得最佳生活質(zhì)量,未能從姑息治療和臨終關(guān)懷中充分獲益,造成這一現(xiàn)狀有諸多原因。本研究提示雖然目前還缺乏統(tǒng)一的終末期癌癥患者預(yù)期生存指標(biāo),但LDH不失為一個(gè)簡(jiǎn)單易行評(píng)估指標(biāo)之一,對(duì)指導(dǎo)患者終末期治療決策具有重要意義；在認(rèn)知問題上,癌癥患者及其家屬、醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡相關(guān)問題的回避以及缺乏的溝通,臨終關(guān)懷信息的缺乏都是姑息治療和臨終關(guān)懷實(shí)施的障礙；另外,如姑息治療基本藥物未獲得充分應(yīng)用或不可獲得也是目前亟需解決的問題。以上這些也正是改善癌癥患者終末期治療現(xiàn)狀的切入點(diǎn)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R730.5

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本文編號(hào)：2451040