乳腺癌內乳前哨淋巴結活檢新型示蹤技術的驗證研究

發(fā)布時間：2017-10-12 17:35

本文關鍵詞：乳腺癌內乳前哨淋巴結活檢新型示蹤技術的驗證研究

【摘要】：目的：乳腺癌內乳淋巴結(Internal Mammary Lymph Node, IMLN)狀況具有與腋窩淋巴結(Axillary Lymph Node, ALN)相同的預后價值。隨著前哨淋巴結活檢(Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)的發(fā)展,內乳前哨淋巴結活檢(Internal Mammary-SLNB, IM-SLNB)可能以最小的風險評估IMLN狀況,為乳腺癌患者提供更為準確的個體化治療策略。但應用傳統示蹤劑注射技術內乳前哨淋巴結(Internal Mammary Sentinel Lymph Node, IM-SLN)顯像率低,已成為限制IM-SLNB廣泛開展的瓶頸。基于既往腋窩SLNB的經驗,我們嘗試建立了新型核素示蹤技術(雙象限、大體積和超聲引導核素示蹤劑注射),并獲得了較高的顯像率。但由于乳腺癌內乳淋巴引流途徑尚不明確,我們無法確定IM-SLN是否同腋窩前哨淋巴結一樣,不僅僅是引流乳腺原發(fā)腫瘤區(qū)域,也是引流整個乳腺腺體的前哨淋巴結；而乳腺癌擴大根治術的棄用,使得我們無法對“新型核素示蹤劑注射技術”引導IM-SLNB的準確性進行直接驗證。因此,本研究將不同示蹤劑注射于乳腺腺體的不同區(qū)域,觀察其是否可以定位至相同的IM-SLN,以驗證乳腺癌前哨淋巴結活檢新型核素示蹤劑注射技術及IM-SLN假說的的準確性。方法：自2011年12月至2014年12月,455例經活檢確診為浸潤性乳腺癌的患者入組本研究,均同意術前接受前哨淋巴結示蹤劑注射并同意術中行IM-SLNB。本研究的排除標準為乳腺原位癌、碘過敏、ICG過敏、孕婦及產婦患者。本研究為乳腺癌IM-SLNB新型核素示蹤技術的前瞻性隊列研究,其中包括3個階段：1.傳統核素示蹤劑注射技術階段(傳統技術組)；2.新型核素示蹤劑注射技術階段(新型技術組)；3.新型注射技術驗證研究階段(驗證組)。傳統技術組：術前3-18小時將核素示蹤劑(0.4～1.Oml 18.5～44.4MBq99mTc-硫膠體)注射于腫瘤周圍腺體層內。新型技術組：術前3-18小時在超聲引導下將核素示蹤劑(1.0～1.2ml 9.25～18.5MBq99mTc-硫膠體)注射于距乳暈區(qū)0.5～1.0cm的6點和12點位的腺體層內。驗證組：按照新型核素示蹤劑注射技術注射核素示蹤劑,術前1小時進行SPECT(Toshiba GCA 901AHG,日本東芝公司)胸部淋巴閃爍顯像和γ探測儀(Neoprobe2000,美國強生公司)檢測具有放射性活性的IM-SLN,術前5分鐘將熒光示蹤劑(1.0ml0.5%吲哚菁綠,Indocyanine Green, ICG)注射于腫瘤周圍腺體層內,對明確存在放射性活性IM-SLN的患者行IM-SLNB,術中運用熒光脈管系統成像儀(MDM-I型脈管系統成像儀,廊坊明德生物醫(yī)藥技術有限公司)明確所檢出IM-SLN的熒光情況。術前淋巴結閃爍顯像和/或γ探測儀發(fā)現放射性濃集IM-SLN的將其定義為IM-SLN顯像陽性。詳細記錄IM-SLN的檢出數目和示蹤劑顯像情況,以統計分析IM-SLN的顯像率和不同示蹤劑的相關率。全部檢出的IMLN都進行常規(guī)病理檢驗。完整的記錄每一個IM-SLN的核素計數、解剖位置、最大長徑、IM-SLNB耗時及詳細的組織病理情況。運用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析,所有數據均經過正態(tài)性檢驗,計數資料以率表示,對不同方法確定的比率進行卡方或者Fisher檢驗,相關性分析采用Spearman相關系數進行相關性分析,Kappa系數進行吻合度測量,P0.05時有統計學差異。本研究為單中心臨床研究,全部患者都簽署了知情同意書并通過了山東省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審查批準(審批號分別為：2005/11/15和SDTHEC20130324)。詳細記錄術中和術后兩周隨訪中出現的任何毒性反應及不良事件。結果：研究共入組455例乳腺癌患者,其中58例為傳統技術組,235例為新型技術組,162例為驗證組。三組患者間的年齡、BMI、腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤組織學分型、放射性示蹤劑劑量及IM-SLNB時間無明顯統計學差異(均P0.05)。新型技術組IM-SLN的顯像率為70.6%(166/235),顯著高于傳統技術組的15.5%(9/58,P0.001)。傳統技術組和新型技術組在腋窩前哨淋巴結顯像率(P=0.991)、腋窩前哨淋巴結檢出數目(P=0.851)及IM-SLN檢出數目(P=0.692)方面無統計學差異。驗證組IM-SLN的顯像率與新型技術組無統計學差異(70.6%,166/235 vs 72.8%118/162,P=0.858)。另外,這兩組間的IM-SLNB成功率、IM-SLNB耗時及IM-SLN大小均無統計學差異(均P0.05)。在所有新型核素示蹤劑注射技術指導IM-SLNB的患者中(包括新型技術組和驗證組),總共檢出409枚IM-SLN,中位數為2(范圍1-4枚)。IM-SLN的位置主要集中于第2(46.9%,192/409)和第3(39.9%,163/409)肋間,IM-SLN轉移均位于第2(56.4%,22/39)和第3(43.6%,17/39)肋間。在驗證組中,71.2%(141/198)的IM-SLN位于內乳血管外側,28.8%(41/198)的位于內乳血管內側。在臨床腋窩淋巴結陰性患者中,IM-SLN的轉移率為6.9%(13/188),臨床腋窩淋巴結陽性患者的IM-SLN轉移率為28.2%(11/39)。24例IM-SLN轉移的患者淋巴結分期均發(fā)生改變。通過IM-SLNB使10.6%(24/227)患者進一步完善了淋巴結分期,其中4.4%(10/227)患者的淋巴結分期由pN0改變?yōu)閜Nlb,6.2%(14/227)患者的淋巴結分期由pN2a改變?yōu)閜N3b。其中,10例IM-SLN陽性患者需接受術后輔助內乳區(qū)域放療,實際放療靶區(qū)勾畫為患側胸壁+鎖骨上下野+內乳區(qū)。4例患者(僅IMLN發(fā)現轉移)的術后輔助放療指征發(fā)生改變,另外,其中3例患者(IMLN和ALN同時發(fā)現轉移)的術后輔助放療靶區(qū)勾畫發(fā)生改變。驗證組中110例患者成功進行了IM-SLNB,其中94例確定核素和熒光示蹤劑都引流到同一IM-SLN,16例患者僅發(fā)現核素示蹤劑陽性的IM-SLN。因此,兩種示蹤劑的相關性和吻合度具有顯著統計學意義(Case-base, rs=0.808, P0.001; Kappa=0.79, P0.001)。在本研究中未發(fā)現嚴重的不良反應和不良事件�？偣�9例患者在注射了ICG之后發(fā)現了小的皮膚反應。術中9例患者(3.8%,9/236)出現點狀胸膜損傷,術中使用OB膠成功粘合,術后行胸部X線檢查均未發(fā)現氣胸。術中11例患者(4.7%,11/236)出現內乳動脈出血,術中都成功止血。在術后2周的隨訪中,沒有發(fā)現任何術后并發(fā)癥和不良反應。經肋間IM-SLNB并沒有增加患者的實際住院天數。結論：1.注射于乳腺癌患者乳腺腺體內不同部位的核素示蹤劑和熒光示蹤劑能夠引流至同側內乳的同一IM-SLN。2.新型核素示蹤劑注射技術引導的IM-SLNB可以準確評估IMLN的轉移狀況,這為乳腺癌患者制定更為個體化的內乳區(qū)治療策略提供了良好的技術支持。3.證明了乳腺癌IM-SLN假說的準確性,即IM-SLN不僅是原發(fā)腫瘤而且是整個乳腺腺體的前哨淋巴結。4. IM-SLNB可以改變乳腺癌患者的淋巴分期,并提供準確的內乳區(qū)放療指征,對臨床ALN陽性的乳腺癌患者強烈推薦常規(guī)進行IM-SLNB。
【關鍵詞】：乳腺癌 內乳 前哨淋巴結活檢 顯像率
【學位授予單位】：濟南大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R737.9
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