發(fā)布時(shí)間：2020-08-27 21:34

【摘要】：目的:1、分析急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)重癥化的早期危險(xiǎn)因素。2、探討重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)局部并發(fā)癥微創(chuàng)外科治療體系的程序化方案。3、前瞻性動(dòng)態(tài)觀察個(gè)體化程序化微創(chuàng)手術(shù)治療感染壞死性胰腺炎(infected necrotic pancreatitis,INP)的技術(shù)特點(diǎn)及臨床效果。4、隨機(jī)對照雙盲研究清胰湯加四君子湯對中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)血清炎癥及免疫指標(biāo)的影響、臨床預(yù)后及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)資源使用情況。方法:1、回顧性分析2014年1月至2019年1月天津市南開醫(yī)院連續(xù)收治的AP患者3105例,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)收集符合條件的789例患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、病因及入院12小時(shí)內(nèi)急查的所有化驗(yàn)檢查指標(biāo)等資料,運(yùn)用單變量及多變量logistic回歸分析探討各因素與AP重癥化的相關(guān)性。運(yùn)用受試者工作曲線評價(jià)各危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值。2、分析膽胰疾病中心5年中收治的126例SAP伴局部并發(fā)癥患者臨床診療資料,出院后門診、電話或郵件等方式回訪資料。根據(jù)不同治療方案分為程序化個(gè)體化微創(chuàng)外科(programmatic individualized minimally invasive surgery,PIMIS)組(39例),常規(guī)微創(chuàng)外科(routine minimally invasive surgery,MIS)組(23例)和經(jīng)皮腹腔穿刺引流(percutaneous catheter drainage,PCD)組(64例)。主要觀察第一、二、三終點(diǎn)臨床結(jié)局包括治愈率,死亡率,嚴(yán)重并發(fā)癥。主要是新發(fā)器官功能不全(new organ failure,NOF)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、腹腔出血、胃腸道出血、胃腸道穿孔、腸外瘺、胰瘺(pancreatic fissure,PF)、腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、抗生素時(shí)間、穿刺置管時(shí)間、內(nèi)外分泌功能不全、切口感染、外科干預(yù)次數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)(intensive care unit,ICU)時(shí)間及住院總時(shí)間(length of stay,LOS)、住院費(fèi)用等;3、前瞻性動(dòng)態(tài)觀察2016年1月至2019年5月于天津市南開醫(yī)院就診的42例INP患者,分析胰腺壞死感染灶分布范圍、細(xì)菌感染種類,探究微創(chuàng)新技術(shù)的方法特點(diǎn)、臨床結(jié)局的比較。入院后均在12小時(shí)內(nèi)行全腹計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)明確胰腺壞死感染診斷、評估病情危重程度,并行微創(chuàng)化個(gè)體化程序化清創(chuàng)術(shù)。根據(jù)切口直徑、切口位置及應(yīng)用微創(chuàng)器械種類將手術(shù)技術(shù)分為膽道鏡治療組,腎鏡治療組,單孔腹腔鏡治療組(single-incision port laparoscopic debridement,SIPLD)和循竇道微小切口清創(chuàng)組(small incision pancreatic necrosectom,SIPN),觀察進(jìn)入第一、二、三終點(diǎn)時(shí)間、臨床治愈率、死亡率、器官衰竭、局部并發(fā)癥、腹腔菌群感染種類、外科干預(yù)次數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)次數(shù)、再入院率等指標(biāo);4、采用隨機(jī)對照雙盲的研究方法將2018年1月至2019年4月收治的72例MSAP患者分為清胰湯+四君子湯組(補(bǔ)益組22例),清胰湯加減方組(清熱解毒組20例)及清胰湯原方組(原方組30例),比較分析患者用藥后1周內(nèi)腹痛持續(xù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)情況、血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)、T淋巴細(xì)胞亞群、住院時(shí)間(length of hospital stay,LOS)、住院費(fèi)用等數(shù)據(jù)。結(jié)果:1、SAP患者109例,男性65例,平均年齡44.3±13.9歲;輕型胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)患者680例,男性383例,平均年齡52.8±16.3歲,二者間的性別無明顯差別。ROC曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積BMI(0.961±0.006)、D-二聚體(0.802±0.023)、甘油三酯(0.734±0.023)、CRP(0.816±0.020)和Logistic回歸模型(0.985±0.00)在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)與AP重癥化密切相關(guān),可作為預(yù)測AP重癥化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中BMI、D-二聚體、CRP是優(yōu)秀的預(yù)測因子,Logistic回歸模型Y=-25.541-0.046年齡+1.095BMI+0.110白細(xì)胞計(jì)數(shù)-0.110紅細(xì)胞壓積+0.261D二聚體+0.006尿素氮+0.014 C反應(yīng)蛋白能夠提高預(yù)測的靈敏度。2、PIMIS組中1例患者死亡,其余所有患者均治愈出院;MIS組有3例患者病危要求自動(dòng)出院后死亡,1例患者住院期間死亡。PCD組有7例未痊愈要求自動(dòng)出院,11例患者住院期間治療無效死亡。PIMIS組第一終點(diǎn)治療時(shí)間32(17-51)顯著短于MIS組55(29-72)和PCD組58(38-88),P=0.003。PIMIS組第二終點(diǎn)時(shí)間62(34-81)明顯短于MIS組88(43-131)和PCD組79(60-128),P=0.018。PIMIS組74(53-109)第三終點(diǎn)時(shí)間明顯短于MIS組89(46-131)和PCD組90(77-139),P=0.015。PIMIS組臨床治愈率(97.4%)明顯高于MIS組(82.6%)和PCD治療體系(71.8%),P=0.002。PIMIS組死亡率(2.6%)明顯低于MIS組(17.4%)和PCD治療體系(18.7%),P=0.045。PIMIS組在腎衰(P=0.015)、呼衰(P0.001)、心衰(P=0.009)、單發(fā)器官衰竭(P0.001)、多器官衰竭(P=0.015)患病率中均低于MIS組和PCD組。PIMIS組與MIS組和PCD組相比能夠顯著降低腹腔出血(P=0.012)、腸外瘺(P=0.017)、胰瘺(P=0.003)的發(fā)病率。PIMIS組住院時(shí)間明顯短于MIS組(P=0.011)和PCD組(P=0.018)。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面PIMIS組住院費(fèi)用也比MIS組(P=0.027)和PCD組(P=0.013)更低。3、42例INP患者中膽道鏡治療組13例,8例行腎鏡壞死組織清除,11例為SIPLD,SIPN10例,SIPLD組和腎鏡組患者有1人死亡,膽道鏡治療組中2名患者死亡,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.642)。但單孔腹腔鏡在第一終點(diǎn)、第二終點(diǎn)時(shí)間和第三終點(diǎn)時(shí)間均低于其他三組分別是P=0.015、P=0.004和P0.001,且局部并發(fā)癥中的胃腸道出血(P=0.044)、腸外瘺(P=0.044)單孔腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)也具有顯著優(yōu)勢。除此之外非計(jì)劃性再住院率單孔腹腔鏡組與膽道鏡組有明顯差異(P=0.041)。4、20例補(bǔ)益組患者經(jīng)過治療后腹痛持續(xù)時(shí)間明顯縮短,三組WBC、CRP、T淋巴細(xì)胞亞群均呈進(jìn)行性下降,但補(bǔ)益組下降速度更快,LOS、住院費(fèi)用補(bǔ)益組明顯低于其他治療組(P0.05)。結(jié)論:1、BMI、D-二聚體(D-Dimer)、甘油三酯(TG)、CRP與AP重癥化密切相關(guān),應(yīng)作為預(yù)測AP重癥化的參考指標(biāo),其中BMI、D-Dimer、CRP是優(yōu)秀的預(yù)測因子。Logistic回歸模型可以增加預(yù)測的敏感性。2、PIMIS體系治療與MIS、PCD體系相比能夠明顯提高SAP治愈率,顯著縮短第一、二、三終點(diǎn)時(shí)間,改善器官衰竭的發(fā)生率,顯著降低腹腔出血、腸外瘺、PF等并發(fā)癥發(fā)生率,減少外科干預(yù)次數(shù)、LOS及住院費(fèi)用,應(yīng)作為治療SAP局部并發(fā)癥的首選方法。3、比較不同感染灶位置及不同入路微創(chuàng)方案治療胰腺或胰周壞死感染后發(fā)現(xiàn),不同微創(chuàng)技術(shù)對腹腔感染菌群的影響沒有明顯區(qū)別,單孔腹腔鏡組與其他微創(chuàng)技術(shù)組相比效率更高,更全面,顯著縮短治療時(shí)間,減少局部并發(fā)癥發(fā)生,且明顯降低患者的非計(jì)劃再住院率,但需加強(qiáng)切口護(hù)理,盡量避免切口感染等并發(fā)癥發(fā)生,同時(shí)可以將膽道鏡技術(shù)作為基礎(chǔ)技術(shù)來輔助進(jìn)行壞死清創(chuàng)術(shù)后的檢查。4、清胰湯+四君子湯治療MSAP優(yōu)勢明顯,與清胰湯加減方、清胰湯原方治療相比能夠提高患者免疫力、減輕患者腹痛時(shí)間、改善腸道功能、加快康復(fù)速度,是MSAP中藥治療的新選擇。
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R576
【圖文】：

析評估各因素的獨(dú)立相關(guān)性。Cox&SnellR方值=0.444和NegelkerkeR方值=0.8擬合度較好。最終擬合因素包括年齡因素（OR0.955,95%CI0.931-0.981，P=0.00BMI（OR 2.988,95%CI2.35-3.799，P<0.001）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR 1.116,95%CI1.01.204，P=0.001）、紅細(xì)胞壓積（OR 0.895,95%CI0.842-0.952，P<0.001）、D 二體（OR1.298,95%CI1.154-1.459，P<0.001）、尿素氮（OR1.006,95%CI0.998-1.015P=0.143）、C 反應(yīng)蛋白（OR 1.014,95%CI1.008-1.019，P<0.001）與 AP 重癥化切相關(guān)。AP 重癥化模型建立的具體方程式如下：Y=-25.541-0.046 年+1.095BMI+0.110 白細(xì)胞計(jì)數(shù)-0.110 紅細(xì)胞壓積+0.261D 二聚體+0.006 尿素+0.014 C 反應(yīng)蛋白。1.4.3 模型的檢驗(yàn)與校準(zhǔn)使用 Hosmer and Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，P=0.957>0.05, 接受 0 假設(shè)。計(jì)每個(gè)觀察單位的預(yù)測概率，并繪制 calibration curve 曲線表明實(shí)際發(fā)生率和預(yù)發(fā)生率高度吻合，提示模型非常準(zhǔn)確適用于實(shí)際數(shù)據(jù)。

危險(xiǎn)因素ROC曲線一

14圖 4. 危險(xiǎn)因素 ROC 曲線二1.5 結(jié)論過去曾有研究認(rèn)為早期尿素氮的升高是急性胰腺炎重癥化重要的早期預(yù)測因子，但是在本次大樣本研究中并沒有得出相類似的研究結(jié)果，具體原因可能與尿素氮測定時(shí)間及之前的研究樣本量過小有關(guān)。BMI、TG 值升高與急性胰腺炎重癥化密切相關(guān)可能提示出機(jī)體脂肪含量高，血漿成分大量滲出造成血液濃縮容易引起炎癥反應(yīng)加重，另外也有可能與肥胖患者胰周脂肪層較厚為重癥化發(fā)生提供了合適的環(huán)境，當(dāng)脂肪組織壞死時(shí)釋放的游離脂肪酸等大量毒性物質(zhì)會(huì)促進(jìn)加重壞死感染的發(fā)生等原因有關(guān)；D-二聚體是纖維蛋白原分解產(chǎn)生的產(chǎn)物，有研究表明 D-二聚體是胰酶激活的重要標(biāo)記物，但目前與 AP 重癥化的具體機(jī)制尚不十分清楚，需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究去證實(shí)；C-反應(yīng)蛋白是炎癥急性期的一種

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5 許玉泉;經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的臨床研究[D];廣西醫(yī)科大學(xué);2019年

6 蒲若愚;單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)的meta分析[D];廣西醫(yī)科大學(xué);2019年

7 馬金香;單孔腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡對比傳統(tǒng)腹腔鏡關(guān)于全子宮切除術(shù)的meta分析[D];福建醫(yī)科大學(xué);2018年

8 許勝紅;經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)可行性的探討[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2019年

9 羅浩;單孔腹腔鏡在結(jié)直腸外科中應(yīng)用效果的Meta分析[D];天津醫(yī)科大學(xué);2018年

10 何正宇;經(jīng)臍單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的對比研究[D];云南中醫(yī)學(xué)院;2018年

本文編號(hào)：2806653