【摘要】：研究背景和目的:近年來(lái),針對(duì)創(chuàng)傷導(dǎo)致的大面積皮膚軟組織缺損,除傳統(tǒng)的游離植皮、皮瓣技術(shù)、組織工程、皮膚擴(kuò)張術(shù)、干細(xì)胞移植治療等技術(shù)外,皮膚牽張技術(shù)應(yīng)用逐漸增多,并取得了良好療效。皮膚牽張術(shù)應(yīng)用原理是利用皮膚的機(jī)械性蠕變性能。然而,皮膚牽張術(shù)也存在一些局限性,如牽張程度有限、人體各個(gè)部位牽張關(guān)閉的極限值不明確、牽張后皮緣壞死等。其中牽張后皮緣缺血壞死(特別是肢體遠(yuǎn)段皮膚)是限制皮膚牽張術(shù)在創(chuàng)面中應(yīng)用的最大障礙之一。罌粟堿作為一種經(jīng)典的非特異性血管擴(kuò)張劑,臨床常用于皮瓣及血管手術(shù)后抗血管痙攣。目前關(guān)于罌粟堿對(duì)于皮膚牽張術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響國(guó)內(nèi)外目前尚未見研究報(bào)道。本研究通過(guò)建立巴馬香豬前肢全層皮膚缺損創(chuàng)面模型,采用鉤針拉桿式皮膚牽張器按照標(biāo)準(zhǔn)化流程關(guān)閉創(chuàng)面,研究罌粟堿是否可提高急性牽張閉合創(chuàng)面愈合率的作用,并進(jìn)一步探討其相關(guān)機(jī)制,以期為臨床急性牽張閉合創(chuàng)面治療提供新的輔助策略。研究方法:1.豬前肢皮膚全層缺損創(chuàng)面的建立:選用18~22 kg雄性巴馬香豬3頭,前肢分別制做6 cm×6 cm、6.5 cm×6.5 cm、7 cm×7 cm、7.5 cm×7.5 cm、8 cm×8 cm正方形全層皮膚缺損創(chuàng)面。標(biāo)準(zhǔn)化牽張流程:距創(chuàng)面邊緣外側(cè)0.5 cm將鉤針垂直刺入,組合新型拉桿式皮膚牽張器均等固定在創(chuàng)面縱軸中點(diǎn)兩側(cè)。每側(cè)創(chuàng)緣3組鉤針,牽張采用15 N力量。持續(xù)牽張皮膚4 min、松開牽張器1 min為1個(gè)操作周期,反復(fù)循環(huán)共6個(gè)操作周期,30 min。然后縫合創(chuàng)面,確定適合后續(xù)研究的創(chuàng)面大小。2.選用18~22 kg雄性巴馬香豬8頭,按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組4頭豬,每頭豬兩前肢中段分別制作標(biāo)準(zhǔn)化皮膚全層缺損創(chuàng)面,共8個(gè)創(chuàng)面。采用標(biāo)準(zhǔn)化皮膚牽張操作流程關(guān)閉創(chuàng)面。實(shí)驗(yàn)組以1.5 mg/kg肌肉注射鹽酸罌粟堿注射液,術(shù)前1h,術(shù)后每8h應(yīng)用1次,連用7d;對(duì)照組以1.5 mg/kg肌肉注射生理鹽水,量、次同實(shí)驗(yàn)組。3.傷口臨床愈合評(píng)分。術(shù)后4 d、10 d由事先對(duì)動(dòng)物分組不知情的研究人員采用Freeman等提出的“傷口臨床愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行傷口愈合情況評(píng)分。4.測(cè)量和計(jì)算中段創(chuàng)面有效牽張比、中段創(chuàng)面裂開寬度、遠(yuǎn)段創(chuàng)面裂開寬度、縱軸創(chuàng)面裂開長(zhǎng)度、采用NIH ImageJ軟件測(cè)量創(chuàng)面未愈合面積、創(chuàng)面愈合率等指標(biāo)。有效牽張比=(中段創(chuàng)面原有寬度-中段創(chuàng)面裂開寬度)/前肢中段周徑×100%;創(chuàng)面愈合率=(1-未愈合創(chuàng)面/原始創(chuàng)面)×100%。5.測(cè)量創(chuàng)緣1cm處皮膚牽張術(shù)前、術(shù)后即刻經(jīng)皮氧分壓(TcpO_2)。創(chuàng)面建立前測(cè)量豬的前肢中點(diǎn),創(chuàng)面利用牽張器關(guān)閉后即刻距離創(chuàng)緣1cm中段再次測(cè)量氧分壓。6.取創(chuàng)緣組織,采用HE染色,采用Weidner計(jì)數(shù)法檢測(cè)術(shù)后當(dāng)天、10 d創(chuàng)緣組織微血管密度(MVD)計(jì)數(shù)。免疫組化方法檢測(cè)術(shù)前,術(shù)中2次、4次、6次循環(huán)后,術(shù)后4 d、10 d缺氧誘導(dǎo)因子-1ɑ(HIF-1ɑ)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)。利用Image J圖像處理軟件對(duì)上述兩種因子利用積分光密度(IOD)進(jìn)行半定量分析。研究結(jié)果1.7 cm×7 cm大小創(chuàng)面可通過(guò)急性牽張一期閉合,但術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)緣缺血、壞死現(xiàn)象,符合后續(xù)實(shí)驗(yàn)要求。6 cm×6 cm和6.5 cm×6.5 cm創(chuàng)面可通過(guò)牽張閉合完整關(guān)閉,術(shù)后未見創(chuàng)面壞死、裂開等現(xiàn)象;7.5 cm×7.5 cm和8 cm×8 cm創(chuàng)面不能通過(guò)牽張閉合關(guān)閉。2.術(shù)后4 d實(shí)驗(yàn)組傷口臨床愈合評(píng)分為(2.13±0.35)分,與對(duì)照組(2.63±0.74)分無(wú)明顯差異(p0.05)。術(shù)后10 d實(shí)驗(yàn)組臨床愈合評(píng)分為(1.25±0.46)分,優(yōu)于對(duì)照組的(4.63±0.74)分(p0.05)。3.實(shí)驗(yàn)組前肢中段有效牽張比(39.82±1.49)%明顯高于對(duì)照組前肢中段有效牽張比(32.54±6.46)%(p0.05),實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組提升7%。實(shí)驗(yàn)組中段創(chuàng)面無(wú)裂開,明顯小于對(duì)照組中段創(chuàng)面裂開寬度(1.26±1.19)cm(p0.01)。前肢底段裂開寬度實(shí)驗(yàn)組(2.50±1.11)cm與對(duì)照組(3.65±1.52)cm無(wú)顯著差異(p0.05)�？v軸裂開長(zhǎng)度實(shí)驗(yàn)組(1.66±1.05)cm顯著短于對(duì)照組(4.51±2.13)cm(p0.05)。實(shí)驗(yàn)組未愈合創(chuàng)面面積為(2.18±1.07)cm~2顯著小于對(duì)照組(11.84±4.00)cm~2(p0.01)。實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率(95.50±2.14)%顯著高于對(duì)照組(76.00±8.09)%(p0.01),應(yīng)用罌粟堿可提升創(chuàng)面愈合率19.50%。4.術(shù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組TcPO_2分別為(55.09±5.44)mmHg和(54.65±5.90)mmHg差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05),術(shù)后實(shí)驗(yàn)組TcPO_2為(22.71±3.30)mmHg高于對(duì)照組的(16.35±3.42)mmHg(p0.05)。5.實(shí)驗(yàn)組MVD術(shù)前(9.29±1.15)個(gè)、術(shù)后10 d(29.50±4.76)個(gè);對(duì)照組術(shù)前(8.50±1.30)個(gè)、術(shù)后10 d(21.08±3.40)個(gè)。對(duì)照組內(nèi)術(shù)后10 d顯著高于術(shù)前(p0.05),實(shí)驗(yàn)組中術(shù)后10 d顯著高于術(shù)前(p0.05);術(shù)后10 d實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(p0.05)。創(chuàng)緣組織缺氧誘導(dǎo)因子-1ɑ表達(dá)情況:實(shí)驗(yàn)組IOD值術(shù)前(21.74±4.03)、2次循環(huán)(22.12±5.18)、4次循環(huán)(24.07±4.93)、6次循環(huán)(20.17±4.02)、術(shù)后4 d(49.99±6.99)、術(shù)后10 d(36.98±10.62);對(duì)照組IOD值:術(shù)前(21.52±5.52)、2次循環(huán)(23.25±4.15)、4次循環(huán)(21.29±5.12)、6次循環(huán)(22.95±4.44)、術(shù)后4 d(38.63±7.04)、術(shù)后10 d(31.08±7.61)。對(duì)照組內(nèi)術(shù)后4 d較術(shù)前明顯增加(p0.05),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4 d、10 d較術(shù)前明顯增加(p0.05)。術(shù)后4 d實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯增加(p0.05)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)情況:實(shí)驗(yàn)組術(shù)前(20.26±2.44)、術(shù)后4d(49.86±10.82)、術(shù)后10d(35.51±8.65),對(duì)照組術(shù)前(21.47±2.60)、術(shù)后4d(39.23±6.27)、術(shù)后10d(32.35±8.07),對(duì)照組術(shù)后4d及術(shù)后10d較術(shù)前表達(dá)增加(p0.05),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4d及術(shù)后10d較術(shù)前表達(dá)增加(p0.05),術(shù)后4d高于術(shù)后10d(p0.05),實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4d顯著高于對(duì)照組(p0.05)。結(jié)論1.巴馬香豬前肢中段7 cm×7 cm急性創(chuàng)面,行急性機(jī)械牽張閉合術(shù),利用皮膚粘彈性可達(dá)到閉合,但創(chuàng)面出現(xiàn)壞死裂開征象,符合本研究的標(biāo)準(zhǔn)化全層皮膚缺損急性牽張閉合模型要求。2.全身應(yīng)用罌粟堿可促進(jìn)豬全層皮膚缺損急性牽張閉合后創(chuàng)面愈合,能提升中段有效牽張比、創(chuàng)面愈合率、傷口臨床愈合評(píng)分及術(shù)后即刻的TcPO_2。3.全身應(yīng)用罌粟堿改善急性牽張閉合后創(chuàng)面愈合的機(jī)制可能與改善傷口周圍組織內(nèi)缺氧狀態(tài),促進(jìn)局部毛細(xì)血管再生,可能促進(jìn)HIF-1ɑ和VEGF表達(dá)增加相關(guān)。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R285.5
【圖文】：

確定中點(diǎn)（O 點(diǎn)），以 O 點(diǎn)為正方形中損的正方形創(chuàng)面，而后沿 O 點(diǎn)處平行上下期觀察創(chuàng)面中段的有效牽張比。其計(jì)算方段創(chuàng)面原有寬度-中段創(chuàng)面裂開寬度）/前肢，自中點(diǎn)平行及垂直前肢縱軸建立對(duì)應(yīng)大止血后，行 Pinch 試驗(yàn)，確認(rèn)創(chuàng)面中段是為中心兩側(cè)皮緣外側(cè) 0.5 cm 將鉤針垂直刺器并均等固定在創(chuàng)面縱軸中點(diǎn)兩側(cè)。每側(cè)為 4 cm。膚牽張器，牽引力量為 15 N，拉緊 4 mi環(huán)，共 30 min。再次行 Pinch 試驗(yàn)，確認(rèn)面能安全閉合后，用 2-0 聚酯不可吸收縫合麻醉蘇醒，實(shí)驗(yàn)用豬圈養(yǎng)。

牽張閉合術(shù)步驟 a 關(guān)閉創(chuàng)面前 Pinch 試驗(yàn)無(wú)法直接關(guān)閉應(yīng)用 15N 力量反復(fù) 6 次循環(huán)牽張可見中段創(chuàng)面可閉合；d（表 1、表 2）。表 1 豬前肢創(chuàng)面設(shè)計(jì)及急性牽張后效果小 牽張步驟 cm 行 Pinch 試驗(yàn)陰性 .5 cmPinch 試驗(yàn)陽(yáng)性，行牽引力量15 N 后，2 個(gè)循環(huán)關(guān)閉創(chuàng)面。可關(guān)閉創(chuàng) cmPinch 試驗(yàn)陽(yáng)性，行牽引力量15 N 后，6 個(gè)循環(huán)關(guān)閉創(chuàng)面�？赏關(guān)inch 試驗(yàn)陽(yáng)性，行牽引力量

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