目的:探討呼吸機(jī)人因不良事件發(fā)生的誘因及結(jié)果,以針對(duì)性地采取相應(yīng)措施減少人為使用失誤的發(fā)生。方法:檢索美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）的制造商和用戶(hù)器械使用體驗(yàn)（Manufacturer and User Facility Device Experience,MAUDE）數(shù)據(jù)庫(kù),獲取2009年7月31日至2019年7月31日上報(bào)的101例呼吸機(jī)人因不良事件。先對(duì)101例呼吸機(jī)人因不良事件的人為使用失誤的類(lèi)型、形成原因以及后果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述分析,然后采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法對(duì)101例呼吸機(jī)人因不良事件的形成原因及事件后果展開(kāi)關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果:研究結(jié)果表明,呼吸機(jī)人因不良事件常見(jiàn)的人為使用失誤類(lèi)型為違反操作規(guī)程、通氣參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤和使用錯(cuò)誤的通氣模式;導(dǎo)致人為使用失誤發(fā)生的主要原因?yàn)槭褂萌藛T培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)不足/操作不熟練、操作人員疏忽和違規(guī)使用;人為使用失誤導(dǎo)致的最常見(jiàn)后果是呼吸機(jī)發(fā)生故障。灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果表明,人機(jī)交互界面設(shè)計(jì)缺陷、工作負(fù)荷過(guò)高、培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)不足/操作不熟練是誘發(fā)呼吸機(jī)人為使用失誤形成的重要誘因。結(jié)論:灰色關(guān)聯(lián)分析可應(yīng)用于呼吸機(jī)... 

【文章來(lái)源】：醫(yī)療衛(wèi)生裝備. 2020,41(09)

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【部分圖文】：

呼吸機(jī)人因不良事件人為使用失誤類(lèi)型及占比

呼吸機(jī)人因不良事件人為使用失誤形成原因如圖2所示。由圖2可知，形成人為使用失誤的主要原因是使用人員培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)不足/操作不熟練（35.67%），其次為操作人員疏忽（30.57%）、違規(guī)使用（13.38%）等。2.3 呼吸機(jī)人因不良事件人為使用失誤后果分析

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