【摘要】：引言:盡管抗癲癇藥物可以明顯控制或改善癲癇患者的臨床癥狀,但仍有大量患者由于藥物濃度和療效的個體差異導致療效不佳或者發(fā)生不良反應。不同的患者藥物代謝可能存在著較大差異,同一血藥濃度水平對不同個體間產生的療效也可能存在著差異。僅通過藥動學(Pharmacokinetics,PK)或群體藥動學(Population pharmacokinetics,PPK)的研究方法,把血藥濃度調整到治療窗內,以求達到個體化給藥這一目標仍不夠精準。如何定量考察遺傳因素對藥物藥動學參數(shù)的影響,已成為臨床上進行個體化治療及合理用藥更深層次的問題。目前國內外關于拉莫三嗪群體藥動學模型的研究已較成熟,考察的影響因素多集中于人口統(tǒng)計學差異、實驗室檢查項目以及合并用藥,鮮見考察代謝酶、轉運體以及效應靶點等遺傳差異對藥物清除和分布的影響研究。因此,本研究擬通過綜合人口統(tǒng)計學、實驗室檢查結果以及遺傳多態(tài)性等多方面數(shù)據(jù),篩選出可影響拉莫三嗪體內代謝及轉運的主要因素,通過構建群體藥代動力學模型量化各種遺傳和非遺傳因素對拉莫三嗪藥動學參數(shù)的影響,最終通過模型仿真制定給藥方案,為拉莫三嗪的安全用藥以及個體化治療提供參考依據(jù)。第一部分:建立測定人血清中拉莫三嗪血藥濃度的液相串聯(lián)質譜法目的:采用高效液相色譜-串聯(lián)質譜法(LC-MS/MS)建立檢測人血清中拉莫三嗪濃度方法。方法:以Agilent Eclipse plus C_(18)(4.6 mm×100 mm,3.5μm)為分析柱,流動相為含5 mmol·L~(-1)甲酸銨的甲醇-水體系(85:15),流速為0.5 m L·min~(-1),以拉莫三嗪-~(13)C_3為內標,采用蛋白沉淀法進行樣本處理,采用選擇性離子監(jiān)測(MRM),通過三重四級桿串聯(lián)質譜儀正離子模式分析拉莫三嗪(m/z 256.00→144.90)及其內標物(m/z 258.00→144.90)血清濃度,并應用于臨床樣本檢測。結果:拉莫三嗪在0.2~25μg·m L~(-1)(R~2=0.9996,n=8)范圍內線性較好,內源性物質不干擾拉莫三嗪檢測。定量下限連續(xù)進樣準確度為95.90~101.30%,RSD值為2.19%;高、中、低濃度批內(n=6)及批間(n=3)精密度RSD值均低于3.01%,準確度在100.45~105.90%內,提取回收率為98.40%、100.18%、101.10%。低、高濃度質控樣品內標歸一化基質因子為106.56%和99.44%。在室溫放置6h,4℃放置72h,-70℃凍存16d以及凍融5次條件下穩(wěn)定。結論:本方法可簡便、靈敏、高效測定人血清中拉莫三嗪濃度且特異性好,人血清內源性雜質不干擾拉莫三嗪及其內標的測定。第二部分:癲癇伴感染患者體內拉莫三嗪與利福平相互作用分析目的:探究癲癇伴有細菌感染患者進行抗菌治療時,利福平在體內對拉莫三嗪血藥濃度以及癲癇癥狀的影響。方法:通過神經科門診收集16例伴有混合菌感染的癲癇患者,回顧性分析在拉莫三嗪抗癲癇治療方案中添加利福平進行抗菌治療的臨床資料,采用LC-MS/MS法監(jiān)測拉莫三嗪血清濃度,通過自身前后對照以及多療程間對比的方法觀察在為期約2個月的利福平治療前、治療中以及停止治療后拉莫三嗪標準化血藥濃度(CD_(RLTG))、癲癇癥狀以及發(fā)作次數(shù)變化。結果:16例患者的CD_(RLTG)在利福平抗菌治療第3天有明顯的下降。相比于利福平治療前,6例患者的CD_(RLTG)在治療第6天下降44.23±15.78%,9例患者在第14天下降66.19±15.73%,兩者有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.020)。1例患者連續(xù)服用利福平42天后,CD_(RLTG)可由2.65μg·ml~(-1)·kg·mg~(-1)下降至0.38μg·ml~(-1)·kg·mg~(-1)。單一療程中,多例患者在利福平治療3~5天時出現(xiàn)癲癇發(fā)作,≥7天后卻未見癥狀加重或發(fā)作頻率升高;多療程相互比較,患者發(fā)作癥狀較前一療程減輕,次數(shù)減少。結論:利福平可顯著地降低癲癇患者體內拉莫三嗪濃度,此作用隨著合用時間延長而顯著加強�？咕委熆赡苡兄诟纳瓢d癇患者癥狀以及降低發(fā)作次數(shù)。第三部分:拉莫三嗪相關代謝酶、轉運體及效應靶點基因型在癲癇患者中的分布目的:調查與拉莫三嗪相關的代謝酶(UGT1A4、UGT2B7)、轉運體(MDR1、ABCG2、ABCC2、SLC22A1)和藥物靶點(SCN1A)等基因多態(tài)性,并分析對應基因型在中國癲癇患者中的分布頻率。方法:收集2014.7~2017.1在我院就診的拉莫三嗪治療的癲癇患者血樣。以經典酚-氯仿法提取患者基因組DNA,采用Singer測序法和Snap Shots分型法對患者基因型進行分析,并以哈迪-溫伯格(Hardy-Weinberg)平衡定律驗證受試患者的種群群體代表性。結果:入選的99例患者中未發(fā)現(xiàn)代謝酶UGT1A4-70CA(rs6755571)位點A等位基因突變。代謝酶UGT1A4-142TG G等位基因頻率為21.73%,高于歐洲人群以及部分亞洲人群。轉運體MDR1-G2677表現(xiàn)為非同義突變,野生基因型GG占比為29.29%;純合子突變體為AA或TT,共16例。SCN1A-3115 GA突變頻率為31.31%,GG、GA和AA三種基因型頻率均衡,分別為46.46%、44.44%、9.09%。代謝酶UGT1A4、UGT2B7,轉運體MDR1、ABCG2、ABCC和SLC22A1,及藥物靶點SCN1A等各個位點基因型頻率分布均符合哈迪-溫伯格(Hardy-Weinberg)平衡定律。結論:中國癲癇患者代謝酶UGT1A4-70CT(P24T)均為CC型,未發(fā)現(xiàn)帶A等位基因的患者。UGT1A4-142TG G等位基因頻率高于歐洲人群以及部分亞洲人群。與拉莫三嗪相關的代謝酶UGT1A4、UGT2B7,轉運體MDR1、ABCG2、ABCC和SLC22A1,及藥物靶點SCN1A等位點基因分布均具有群體代表性。第四部分:基于基因多態(tài)性建立中國癲癇患者拉莫三嗪的群體藥動學模型目的:建立中國癲癇患者應用拉莫三嗪的群體藥動學(PPK)模型,定量考察非遺傳和遺傳因素對藥動學參數(shù)的影響。方法:采用89例癲癇患者的血藥濃度數(shù)據(jù)、人口統(tǒng)計學資料、合并用藥以及相關酶基因多態(tài)性結果進行擬合處理。采用NONMEM法,以口服吸收的一房室模型建立基礎模型,估算全身清除率和分布容積。采用向前包容法和向后剔除法篩查對藥動學參數(shù)有顯著影響的協(xié)變量。用正態(tài)化預測分布誤差(NPDE)評價模型的穩(wěn)定性和可行度。結果:最終擬合模型預測公式為CL_((1))=σ_1×(1-σ_4×VPA)×(1+σ_5×RFP)×e~(ETA1),清除率的基礎模型預測值為1.11L/h,σ_(VPA)預測值為-0.385,σ_(RFP)預測值為0.647;V(1)=σ_2×e_(ETA2),基礎模型分布容積為12.7 L,模型固定效應值Ka(Fixed)為1.97 L/h。SLC22A1-1222AG AA基因型可使清除率升高。ABCG2-34GA GG基因型則使V值減低42.0%。當MDR1-2677G TT基因型和-C3435T TT基因型同時存在時,V值增大136.0%。CL和V的個體間變異度分別為0.152和0.20。結論:丙戊酸可降低拉莫三嗪清除率約38.5%;而利福平增加拉莫三嗪清除率約64.7%。轉運體SLC22A1-1222AG、ABCG2-34GA以及MDR1-2677G和-C3435T可影響拉莫三嗪體內清除率和分布容積。年齡、體重、性別等非遺傳因素以及代謝酶等相關遺傳變異對拉莫三嗪清除率無顯著性影響。
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【學位授予單位】：廣州醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R969.1

【參考文獻】

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1 陳亞南;邱楓;徐善森;張Z，

本文編號：2279397