研究背景:深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是發(fā)生于下肢深靜脈的常見疾病,發(fā)病率超過1‰,是第三大血管性疾病,DVT常導致下肢腫脹、疼痛及潰瘍形成外,50%的患者可合并肺動脈栓塞,嚴重危及患者的生命。如果DVT在急性早期未及時、有效治療,血栓機化導致血栓后綜合征,嚴重影響患者的工作及生活質(zhì)量。因此,實現(xiàn)DVT的精確診斷和及時治療,對預防肺栓塞發(fā)生、減少病人痛苦以及減輕社會和患者家庭負擔均具有重要意義。靜脈取栓術(shù)、血管介入溶栓和靜脈血管抗凝治療是DVT患者的最有效的治療方法,不同時期血栓對靜脈取血栓術(shù)、介入溶栓、血管抗凝等治療的選擇不同,治療效果和預后不同,準確顯示DVT分布范圍和判斷血栓分期是選擇合理治療方案的關鍵。靜脈取栓術(shù)是新形成的大面積血栓的較好選擇,但不適用于非急性血栓;在血栓急性期及亞急性早期,血纖溶酶消耗較少,以溶栓治療為主;在血栓亞急性后期及慢性期,血纖溶酶消耗較多,則以抗凝治療為主。如果不能準確判定血栓分布范圍和分期,簡單的靜脈取栓術(shù)、溶栓和抗凝治療效果并不理想或伴有嚴重并發(fā)癥。目前,臨床上 DSA(digital subtraction angiography,DSA)仍然是診斷 DVT的金標準,該檢查能夠準確判斷血栓存在與否及其分布范圍,但該方法為有創(chuàng)性檢查,適合于介入治療。超聲檢查,尤其是壓迫性超聲檢查,則因無創(chuàng)性、簡單和費用低等優(yōu)勢,廣泛應用于DVT的臨床檢查。但是該方法依賴超聲醫(yī)生的手法和經(jīng)驗,成像視野小,容易導致DVT的漏診甚至誤診,并且難以準確測量血栓的大小,盆腔內(nèi)靜脈血栓、下肢有傷口、石膏固定,肥胖、水腫的DVT患者,超聲的應用受到限制、準確性下降,同時,下肢靜脈發(fā)育變異較多,一部分患者下肢具有雙靜脈結(jié)構(gòu),易漏診靜脈血栓,并且超聲難以準確判斷急性期和慢性期血栓,影響治療方案的選擇。磁共振成像具有良好軟組織對比度、多參數(shù)掃描、全視野成像以及無任何輻射傷害等優(yōu)勢,已有多種磁共振成像技術(shù)應用于DVT臨床檢查。應用于DVT磁共振檢查方法較多,常見的有:磁共振增強靜脈血管造影(contrast enhanced magnetic resonance venography,CE-MRV)、平衡穩(wěn)態(tài)自由進動成像(balanced steady-state free precession,bSSFP)和磁共振直接血栓成像(magnetic resonance direct thrombus imaging,MRDTI)。其中 CE-MRV 檢查結(jié)果的敏感性、特異性和準確性均優(yōu)于超聲,但是CE-MRV檢查像時間窗較短,需要準確判斷成像時間,檢查有一定難度,并且需要注射對比劑,增加了檢查費用及并發(fā)癥的風險,不能用于嚴重腎功能不全和孕婦患者,同時不能對血栓進行分期。bSSFP技術(shù)具有天然亮血效果,無需對比劑,管腔內(nèi)的血流呈高信號,血栓呈低信號,但是,該技術(shù)只能用于DVT的快速篩查,對血栓的大小顯示不清晰,且不能判斷血栓分期,因此臨床實用價值不高。MRDTI是一種基于翻轉(zhuǎn)恢復準備脈沖的T1加權(quán)梯度回波成像技術(shù),利用急性后期和亞急性血栓中含有大量高鐵血紅蛋白特有的順磁性來對血栓進行直接成像,具有較高的敏感性和特異性。但是,該技術(shù)過度依賴于高鐵血紅蛋白含量來縮短T1弛豫時間,使血栓呈高信號,因此只能診斷出高鐵血紅蛋白含量較高的急性后期或亞急性血栓,而對高鐵血紅蛋白含量較低的急性早期和慢性期DVT顯示欠佳。由于大約50%患者在DVT發(fā)病時無任何癥狀或癥狀不明顯,只能主觀推斷DVT分期性強,準確性差,因此臨床上急需可診斷DVT分期的客觀影像學技術(shù)。研究表明,靜脈血栓中高鐵血紅蛋白的濃度在血栓演變的不同時期會有相應改變,靜脈血栓的短T1效應與高鐵血紅蛋白的含量呈線性相關。由于高鐵血紅蛋白在血栓演變過程中含量不同,急性期含量較少,亞急性期、慢性期含量升高后又下降。所以血栓不同時期,由于高鐵血紅蛋白在磁場中的順磁性,其含量的改變直接導致T1加權(quán)磁共振成像信號強度的變化,因此利用T1加權(quán)磁共振成像可間接推斷出DVT分期。但是,靜脈血流速度非常緩慢,尤其是在發(fā)生嚴重靜脈血栓的管腔內(nèi),現(xiàn)有T1加權(quán)磁共振成像技術(shù)仍然不能很好的抑制緩慢流動的血液信號,獲得的血栓信號容易受到血流信號污染,因此至今仍未有一種磁共振成像技術(shù)可利用上述機制為DVT分期提供客觀標準。研究目的:本研究采用中國科學院深圳先進技術(shù)研究院謝國喜教授團隊開發(fā)、設計并于2018年優(yōu)化后的T1加權(quán)DANTE-SPACE血管壁成像序列,旨在探討本序列對靜脈血流抑制、靜脈血管壁及靜脈血栓的顯示情況,血栓中高鐵血紅蛋白隨時間演變導致T1WI的DVT表現(xiàn)及血栓信號強度的變化規(guī)律,根據(jù)血栓與同層面肌肉的相對信號強度推測急性期、亞急性期靜脈血栓,并比較T1加權(quán)DANT E-SPACE血管壁成像序列與超聲檢查的優(yōu)劣勢,為DVT臨床檢查提供一種新的、安全性高的影像技術(shù)手段,造福DVT患者。材料與方法:研究一收集2018年5月-2018年12月健康志愿者23例,男性13例,女性10例,年齡31-68歲,平均47歲,無任何臨床癥狀,經(jīng)超聲檢查下肢靜脈血栓陰性。研究二收集2018年5月-2019年5月具有明確突發(fā)下肢靜脈血栓病史的患者28例,男性16例,女性12例,年齡27-75歲,平均49歲,均經(jīng)超聲檢查證實,發(fā)病時間14天以內(nèi)15例,大于15天小于28天13例。研究三收集2018年5月-2019年5月下肢靜脈血栓患者48例,男性27例,女性21例,年齡27-90歲,平均53歲,均經(jīng)超聲檢查證實。臨床上有下肢慢性腫脹、持續(xù)性疼痛以及下肢潰瘍等癥狀。采用西門子Skyro 3.0T超導磁共振成像儀,所有患者均采取仰臥位,足先進,掃描采用兩個體線圈,兩線圈重疊擺放,重疊約3cm,掃描范圍包含髂靜脈至雙側(cè)小腿部靜脈。T1加權(quán)DANTE-SPACE血管壁成像分3段進行掃描。2018年圖像優(yōu)化后,3段掃描時間分別為4分30秒、3分22秒和3分,共計10分57秒。圖像的檢查結(jié)果觀察采用雙盲法,由兩名副高職稱的放射科醫(yī)生各自獨立完成。所有原始圖像傳輸?shù)焦ぷ髡?對圖像進行拼接,最大密度投影及曲面重建。對髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、股靜脈、胭靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈分別記錄血管圖像質(zhì)量、靜脈通暢程度評分及血栓信號強度,觀察血栓分布范圍,取同層面測量肌肉信號強度,計算血栓/肌肉相對信號強度。結(jié)果:1、23例健康志愿者T1加權(quán)DANTE-SPACE血管壁成像靜脈血流抑制效果良好,醫(yī)生A、醫(yī)生B對圖像質(zhì)量評分1分血管主要為髂外靜脈、小腿脛前靜脈、脛后靜脈及胭靜脈,血管偽影較重,醫(yī)生A、醫(yī)生B對健康志愿者圖像質(zhì)量評分比較一致性較好,無統(tǒng)計學差異。2、48例下肢靜脈血栓患者中,發(fā)生于左側(cè)35例,右側(cè)23例,雙側(cè)10例。T1加權(quán)DANTE-SPACE血管壁成像血栓周圍靜脈血流抑制效果良好,對下肢靜脈血栓患者靜脈血管通暢程度評分比較一致性較好,無統(tǒng)計學差異。3、28例具有明確突發(fā)下肢靜脈血栓病史的患者,急性期15例,靜脈血管血栓數(shù)67個,亞急性期13例,靜脈血管血栓數(shù)78個,急性期血栓在大血管邊緣呈高信號影,中心呈等信號,血栓邊界清晰,亞急性早期高信號向中心遷移,呈高信號影,亞急性后期血栓信號減低,邊緣模糊;急性、亞急性期血栓信號強分別為332.94±75.28、214±42.49,肌肉信號強度分別為117.75±18.75、121.01±1 7.78,相對信號強度為2.86±0.81、1.87±0.45,兩組間相對信號強度差異具有統(tǒng)計學意義。以相對信號強度2.22作為閾值,ROC曲線下面積0.871,急性期、亞急性下肢深靜脈血栓診斷敏感性83.9%,特異性77.2%。4、48例下肢靜脈血栓患者,其中3例患者T1加權(quán)DANTE-SPACE血管壁成像提示小腿肌間靜脈急性或亞急性靜脈血栓形成,超聲檢查陰性,8例患者超聲提示脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈血栓形成,磁共振檢查陰性。結(jié)論:1、T1加權(quán)DANTE-SPACE血管壁成像能有效地抑制靜脈血流信號而保留血栓信號,避免靜脈血流信號對血栓信號的干擾,清晰顯示靜脈血管。2、根據(jù)血栓演變中高鐵血紅蛋白含量導致T1WI信號強化的變化,T1加權(quán)DANTE-SPACE血管壁成像能夠依據(jù)血栓/肌肉相對信號強度,結(jié)合血栓形態(tài)及信號改變,推測急性亞急性早期、亞急性期下肢深靜脈血栓,為制定合理的介入溶栓治療方案提供客觀的影像學依據(jù)。3、T1加權(quán)DANTE-SPACE血管壁成像具有較高的空間分辨率,小的穿支血管、大隱靜脈急性亞急性早期、亞急性期下肢深靜脈血栓顯示優(yōu)于超聲檢查,對慢性期血栓顯示不及超聲檢查。
【學位單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R543.6
【部分圖文】：

圖１利用Ｔ１加權(quán)磁共振成像序列掃描ＤＶＴ大鼠，顯示不同時期大鼠血栓信號強度存在差逡逑異。注：由于大鼠與人體生理存在的差異，大鼠１－３天血栓可類比為人體急性期血栓，３－５逡逑天則類比為人體亞急性期血栓，５－７天后則類比為人體血栓從亞急性期逐步進入慢性期。逡逑ＲＯＣ邋Ｉｌｌｉｃｉｔ逡逑１0－邐邐Ｈ邐—＾逡逑０．４－逡逑０．２－－＊逡逑０．０邋—邐｜邐Ｉ邐Ｉ邐Ｉ逡逑０．０邐０．２邐０．４邐０．６邐０．８邐１邋．Ｃ逡逑１邋－特Ｗ■件逡逑

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ＴＥ－ＳＰＡＣＥ成像序列圖，其中ＤＡＮＴＥ為血流信號抑制準備模塊，ＳＰＡＣＥ為快速自旋回波序列數(shù)據(jù)讀出模塊逡逑脂肪頻率激發(fā)９（Ｔ逡逑射頻脈沖邐逡逑損毀梯度邐Ｓ——１——逡逑圖４脂肪抑制模塊序列設計圖逡逑１Ｂ０＇逡逑

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