【摘要】：我國(guó)的心房顫動(dòng)(Atrial fibrillation,AF)的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)。既往有流行病學(xué)調(diào)查顯示,房顫在我國(guó)的發(fā)病率大約為0.77%。近年來(lái),隨著人口老齡化趨勢(shì)的逐漸加劇,房顫發(fā)病率也隨之日漸增高。2010年全球大約有3350萬(wàn)的人口罹患房顫。到2030年,歐盟國(guó)家預(yù)計(jì)大約有1400萬(wàn)至1700萬(wàn)的房顫患者,并且每年還會(huì)有12萬(wàn)至21.5萬(wàn)的新增首診房顫患者。在美國(guó)約有2700萬(wàn)至6100萬(wàn)的房顫患者。預(yù)計(jì)到2060年,全球的房顫患者將再增加2倍。房顫患者心房失去有效收縮功能、心房結(jié)構(gòu)受到損害、心室充盈受損、左心耳內(nèi)附壁血栓形成。心室律不規(guī)整直接導(dǎo)致了心臟泵血功能的下降,嚴(yán)重的影響到心室的收縮與舒張功能。房顫被認(rèn)為是心因性死亡與全因性死亡的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。房顫管理目標(biāo)為減少癥狀和預(yù)防與此心律失常相關(guān)的并發(fā)癥,而后者的實(shí)現(xiàn)有賴(lài)于抗凝治療、控制心室率和治療心律失常并發(fā)癥。這些干預(yù)的措施可能在某些情況下可減少患者的癥狀,但是仍有大量的患者將需要接受額外的節(jié)律控制治療。近年來(lái),射頻導(dǎo)管消融術(shù)(Radiofrequency catheter ablation,RFCA)在房顫治療中的地位顯著提升。2006年AHA/ACC/ESC房顫管理指南指出,篩選欲行射頻導(dǎo)管消融的患者需取決于其房顫的類(lèi)型、年齡、結(jié)構(gòu)性心臟病及患者的傾向等。2014年AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦,對(duì)于有癥狀的陣發(fā)房顫患者,將射頻導(dǎo)管消融治療當(dāng)作初始治療是合理的;對(duì)于有癥狀的持續(xù)房顫患者,已使用至少1種抗心律失常藥物(I類(lèi)或III類(lèi)抗心律失常藥物)無(wú)效后行射頻導(dǎo)管消融治療是合理的。2016年ESC房顫管理指南中明確指出,對(duì)于陣發(fā)房顫患者,在充分考慮到患者選擇、獲益與風(fēng)險(xiǎn)的情況下,射頻導(dǎo)管消融可作為預(yù)防房顫復(fù)發(fā)以及改善房顫癥狀的一線(xiàn)治療。最新的2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦:對(duì)有癥狀的房顫合并射血分?jǐn)?shù)減低的心衰的患者導(dǎo)管消融是合理的,可能會(huì)減少心衰患者的死亡率以及住院天數(shù)。臨床研究表明射頻導(dǎo)管消融治療房顫效果較抗心律失常藥物更加有效,患者生活質(zhì)量可得到明顯的改善。近10年來(lái),冷凍球囊消融術(shù)(Cryoballoon ablation,CBA)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)。目前認(rèn)為無(wú)論是陣發(fā)房顫還是持續(xù)房顫,冷凍球囊消融術(shù)和射頻消融術(shù)具有相似的長(zhǎng)期效果。二代冷凍球囊是當(dāng)前使用最普遍的球囊,同一代冷凍球囊相比,其可以使冷凍劑分布到球囊遠(yuǎn)端區(qū)域,擴(kuò)展了球囊的可冷凍區(qū)域,使球囊遠(yuǎn)端以及頂部均可以達(dá)到有效且均一的冷凍效果。但無(wú)論是射頻導(dǎo)管消融術(shù)還是冷凍球囊消融術(shù),房顫術(shù)后復(fù)發(fā)仍是臨床需要面對(duì)的一項(xiàng)棘手的問(wèn)題。我們需要進(jìn)一步的研究探索哪些因素可以預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā),從而為患者選擇合適的治療策略。冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭等這些與房顫相關(guān)的主要的心血管危險(xiǎn)因素都認(rèn)為與炎癥相關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)表明,炎癥反應(yīng)在一定程度上對(duì)房顫的發(fā)生和發(fā)展起到了一定的作用。全身性的炎癥反應(yīng)與細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的炎癥相關(guān),同時(shí)也與心房重塑有關(guān)。腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor,TNF)、白介素(Interleukin,IL)、血小板衍生因子(platelet derived growth factor,PDGF)等引起肺靜脈的異常觸發(fā)和縮短心房動(dòng)作電位的時(shí)程。它們與髓過(guò)氧化物酶(Myeloperoxidase,MPO)、熱休克蛋白(Heat shock protein,HSP)一起誘導(dǎo)連接蛋白失調(diào)、心肌纖維化、肌溶解和凋亡,從而使心房傳導(dǎo)減慢、心房傳導(dǎo)的不均一性增加。炎癥介質(zhì)促進(jìn)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電重構(gòu)的潛在機(jī)制包括:心房心肌纖維化、縫隙蛋白連接失調(diào)以及細(xì)胞內(nèi)鈣超載等,這些異常減慢了心房的傳導(dǎo)、增加了心房的異位活動(dòng)、影響了心房沖動(dòng)的傳導(dǎo)并且促進(jìn)了折返。本研究分析了收集的炎癥指標(biāo),目的在于討論患者基線(xiàn)炎癥指標(biāo)與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)及早復(fù)發(fā)的關(guān)系。從而為房顫患者治療策略的選擇提供一定的依據(jù)。我們還對(duì)冷凍消融術(shù)中資料進(jìn)行了觀察分析。目前研究顯示,可根據(jù)總復(fù)溫時(shí)間、達(dá)到隔離時(shí)間、降溫速率等指標(biāo)預(yù)測(cè)冷凍球囊消融術(shù)后是否會(huì)形成永久的肺靜脈隔離。我們分析了冷凍球囊消融術(shù)中指標(biāo),觀察竇律和房顫律情況下的術(shù)中指標(biāo),分析哪些指標(biāo)對(duì)急性肺靜脈隔離有利,可能減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)。從而為患者選擇合適的治療方案,提高手術(shù)成功率,減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率。本研究分為三個(gè)部分:第一部分胱抑素C對(duì)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。第二部分炎癥指標(biāo)對(duì)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)早復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。第三部分冷凍球囊消融術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后炎癥指標(biāo)變化的觀察。第一部分胱抑素C對(duì)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值目的:胱抑素C是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的有價(jià)值的危險(xiǎn)因素。本研究探索基線(xiàn)胱抑素C水平是否可以預(yù)測(cè)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)。方法:入選207例成功行射頻消融的房顫患者。在行射頻消融治療前,常規(guī)檢查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)、胱抑素C、超敏C反應(yīng)蛋白、肌酐和血常規(guī)。射頻消融術(shù)后對(duì)患者安排規(guī)律隨訪(fǎng)。術(shù)后1周、2周、3周、4周、2月、3月、6月、9月和12月規(guī)律隨訪(fǎng)。此后,每半年安排患者到門(mén)診隨訪(fǎng)。如果患者有心悸癥狀隨時(shí)檢查心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,如果患者沒(méi)有癥狀每半年檢查動(dòng)態(tài)心電圖。房顫復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)的房顫、房速或房撲持續(xù)時(shí)間大于等于30秒。結(jié)果:與房顫未復(fù)發(fā)患者相比,復(fù)發(fā)者房顫病史較長(zhǎng)(P=0.007)、早復(fù)發(fā)較多(P=0.000)、左房直徑較大(P=0.004)、eGFR水平較低(P=0.019)并且術(shù)前胱抑素C水平較高(P=0.000)。相關(guān)分析顯示消融前胱抑素C水平與性別(相關(guān)系數(shù)0.223;P=0.001)、年齡(相關(guān)系數(shù)0.025;P=0.000)、高血壓(相關(guān)系數(shù)0.259;P=0.000)、持續(xù)性房顫史(相關(guān)系數(shù)0.230;P=0.001)、左房直徑(相關(guān)系數(shù)0.277;P=0.000)和肌酐(相關(guān)系數(shù)0.437;P=0.000)相關(guān)。多元COX回歸模型分析顯示胱抑素C和早復(fù)發(fā)是房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。校正早復(fù)發(fā)因素后,胱抑素C仍是預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.000,HR=1.469,95%CI:1.256-1.717)。小結(jié):1.消融前基線(xiàn)水平的胱抑素C與射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)。2.基線(xiàn)水平的胱抑素C的最佳截?cái)嘀禐?.190mg/L。消融前基線(xiàn)水平的胱抑素C每升高1mg,術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升47%。第二部分炎癥指標(biāo)與射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)早復(fù)發(fā)的關(guān)系目的:炎癥在房顫發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用。我們旨在探討炎癥指標(biāo)與房顫射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法:共入選169例成功射頻消融治療的房顫患者。所有的患者常規(guī)檢查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、血常規(guī)、胱抑素C、肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白、等。術(shù)前患者均需接受經(jīng)食道超聲除外左心耳血栓。在患者術(shù)后第1個(gè)月的每周回門(mén)診隨訪(fǎng)。之后的第2、3、6、9、12個(gè)月規(guī)律隨訪(fǎng)。之后每半年門(mén)診隨訪(fǎng)�；颊哂行募碌陌Y狀隨時(shí)做心電圖或者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。結(jié)果:169例房顫患者完成12個(gè)月隨訪(fǎng)觀察,其中陣發(fā)房顫患者62例(早復(fù)發(fā)患者14例,復(fù)發(fā)17例),持續(xù)房顫患者107例(早復(fù)發(fā)患者24例,復(fù)發(fā)32例)。心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)Logistic回歸分析顯示,超敏C反蛋白對(duì)預(yù)測(cè)房顫患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%置信區(qū)間:1.062-1.246,OR值:1.150,P:0.001)。超敏C反應(yīng)蛋白每升高1mg,房顫患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加1.15倍。而eGFR、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕度值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、胱抑素C等炎癥指標(biāo)預(yù)測(cè)房顫早復(fù)發(fā)的作用較小。以預(yù)測(cè)概率為檢驗(yàn)變量,以是否早復(fù)發(fā)為狀態(tài)變量,得到ROC曲線(xiàn)下面積為0.731,95%置信區(qū)間為0.644-0.817,P=0.000。曲線(xiàn)下面積在0.7-0.9之間,有一定的準(zhǔn)確性。敏感性為0.531,特異性為0.833。小結(jié):1.射頻消融術(shù)前超敏C反應(yīng)蛋白水平升高是術(shù)后早復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。2.超敏C反應(yīng)蛋白每升高1mg,房顫患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加15%。3.超敏C反應(yīng)蛋白對(duì)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)沒(méi)有預(yù)測(cè)意義。第三部分冷凍球囊消融術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后炎癥指標(biāo)變化的觀察目的:冷凍球囊消融的有效性取決于PV口解剖形態(tài)、術(shù)中完全地PV封堵和左房血流動(dòng)力學(xué)。竇性心律與心房顫動(dòng)時(shí)在左房血流動(dòng)力學(xué)上存在著顯著的差異。球囊復(fù)溫時(shí)間是預(yù)測(cè)冷凍效果最重要的預(yù)測(cè)因素。本研究的目的是觀察術(shù)中竇性心律和房顫心律患者在冷凍球囊消融過(guò)程中的復(fù)溫時(shí)間是否存在差異以及術(shù)后炎癥指標(biāo)的變化情況。方法:共有213例患者入選了本研究。收集患者的年齡、性別、房顫病史、吸煙史、飲酒史、CHA2DS2-VASc評(píng)分等基線(xiàn)資料。患者術(shù)前均檢查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白。檢查經(jīng)食道超聲心動(dòng),明確心臟結(jié)構(gòu)、功能及排除左心耳血栓。所有患者術(shù)前均需行胸部CT檢查,以了解左房的大小和形態(tài)、明確肺靜脈開(kāi)口的尺寸及走形。根據(jù)患者術(shù)中心律情況,將患者分為術(shù)中竇性心律(Sinus rhythm,SR)組和術(shù)中房顫(Atrial fibril-lation,AF)組。詳細(xì)記錄術(shù)中最低溫度、最大復(fù)溫時(shí)間、平均復(fù)溫時(shí)間、冷凍次數(shù)、術(shù)中X線(xiàn)暴露劑量、迷走反射、肺靜脈球囊封堵情況等數(shù)據(jù)。結(jié)果:140例房顫患者完成了此項(xiàng)研究(74例陣發(fā)房顫,66例持續(xù)房顫)。AF組持續(xù)性房顫患者明顯多于SR組(P=0.000),且AF組患者左房直徑明顯大于SR組(P=0.006)。Spearman秩相關(guān)分析顯示最大復(fù)溫時(shí)間與CT測(cè)量肺靜脈開(kāi)口直徑(r=0.263,P=0.000)和冷凍消融術(shù)中最低溫度相關(guān)(r=0.588,P=0.000)。在左上肺靜脈、左下肺靜脈和右上肺靜脈的冷凍消融中,AF組患者比SR組患者最大復(fù)溫時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P值分別為:0.001,0.007,0.040)。SR組和AF組患者RIPV在最大復(fù)溫時(shí)間、冷凍次數(shù)、X線(xiàn)暴露量、最低冷凍溫度、平均復(fù)溫時(shí)間、迷走反射情況上無(wú)顯著的差異(P0.05),而在肺靜脈封堵分級(jí)上,兩組間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.006)。SR組和AF組兩組間術(shù)后炎癥變化無(wú)顯著性差異。與AF組相比,SR組炎癥指標(biāo)有升高較多的趨勢(shì)。小結(jié):1.冷凍球囊消融術(shù)中房顫發(fā)作患者比竇性心律患者最大復(fù)溫時(shí)間明顯延長(zhǎng)(在LSPVs,LIPVs,RSPVs)。2.在RIPVs冷凍后的復(fù)溫時(shí)間術(shù)中房顫發(fā)作患者與竇性心律患者無(wú)顯著性差異。3.術(shù)中最大復(fù)溫時(shí)間與CT測(cè)量的肺靜脈開(kāi)口直徑和最低溫度相關(guān)。4.SR組和AF組兩組間術(shù)后炎癥變化無(wú)顯著性差異。與AF組相比,SR組炎癥指標(biāo)有升高較多的趨勢(shì)。結(jié)論:1.消融前基線(xiàn)水平的胱抑素C與射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)�；�(xiàn)胱抑素C水平的最佳截?cái)嘀禐?.190mg/L。2.射頻消融術(shù)前超敏C反應(yīng)蛋白水平升高是術(shù)后早復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。超敏C反應(yīng)蛋白每升高1mg,房顫患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加15%。3.冷凍球囊消融術(shù)中房顫發(fā)作患者比竇性心律患者最大復(fù)溫時(shí)間明顯延長(zhǎng)(在LSPVs,LIPVs,RSPVs)。在RIPVs冷凍后的復(fù)溫時(shí)間術(shù)中房顫發(fā)作患者與竇性心律患者無(wú)顯著性差異。術(shù)中最大復(fù)溫時(shí)間與CT測(cè)量的肺靜脈開(kāi)口直徑和最低溫度相關(guān)。術(shù)中竇性心律患者有術(shù)后炎癥指標(biāo)升高較多的趨勢(shì)。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類(lèi)號(hào)】：R541.75
【圖文】：

測(cè)射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的基線(xiàn)胱抑素 C 水平的 R.1 ROC curve of baseline level of cystatin C for prediAF recurrence after RFCA.胱抑素 C 水平與房顫復(fù)發(fā)間的 Kaplan-Meier 生存 所示，基線(xiàn)胱抑素 C 水平較低的患者射頻消融術(shù)。(log-rank P =0.000)。

如圖 1 所示，曲線(xiàn)下面積(Area under curve,AUC)為 0.740 (98-0.821, P =0.000)，最佳截?cái)嘀禐?1.190 mg/L(靈敏度=0.576,149)�；�(xiàn)胱抑素 C 水平對(duì) PVI 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)具有一定的診斷度較高、靈敏度不高。

測(cè)概率（PRE_1）為檢驗(yàn)變量，以是否早復(fù)發(fā)為狀態(tài)變ROC曲線(xiàn)下面積為0.731，95%置信區(qū)間為0.644-0.817積在 0.7-0.9 之間，有一定的準(zhǔn)確性。敏感性為 0.531見(jiàn)圖 1）

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5 張亮亮;董健健;徐陳陳;趙靜;汪世靖;王訓(xùn);韓詠竹;;硫酸銅對(duì)HepG2細(xì)胞相關(guān)炎癥指標(biāo)的影響[A];華東六省一市第二十三次神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨2016年浙江省神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C];2016年

6 王令諄;李七一;;“冠心平”對(duì)急性心肌梗死患者超敏C反應(yīng)蛋白變化的影響[A];湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2016/專(zhuān)集：國(guó)際數(shù)字醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字中醫(yī)藥分會(huì)成立大會(huì)暨首屆數(shù)字中醫(yī)藥學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集[C];2016年

7 方玉強(qiáng);黃嵐;李?lèi)?ài)民;宋耀明;覃軍;耿昭華;于學(xué)軍;林春梅;陶春蓉;;冠心病患者內(nèi)皮脂肪酶和炎癥指標(biāo)與改進(jìn)冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的相關(guān)性[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第十次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編[C];2008年

8 張慧;王鎮(zhèn)山;;慢性阻塞性肺疾病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)——2011（第十二次全國(guó)呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議）論文匯編[C];2011年

9 郭天聰;王鎮(zhèn)山;王曉梅;;哮喘患者氣道壁厚度與其病情、肺功能及炎癥指標(biāo)的關(guān)系[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七屆全國(guó)哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國(guó)哮喘聯(lián)盟第三次大會(huì)論文匯編[C];2010年

10 卓光生;王亮;;類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血液學(xué)改變與炎癥指標(biāo)間的關(guān)系[A];第十二屆全國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C];2007年

相關(guān)博士學(xué)位論文 前5條

1 靳麗麗;炎癥指標(biāo)對(duì)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響以及術(shù)中指標(biāo)的觀察[D];河北醫(yī)科大學(xué);2019年

2 金蕾;基于系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)與細(xì)胞因子建立新型預(yù)測(cè)模型評(píng)估乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2017年

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本文編號(hào)：2746902