本文關鍵詞：腸系膜上動脈—腹主動脈間隙的面積對SMAS診斷價值研究

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【摘要】：[研究目的和意義]腸系膜上動脈綜合征(Superior mesenteric artery syndrome,SMAS)又稱為良性十二指腸淤滯癥、Wilkie綜合征,由奧地利病理學家Rokitansky于1861年首先描述。腸系膜上動脈綜合征在臨床上并不罕見,臨床特點為餐后上腹部疼痛、惡心、嘔吐和厭食。該綜合征的病因為多種因素導致的腸系膜上動脈(Superior mesenteric artery,SMA)與腹主動脈(Aorta,AO)壓迫十二指腸水平部所致。腸系膜上動脈綜合征可發(fā)生于任何年齡和性別,但以中青年女性(18-35歲)較為多見。進食后站立位或坐位癥狀明顯,俯臥位或胸膝位可以減輕、緩解癥狀。目前關于對SMAS的治療方法意見不一,多數(shù)學者認為應該首選保守治療,其中包括體位療法及禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)等,待癥狀緩解、體重增加后可逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng),最終恢復到正常飲食而治愈。手術是治療該病的可靠方法,但多數(shù)只用于保守治療無效患者。少部分患者即使手術治療也未必能治愈,有學者指出,當十二指腸梗阻時間超過兩年半或三年以上的患者,由于十二指腸的正常運動功能已經(jīng)發(fā)生改變,當十二指腸逆蠕動強于順蠕動時,隨著幽門管開放,嘔吐會更加頻繁,特別是已形成“習慣性”逆蠕動,即使手術已經(jīng)解除了梗阻,形成的逆蠕動亦不能消除,嘔吐癥狀仍然得不到緩解,所以早期確診該病及盡早治療變得尤為重要。SMAS影像學檢查方法主要包括：X線上消化道鋇餐檢查,CT檢查,超聲檢查,MRI檢查以及血管造影等。目前X線上消化道鋇餐檢查仍是診斷SMAS的主要影像學方法,該方法具有簡便易行、經(jīng)濟等優(yōu)點,特別是在動態(tài)觀察胃腸道活動功能方面更具優(yōu)勢,其缺點是不能顯示SMA和腹主動脈之間的解剖結構及關系,不能夠排除十二指腸梗阻的其他病變。超聲檢查方便,沒有輻射,但不夠直觀,對胃和十二指腸擴張不敏感,且受操作者主觀因素影響較大。CT圖像能清晰地顯示擴張的胃及十二指腸腸腔,在增強后進行多平面重建,可明確顯示SMA和主動脈之間的角度、距離以及后腹膜、腸系膜脂肪,并能明確SMA或其分支對十二指腸的壓迫,同時可以排除其他病變；近年來,多層螺旋CT增強圖像結合多平面重組和CT血管成像,已成為診斷SMAS的無創(chuàng)、有效技術。磁共振血管成像(MRA)對腹部動脈的顯示直觀,且無輻射,但與CT圖像比較,磁共振圖像空間分辨率相對不足,且檢查過程中易受多種因素干擾,如呼吸運動、血管搏動及腸蠕動等影響,故在顯示中上腹部影像解剖關系上還不如CT圖像。十二指腸水平部受SMA壓迫的原因通常認為主要是先天解剖因素或后腹膜脂肪減少所致的機械因素。正常情況下,SMA起始部周圍被后腹膜和腸系膜脂肪、淋巴組織等包繞,這些組織結構對于保持SMA與AO之間的夾角和距離非常重要。后腹膜脂肪的含量可影響SMA與AO的夾角和經(jīng)十二指腸水平部中心水平SMA與AO的距離,后腹膜脂肪的減少將會導致SMA與AO的夾角和經(jīng)十二指腸水平部中心水平SMA與AO的距離減小。先天解剖結構因素一般為SMA開口低位和Treitz韌帶過短造成十二指腸水平部高位,這兩個因素均可導致十二指腸水平段與SMA起始位置距離縮小,引發(fā)SMAS.體重指數(shù)(body mass index,BMI)是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準,用于評估體重過輕或過重,以及反映腹部脂肪的含量。國內(nèi)外有許多學者就以上述幾個因素進行研究,其中研究得最多的是SMA與腹主動脈的夾角、經(jīng)十二指腸水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離正常值范圍及其與體重指數(shù)的相關性。綜上所述,國內(nèi)外學者對SMA與主動脈的夾角、經(jīng)十二指腸水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離以及其與體重指數(shù)關系研究的已非常多,得出近似但不完全一致的參考值范圍,以及各個因素與體重指數(shù)的相關性的結論。理論上只測量SMA與主動脈夾角、經(jīng)十二指腸水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離,對SMAS進行評估是不夠全面的,因為SMA起始部與十二指腸水平部的距離這一解剖因素是不容忽視的,所以我們有必要選取一種更全面和有效的測量方法,把上述相關因素均能一并考慮。CT增強矢狀位最大密度投影(maximal intensity projection, MIP)重建圖像上于十二指腸水平段中點水平SMA與主動脈連線與SMA-腹主動脈間隙的面積測量可以把上述SMA與腹主動脈夾角及兩個距離同時兼顧考慮,根據(jù)人體解剖學知識及幾何學知識不難得出上述三個變量與所測量面積是呈正相關的,任何一個變量的減小均可導致上述間隙的面積減小,這就可能意味著受檢者罹患SMAS風險增加。所以測量該間隙的面積以作為評估SMAS指標存在著可行性。但迄今為止,尚無學者對SMA、腹主動脈與十二指腸水平部中心所構成的間隙面積進行相關測量和研究,本研究主要制定該間隙面積的測量標準,探討其能否用于SMAS的診斷,并與既往研究對SMAS診斷價值作比較。本研究內(nèi)容及目的包括：1.于CT增強矢狀位最大密度投影圖像測量受檢者SMA與腹主動脈的距離連線與SMA與腹主動脈構成間隙的面積,評估該面積在SMAS組與非SMAS組之間是否存在差異；2.SMA與腹主動脈的夾角、經(jīng)十二指水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離及SMA起始部至十二指水平部中心水平距離三者在SMAS組與非SMAS組之間是否存在差異；對比分析SMA與腹主動脈間隙的面積、夾角、經(jīng)十二指水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離及SMA起始部至十二指水平部中心水平的距離在判斷SMAS中哪項最佳；3.評估SMA與腹主動脈間隙的面積、SMA與腹主動脈的夾角、經(jīng)十二指水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離及SMA起始部至十二指水平部中心水平距離四個因素與體重指數(shù)的相關性,對四者間相關系數(shù)作比較；4.分析體重指數(shù)是否能作為SMAS篩查依據(jù)。[材料與方法]一、資料與方法1.研究對象：1.1選取本院于2007年7月至2014年5月診治的SMAS成年患者共24例,其體重指數(shù)范圍為16.4-21.1kg/m2,其中男性患者9例,女性患者15例,年齡從19～59歲,平均年齡36.2±11.6歲,所有患者均無中上腹部手術史,且均已進行X線上消化道鋇餐及中上腹部CT平掃加增強掃描,其中X線上消化道鋇餐均明確顯示“十二指腸壅積”改變,CT檢查均已排除十二指腸、SMA、腹主動脈存在病變及其周圍存在腫瘤、腫大淋巴結或者其他病理性外壓改變。1.2連續(xù)收集2013年7月至2014年5月日常工作中收集的非SMAS病例資料209例,并已排除：①受檢者有任何可疑SMAS的癥狀；②腹部有腫塊或主動脈旁有腫大淋巴等直接或間接影響SMA、腹主動脈及其夾角解剖結構關系等情況；③因為造影劑劑量不足或掃描延時不準確造成的SMA與腹主動脈顯影不佳而導致測量數(shù)據(jù)不準確；④腹腔或腹膜后存在積液；⑤有中上腹部手術史；⑥脊柱存在明顯彎曲畸形。在選擇對照組時,為減少不同體型對結果的影響,從209例非SMAS的病例資料中選出體型中等偏瘦(BMI范圍為16～20kg/m2)的受查者,共42例：男性22例,女性20例,年齡從18～72歲,平均年齡38.8±14.0歲。2.CT檢查：采用飛利浦64排Brilliance螺旋CT掃描儀及飛利浦Mx8000IDT 16層螺旋CT掃描儀。常規(guī)掃描管電壓選擇120kV,管電流均為200-300mAs,管電流的控制采用飛利浦動態(tài)劑量調(diào)劑技術(Dynamic Dose Modulation,DOM)自動調(diào)節(jié)球管電流,在較厚部位增加信號,在較薄或含氣部位減小信號。在同一圈旋轉(zhuǎn)的過程中,根據(jù)患者同一部位不同投射角度吸收率的變化,實時動態(tài)調(diào)節(jié)射線劑量。其它掃描條件各組均相同(體位：上肢動脈根據(jù)病情選擇患者最舒適的體位,下肢動脈最好取雙手置于頭部的仰臥位)。準直器組合：64×0.625mm或16x0.75mm；掃描視野：350mm；層厚：0.75～2mm,重建間隔：0.5～1mm；螺距：0.65。采集圖像后傳輸至飛利浦Extended Brilliance Workspace工作站進行后處理重建,層厚5 mm,層距5mm。對比劑采用歐乃派克350mgI/ml,總量80ml,注射速率3ml/s。延時30秒做肝臟動脈期,50秒做肝臟門靜脈期。3.圖像分析與數(shù)據(jù)處理：3.1圖像重建及數(shù)據(jù)測量①在飛利浦Extended Brilliance Workspace工作站通過多平面重建在橫斷位及矢狀位上確定十二指腸水平部中心水平位置并測量以下兩個距離：D1、經(jīng)十二指水平部中心水平SMA與腹主動脈距離,D2、SMA起始部至十二指水平部中心水平距離；②通過多平面重建斜矢狀位最大密度投影(層厚10 mm)圖像,其中橫斷位圖像中心線經(jīng)SMA與腹主動脈中點,冠狀面中心線與腹主動脈長軸平行；在矢狀位最大密度投影圖像上通過之前測量的SMA起始部至十二指水平部中心水平距離(D2)確定矢狀位最大密度投影圖中十二指水平部中心水平位置,后勾畫該水平時SMA與腹主動脈距離連線,這時所測量的距離應與步驟一所測量的經(jīng)十二指水平部中心水平SMA與腹主動脈距離(D1)相一致；③在飛利浦工作站利用不規(guī)則圖形工具沿SMA后壁、腹主動脈前壁及距離連線手工描繪該間隙圖形,系統(tǒng)自動計算相應的間隙面積；④在上述重建矢狀位最大密度投影圖上頂點在SMA與主動脈交界部下緣,兩條邊各為SMA后緣及腹主動脈前緣切線,均長1 cm,系統(tǒng)自動顯示相應的角度。數(shù)據(jù)均由兩名高年資影像科醫(yī)生在同一工作平臺,用上述的測量方法下獨立完成測量,取兩者測量的平均數(shù)值,兩位醫(yī)生測量所獲得數(shù)據(jù)的差異控制在5%以內(nèi),對于差異大于5%的結果兩位醫(yī)生要一起協(xié)商并共同測量,以獲取更為客觀的數(shù)據(jù)。3.2統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包處理,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,對SMAS組與非SMAS組的SMA與腹主動脈間隙面積、夾角、經(jīng)十二指水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離及SMA起始部至十二指水平部中心水平距離作兩個獨立樣本t檢驗,P0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。繪制上述各指標的ROC曲線,計算曲線下面積(Area under roc curve, AUC),并找出陽性預測值,計算相應陽性預測值的真陽性率、假陽性率與準確率。取α=0.05的統(tǒng)計學檢驗水準。SMA與腹主動脈間隙的面積與體重指數(shù)之間的相關性行Pearson相關分析,P0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。[結果]1.SMA與腹主動脈的間隙面積對診斷SMAS的價值SMA與腹主動脈的間隙面積、夾角、經(jīng)十二指水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離及SMA起始部至十二指水平部中心水平的距離在24例SMAS患者與42例非SMAS受檢者的統(tǒng)計量,在兩組別間四項指標均存在顯著差異(P均0.05),而體重指數(shù)在兩組別間沒有顯著差異(P0.05)。SMA與腹主動脈間隙的面積、夾角、經(jīng)十二指水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離以及SMA起始部至十二指水平部中心水平的距離的ROC曲線下的面積分別是0.997,0.783,0.867及0.751。從ROC曲線所獲得的SMA與腹主動脈間隙面積陽性預測值為264 mm2,用于SMAS診斷的假陽性率為4.76%(2/42),真陽性率為100%(24/24),準確率為96.97%(64/66)；SMA與腹主動脈的夾角陽性預測值為35.5°,假陽性率為45.24%(19/42),真陽性率為87.50%(21/24),準確率為66.67%(44/66)；經(jīng)十二指水平部中心SMA與腹主動脈的距離陽性預測值為6.5mm,假陽性率為23.81%(10/42),真陽性率為83.33%(20/24),準確率為78.79%(52/66)；SMA起始部至十二指水平部中心水平距離陽性預測值為46.5mm,假陽性率為40.48%(17/42),真陽性率為83.33%(20/24),準確率為68.18%(45/66)。2.2 SMA與腹主動脈的間隙面積與體重指數(shù)的相關性。本研究通過所有檢查者(SMAS組及非SMAS組)數(shù)據(jù)資料進行Spearman相關分析,得出體重指數(shù)與SMA與腹主動脈的間隙面積呈顯著正相關(r=0.53,P0.01)；體重指數(shù)與SMA與腹主動脈的夾角呈正相關(r=0.49,P0.01)；體重指數(shù)與經(jīng)十二指水平部中心水平SMA與腹主動脈的距離呈顯著正相關(r=0.63,P0.01)；體重指數(shù)與SMA起始部至十二指水平部中心水平距離不存在顯著相關(r=-0.12,P0.05)。[結論]1.SMA與腹主動脈的間隙面積對診斷SMAS具有較高的效能以及準確性,可以作為診斷SMAS參考標準。2.SMA與腹主動脈間隙的面積與體重指數(shù)存在顯著正相關,體重指數(shù)可作為SMAS的篩查依據(jù)。
【關鍵詞】：面積 腸系膜上動脈綜合征 計算機斷層攝影 ROC曲線 體重指數(shù)
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R572.3
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-17
• 引言17-21
• 材料與方法21-24
• 結果24-27
• 技術路線圖26-27
• 討論27-32
• 研究的創(chuàng)新性與局限性32-35
• 全文總結35-39
• 參考文獻39-41
• 附圖及圖例說明41-48
• 中英文縮略詞對照表48-49
• 綜述49-58
• 參考文獻55-58
• 研究生在讀期間發(fā)表論文目錄58-59
• 致謝59-60

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本文編號：745857