【摘要】： 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行,全球約20億人曾感染過或正在感染HBV,其中3.5億人為慢性HBV感染者,每年約有100萬人死于HBV感染相關的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌。拉米夫定(lamivudine,LVD)作為是第一個獲得批準上市用于抗HBV治療的口服類藥物,其問世標志著慢性乙型肝炎進入核苷類似物治療時代。阿德福韋酯(adefovir dipivoxil,ADV)是阿德福韋的前體核苷酸類似物,除了可以有效地抑制HBV野生毒株復制,體內和體外研究都證實阿德福韋也可有效地抑制拉米夫定耐藥毒株復制,成為第一個在全球批準上市用于拉米夫定治療失效慢性乙型肝炎的口服核苷酸類似物。恩替卡韋(entecavir,ETV),環(huán)戊酰鳥苷類似物,是繼拉米夫定后的第二個獲得批準上市用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物,對于初治患者和拉米夫定治療失效患者均具有顯著的抗HBV作用。 近年來陸續(xù)有來自不同人群接受阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎的臨床資料,其中來自亞洲的資料提示接受阿德福韋酯治療的患者耐藥發(fā)生率高于全球多中心臨床試驗結果。臨床研究分析了與阿德福韋酯耐藥發(fā)生的相關因素,但不同的研究得出的結論各不相同,部分甚至相互矛盾。為了進一步了解和掌握在臨床實踐中接受阿德福韋酯單一治療的慢性乙型肝炎患者病毒學應答和阿德福韋耐藥情況,并探討病毒學應答、HBeAg血清學應答和阿德福韋耐藥發(fā)生的相關預測因素。我們對在本院就診的患者進行了臨床隨訪研究,102例患者炎?004年至2007年在南方醫(yī)院感染內科住院或門診就診的慢性乙型肝炎病人,所有患者均接受阿德福韋酯單一治療超過12個月,基線HBV DNA水平=4log_(10)copies/mL,包括HBeAg陽性或HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者,包括核苷(酸)類似物初治患者和拉米夫定治療失效患者。所有患者定期檢測肝腎功能、HBV DNA定量、雅培乙肝標志物檢測和病毒耐藥性檢測。耐藥性檢測采用直接測序法,從患者血清中提取HBV DNA,進行半巢式PCR,對PCR產物進行直接測序,測序結果與GenBank報道的HBV序列進行同源性比對檢測耐藥變異位點。入選患者平均年齡35±10歲,13.7%為女性患者,20.6%為肝硬化患者,71.6%為HBeAg陽性患者。58名(56.9%)患者為經直接測序確認為拉米夫定基因型耐藥患者(rtM204I/V),44(42.7%)名患者接受阿德福韋為初始治療,HBV基因B型(49/48.0%),HBV基因C型(53/52.0%)。平均ALT水平為126±112IU/L(25-597 IU/L),平均血清HBV DNA水平為6.1±1.3log_(10)copies/mL(4-9log_(10)copies/mL)。拉米夫定耐藥組患者的基線血清HBV DNA水平(P=0.004)和ALT水平(P=0.017)顯著低于初治患者。 隨訪中觀察到45名(44.1%)患者獲得了早期病毒學應答(EVR),60名患者(58.8%)獲得了初始病毒學應答(IVR)。獲得IVR的患者和未獲得IVR的患者在年齡、性別、HBV基因型、基線ALT水平、基線HBV DNA水平和肝硬化患者比例方面都沒有顯著性差異。HBeAg陰性患者取得初始病毒學應答的比率顯著高于HBeAg陽性患者(88.1 vs.60.0%,P=0.018)。治療第3個月時取得EVR的患者在治療6個月時獲得初始病毒學應答的比率顯著高于未獲得EVR的患者(P=0.000),獲得IVR的患者在治療12個月時獲得完全病毒學應答的比率顯著高于未獲得IVR的患者(P=0.000)。39名患者(38.2%)獲得了完全病毒學應答,治療第3個月時24名(23.5%)獲得了完全病毒學應答,治療第6個月時35名(34.3%)獲得了完全病毒學應答。獲得EVR和/或IVR的患者獲得完全病毒學應答(CVR)的比率顯著高于未獲得EVR和/或IVR的患者(P=0.000)�；颊叩幕�資料包括年齡、HBeAg狀態(tài)、血清ALT和HBV DNA水平、HBV基因型、肝硬化與患者是否獲得完全病毒學應答無顯著相關。患者在治療第6個月獲得初始病毒學應答是治療第12個月時是否獲得完全病毒學應答的獨立預測因素。患者獲得IVR是獲得CVR的正向獨立預測因素,而男性和拉米夫定耐藥是患者獲得CVR的負向獨立預測因素。65(63.7%)和81(79.4%)名患者分別在治療6個月和12個月時血清ALT水平恢復或保持在正常值內。獲得IVR的患者在治療6個月和12個月時血清ALT復常率顯著高于未獲得IVR的患者。隨訪過程中,對入選患者的腎功能進行監(jiān)測,實驗室生化學檢查未提示與阿德福韋相關的腎功能損害。在接受阿德福韋酯治療前,73例為HBeAg陽性患者,隨訪過程中,17例(23.3%)出現(xiàn)HBeAg陰轉,治療第12、18、24個月的累計HBeAg陰轉率分別為10%,27%和41%。17例出現(xiàn)HBeAg陰轉的患者中,14例獲得HBeAg血清學轉換,治療第12、18、24個月的累計HBeAg血清學轉換率分別為7%,18%和28%。Cox多因素分析提示,完全病毒學應答(CVR)是HBeAg陰轉的獨立預測因素。 16例(15.7%)患者經直接測序法檢測到阿德福韋耐藥變異,該16例均為二次應答失敗或應答欠佳的患者,其中14例既往曾接受過拉米夫定抗病毒治療,并發(fā)生了基因型耐藥,2例為初治患者。拉米夫定耐藥患者和初治患者在治療12個月和24個月時的累計耐藥率分別為9%,38%和3%,9%(P=0.008)。年齡、基線HBeAg狀態(tài)、肝硬化和拉米夫定耐藥與阿德福韋耐藥變異的發(fā)生相關,肝硬化是患者發(fā)生阿德福韋耐藥變異的唯一的獨立預測因素(HR=4.49,95%CI:1.30-15.55,P=0.018)。16例阿德福韋基因型耐藥變異陽性的患者中,8例耐藥變異位點為rtN236T,3例rtA181V,1例rtA181T+rtN236T,1例rtA181T+rtV214A。本研究在3例患者中檢測到2個與阿德福韋酯治療相關的變異位點rtV214I和rtN236I,經克隆測序鑒定發(fā)現(xiàn)3例患者中均檢測到rtN236T耐藥變異,同時檢測到rtV214I和rtN236V單獨或聯(lián)合出現(xiàn)在同一株HBV DNA鏈上。 本研究對102例接受阿德福韋酯單一治療的患者的臨床隨訪觀察到44.1%的患者獲得早期病毒學應答,58.8%的患者獲得初始病毒學應答,38.2%的患者獲得完全病毒學應答。拉米夫定耐藥患者接受阿德福韋酯單一治療的耐藥率顯著高于初治患者;患者獲得早期病毒學應答和/或初始病毒學應答可以預測患者遠期持續(xù)血清學應答;阿德福韋耐藥顯著相關的危險因素包括年齡大、HBeAg陰性狀態(tài)、肝硬化和拉米夫定耐藥,其中肝硬化是獨立預測因素,提示阿德福韋耐藥陽性的疾病譜與肝硬化相關。我們的研究并沒有發(fā)現(xiàn)多個耐藥變異突變位于同一條HBV DNA鏈上,研究結果支持對于多種核苷(酸)類似物耐藥患者給予聯(lián)合治療(拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯)有效。 本研究收集了115例在我院接受拉米夫定治療的CHB患者的臨床資料,采用PCR產物直接測序法檢測HBVP基因RT區(qū)序列耐藥變異:其中103例檢測到拉米夫定基因型耐藥變異,最主要的耐藥變異模式為rtL180M+rtM204V和rtM204I,分別占58.3%和22.3%,其他耐藥位點包括rtL80V/I,rtT184S,rtA200V,并在5例患者中檢測到RT區(qū)3個位點的聯(lián)合變異,我們認為對拉米夫定治療患者的耐藥性檢測除了HBV P基因區(qū)常見的rtL180和rtM204位點變異外,還應考慮可以其他位點的聯(lián)合耐藥變異。作為拉米夫定治療失效的救援療法之一,新一代的核苷類似物,恩替卡韋具有強大的抗病毒活性和較高的基因耐藥屏障,本研究對41例在本院接受口服恩替卡韋1.0mg/d治療的拉米夫定治療失效患者進行臨床隨訪,入選患者恩替卡韋治療療程超過12個月且其基線HBV DNA=10~4copies/mL。隨訪中,39%的患者取得HBV DNA轉陰(＜10~3copies/mL),64%基線ALT水平異常的患者ALT水平恢復正常值(＜40IU/L),2名(7.7%)的HBeAg陽性患者在治療第10個月和第12個月時分別取得HBeAg血清學轉換。1例患者發(fā)生了恩替卡韋基因型耐藥變異,耐藥位點為rtL180M+rtM204V+rtS202G,該名患者的基線血清中可檢測到拉米夫定耐藥突變rtL180M+rtM204V。本研究認為恩替卡韋1.0mg/d治療拉米夫定失效慢性乙型肝炎臨床證實有效,但應警惕耐藥變異的發(fā)生。 前面兩部分是對接受核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎患者臨床隨訪的橫向研究,第3部分我們選取了分別于2001年、2002年和2004年在我院肝病中心開始接受拉米夫定抗病毒治療的3例患者,入選患者在治療前為核苷(酸)類似物初治患者,接受拉米夫定后的序貫治療包括阿德福韋酯單一治療、阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療和恩替卡韋單一治療,治療過程中3例患者均發(fā)生了恩替卡韋基因型耐藥變異。收集和記錄患者在接受拉米夫定階段定期檢測HBVDNA的血清和臨床資料,定期檢測其HBV DNA定量、乙型肝炎病毒標志物、肝功能和耐藥性檢測,患者在治療前、出現(xiàn)病毒學突破、出現(xiàn)病毒學反彈、治療無應答、換藥和停藥等各時間點進行克隆測序,各時間點挑取10-25個克隆。本研究提示序貫治療患者體內可以同時存在拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋耐藥株,其核苷與核苷酸類似物耐藥變異分別位于不同的HBV DNA鏈上,同一核苷(酸)類似物的多個耐藥位點單獨或組合位于同一條HBV DNA鏈上,形成多種耐藥突變的混合存在,提示對于已經發(fā)生耐藥的患者,即使是對于序貫治療中先后使用的2種核苷和核苷酸類似物的聯(lián)合治療仍然有效。本研究中的2例患者在接受恩替卡韋治療前已可以檢測到rtL180M+rtM204V+rtS202G,檢測到恩替卡韋耐藥株陽性的時間點1號患者為接受拉米夫定治療的第34個月時,2號患者為接受拉米夫定治療26個月并停用24個月后(期間服用阿德福韋),2例患者既往均發(fā)生了拉米夫定基因型和臨床型耐藥,提示拉米夫定治療可以篩選出恩替卡韋耐藥株,而導致恩替卡韋原發(fā)性耐藥。隨著治療時間的延長,不但發(fā)生拉米夫定耐藥的風險增加,而且,篩選出恩替卡韋耐藥株的可能性也增加,這給拉米夫定治療失效患者的后續(xù)救援治療帶來困難。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2008
【分類號】：R512.62
【圖文】：
圖3一l拉米夫定耐藥患者HBVP基因區(qū)變異類型及頻率Fig.3一1MutationPatternandincideneeofdrugresistantinHBVRTLamivudine一refraetoryPatientsA:rtM204I，B:rtM204V，C:rtL180M·十riM204V，D:rtL180M+rtM20E:combinedmutationsharboringrt璐01/VorrtA200VF:combinedmutationsoftriPleresistantsubstitutionsPcR產物直接測序法檢測核普(酸)類似物耐藥位點變異，需要耐藥比例至少達到25%，此法不僅可以檢測已知耐藥位點變異，還可以篩藥位點變異。PCR一RFLP法和INNO一LIPA法可以檢測低至5%的HBV株，變性高效液相色譜法可以檢測微量耐藥變異株，基因芯片法可以測HBV全基因序列變異，這些方法只能檢測己知耐藥變異位點，當檢點耐藥變異時必須設計新的探針22。本研究中采用PcR產物直接測序例拉米夫定臨床耐藥患者進行耐藥性檢測，可以同時檢測多個耐藥位
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本文編號：
2794287
