【摘要】：背景與目的：急性胰腺炎(AP)是一個(gè)世界范圍內(nèi)高發(fā)病率和死亡率的常見(jiàn)疾病,其中重癥急性胰腺炎(SAP)死亡率達(dá)36%-50%。研究顯示器官功能衰竭和感染性胰腺壞死(IPN)是決定死亡的主要因素,早期評(píng)估患者的病情嚴(yán)重度及IPN的發(fā)生,以指導(dǎo)積極地早期治療是改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。2012年新修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn))將AP的嚴(yán)重程度分為三級(jí)：輕度AP(MAP)、中度AP (MSAP)和重度AP (SAP),但未推薦APACHE Ⅱ等多因素評(píng)分系統(tǒng)或生物學(xué)指標(biāo)用于MSAP或SAP的早期預(yù)測(cè)。本研究目的通過(guò)建立大樣本的AP數(shù)據(jù)庫(kù),找出預(yù)測(cè)MSAP、SAP和死亡風(fēng)險(xiǎn)的最佳評(píng)分系統(tǒng)或生物學(xué)指標(biāo),并基于數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出與IPN發(fā)生的相關(guān)因素,建立早期預(yù)測(cè)IPN的多因素評(píng)分系統(tǒng)。方法：(一)急性胰腺炎數(shù)據(jù)庫(kù)的建立1.AP數(shù)據(jù)庫(kù)的收集內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)內(nèi)外最新的AP診治共識(shí)和指南,經(jīng)我院消化內(nèi)科專家討論后制定；2.采用Epi Info 7軟件設(shè)計(jì)AP數(shù)據(jù)庫(kù),包括設(shè)計(jì)住院和門診隨訪的資料的輸入頁(yè)面,設(shè)計(jì)自動(dòng)計(jì)算功能,然后連續(xù)性地收集AP住院患者數(shù)據(jù)。(二)比較多因素評(píng)分系統(tǒng)及生物學(xué)指標(biāo)在早期預(yù)測(cè)急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的價(jià)值1.從建立的AP數(shù)據(jù)庫(kù)中選取年齡在18歲至85歲,發(fā)病3天以內(nèi)入院AP患者作為研究對(duì)象,分別按1992年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱舊亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn))和新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)；將住院期間死亡或病重自動(dòng)出院的患者界定為有死亡風(fēng)險(xiǎn)患者。2.將多因素評(píng)分系統(tǒng)和生物學(xué)指標(biāo)在MAP、MSAP和SAP三組間進(jìn)行顯著性檢驗(yàn),再以受試者操作特征(ROC)曲線比較它們預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重度和死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性。(三)多分類Logistic回歸和決策樹(shù)建立預(yù)測(cè)感染性胰腺壞死的多因素評(píng)分系統(tǒng)1.從建立的AP數(shù)據(jù)庫(kù)選取年齡在18～85歲、發(fā)病3天內(nèi)入院患者作為研究對(duì)象,按新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)分為3組：無(wú)胰腺壞死(NPN)組、無(wú)菌性胰腺壞死(SPN)組和感染性胰腺壞死(IPN)組。2.從臨床資料中選取可能與IPN相關(guān)的變量,進(jìn)行NPN、SPN和IPN組間臨床變量的顯著性檢驗(yàn),從中挑選有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為多分類Logistic回歸和決策樹(shù)分析的自變量,定義屬性、編碼并設(shè)置啞變量。3.將入選的研究對(duì)象隨機(jī)分為建模庫(kù)(占60%)和驗(yàn)證庫(kù)(占40%),以NPN、SPN和IPN作為因變量,通過(guò)平行線檢驗(yàn)選擇有序或無(wú)序多分類Logistic回歸分析,以逐步回歸法篩選與IPN密切相關(guān)的自變量建立多分類Logistic回歸模型；以CHAID為生長(zhǎng)法進(jìn)行決策樹(shù)分析篩選自變量并建立CHAID模型。4.根據(jù)多分類Logistic回歸篩選的變量的權(quán)重系數(shù)和變量類型建立預(yù)測(cè)IPN的多因素評(píng)分系統(tǒng),基于決策樹(shù)模型篩選的變量建立預(yù)測(cè)IPN的多因素評(píng)分系統(tǒng),通過(guò)計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)來(lái)比較兩種多因素評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)IPN的準(zhǔn)確性。結(jié)果：(一)急性胰腺炎數(shù)據(jù)庫(kù)的建立1.建立的AP數(shù)據(jù)庫(kù)收集了269項(xiàng)指標(biāo),包括基本信息、病史資料、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)科治療、干預(yù)措施、并發(fā)癥、病情評(píng)估與預(yù)后和出院隨訪資料。已連續(xù)性收集了2011年1月1日到2012年12月31日入住南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院的1087例AP患者數(shù)據(jù)。2.AP數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)了多項(xiàng)創(chuàng)新性功能,包括自動(dòng)檢查錯(cuò)誤數(shù)據(jù)、自動(dòng)計(jì)算數(shù)據(jù)、自動(dòng)評(píng)分、自動(dòng)診斷短暫性和持續(xù)性器官功能衰竭,自動(dòng)診斷MAP、MSAP和SAP。此外,它還具有數(shù)據(jù)查詢、數(shù)據(jù)導(dǎo)入與交換、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等功能。(二)比較多因素評(píng)分系統(tǒng)及單因素生物學(xué)指標(biāo)在早期預(yù)測(cè)急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的價(jià)值1.從AP數(shù)據(jù)庫(kù)中選取的708例患者,按舊亞特蘭大AP分類標(biāo)準(zhǔn)診斷MAP278例(39.26%),SAP430例(60.74%)；按照新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)診斷MAP 215例(30.23%),MSAP324例(45.90%)和SAP 169例(23.87%)；死亡或病重自動(dòng)出院的患者41例(5.79%), 新亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)診斷的SAP患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于MSAP患者(17.16%比3.7%,P0.001)。2.ROC曲線分析顯示,各種多因素評(píng)分系統(tǒng)(APACHE II評(píng)分、Ranson標(biāo)準(zhǔn)、BISAP評(píng)分),CTSI和生物學(xué)指標(biāo)(HCT、BUN、Cr、CRP和PCT)對(duì)于MSAP無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值,AUC在0.448～0.615之間。3.ROC曲線分析顯示,多因素評(píng)分系統(tǒng)、CTSI對(duì)于新亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)診斷的SAP均有早期預(yù)測(cè)價(jià)值。在入院第1天和第2天,APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的AUC分別為0.752和0.772;BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的AUC分別為0.715和0.736;Ranson標(biāo)準(zhǔn)、CTSI和CRP在入院第2天預(yù)測(cè)SAP的AUC分別為0.718、0.654和0.707；其它生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)SAP的AUC均低于0.7。4.ROC曲線分析顯示,入院第1天APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP評(píng)分、HCT、BUN和Cr預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.893、0.818、0.559、0.875和0.844,入院第2天APACHE Ⅱ評(píng)分、Ranson標(biāo)準(zhǔn)、BISAP評(píng)分、BUN、Cr、CRP和PCT預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.864、0.723、0.755、0.904、0.853、0.628和0.726,入院第3天內(nèi)CTSI預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.478。(三)多分類Logistic回歸和決策樹(shù)建立預(yù)測(cè)感染性胰腺壞死的多因素評(píng)分系統(tǒng)1.從AP數(shù)據(jù)庫(kù)中選取的708例患者中,NPN患者521例(73.6%),SPN患者127例(17.9%),IPN患者60例(8.5%)。其中合并SPN的死亡風(fēng)險(xiǎn)為9.45%,合并IPN患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20.00%,經(jīng)行×列卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。2.多分類Logistic回歸分析篩選出呼吸次數(shù)、體溫、吸煙史、CTSI、NEU、Cr和PCT共7個(gè)預(yù)測(cè)IPN的變量,OR值分別為5.898、2.563、4.464、3.243、3.116、2.83和5.456�；诙喾诸怢ogistic回歸模型建立了多因素評(píng)分系統(tǒng),ROC曲線分析其預(yù)測(cè)IPN的AUC為0.947,截?cái)嘀等?分的敏感性為95.09%,特異性為79.8%。3.決策樹(shù)選出CTSI、PCT和NEU三個(gè)預(yù)測(cè)變量,其中CTSI分節(jié)點(diǎn)的界值為3分(卡方值=145.78,P0.001),PCT分節(jié)點(diǎn)的界值為0.5ng/ml(卡方值=29.325,P0.001),NEU分節(jié)點(diǎn)的界值為85%(卡方值=12.229,P=0.001)。基于決策樹(shù)CHAID模型建立了多因素評(píng)分系統(tǒng),ROC曲線分析其預(yù)測(cè)IPN的AUC為0.869,截?cái)嘀等?分的敏感性為85.71%,特異性為69.14%。4.ROC曲線分析顯示,Logistic多因素評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)IPN的準(zhǔn)確性最高(AUC=0.945),決策樹(shù)多因素評(píng)分系統(tǒng)和PCT均有很高的準(zhǔn)確性(AUC分別為0.869和0.864),但低于Logistic多因素評(píng)分系統(tǒng)；CTSI和APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)IPN的AUC分別為0.756和0.690。結(jié)論：1.利用Epi info 7軟件成功建立了AP數(shù)據(jù)庫(kù),創(chuàng)新性地設(shè)計(jì)了自動(dòng)檢查錯(cuò)誤數(shù)據(jù)、自動(dòng)計(jì)算、自動(dòng)評(píng)分、自動(dòng)診斷等功能,使用簡(jiǎn)單、界面友好、成本低廉,在臨床和科研中有很高的應(yīng)用價(jià)值。2.基于AP數(shù)據(jù)庫(kù)的患者數(shù)據(jù)分析顯示,各種多因素評(píng)分系統(tǒng)(如APACHEⅡ、BISAP等)和生物學(xué)指標(biāo)(如CRP、BUN)對(duì)MSAP都無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值,只對(duì)SAP和死亡風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值；其中APACHE Ⅱ評(píng)分的預(yù)測(cè)SAP和死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性最高,BUN和Cr對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性也很高。3.基于AP數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行多分類Logistic回歸和決策樹(shù)分析,分別建立了早期預(yù)測(cè)IPN的Logistic多因素評(píng)分系統(tǒng)和決策樹(shù)多因素評(píng)分系統(tǒng),其中Logistic多因素評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)IPN的準(zhǔn)確性最高,它對(duì)于指導(dǎo)SAP患者的抗生素使用和干預(yù)治療具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
【圖文】：

按照２N３臨床數(shù)據(jù)資料收集內(nèi)容確定的影像學(xué)檢查項(xiàng)目，ＬＡ病程為順序，逡逑分別設(shè)計(jì)字段類型并設(shè)置相應(yīng)的屬性，共設(shè)計(jì)了第１天、第３天、第１周、第逡逑２周、第３周、第４周、第５周、第６周和第８周的ＣＴ影像學(xué)分級(jí)、壞死分級(jí)逡逑和ＣＴＳＩ評(píng)分、ＭＣＴＳＩ評(píng)分，，另外設(shè)計(jì)了圖片導(dǎo)入和儲(chǔ)存窗日，Ｗ保存ＣＴ等逡逑影像圖片（見(jiàn)圖２．９）。逡逑

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和評(píng)分系統(tǒng)按入院１、２、３、５、７、１４天進(jìn)斤了連續(xù)收集，為此數(shù)逡逑據(jù)庫(kù)共設(shè)置了邋１０４３個(gè)字段。為提高升算效率和準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)了邋１巧７０字逡逑數(shù)的執(zhí)行編碼。ＡＰ數(shù)據(jù)庫(kù)的登錄界面見(jiàn)圖２．１６，打開(kāi)數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，點(diǎn)擊逡逑＂ＥｎｔｅｒＤａｔａ＂，即可進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入。逡逑２１逡逑
【學(xué)位授予單位】：南昌大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R576;TP311.13

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1 何文華;基于急性胰腺炎數(shù)據(jù)庫(kù)研究急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度及感染性胰腺壞死的早期預(yù)測(cè)方法[D];南昌大學(xué);2013年

本文編號(hào)：2672689