本文關(guān)鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征舌后區(qū)手術(shù)并發(fā)癥研究　出處：《武漢大學(xué)》2012年博士論文　論文類(lèi)型：學(xué)位論文

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【摘要】：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種具有嚴(yán)重危害及潛在危險(xiǎn)的高發(fā)性疾病,由于睡眠時(shí)頻繁發(fā)生低氧及高碳酸血癥,最終可引起全身多系統(tǒng)、多器官的漸進(jìn)性損害。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)是OSAHS首選的治療方式,但是有30%的OSAHS患者拒絕nCPAP,在接受nCPAP的OSAHS患者中也只有50%可以長(zhǎng)期使用。對(duì)于不愿或不能耐受nCPAP,保守治療失敗以及明顯上呼吸道狹窄、塌陷的OSAHS患者,手術(shù)是很有必要的。Sher等的系統(tǒng)分析認(rèn)為未經(jīng)篩選的OSAHS患者,單獨(dú)的懸雍垂腭咽成形術(shù)治療OSAHS患者的總有效率僅有40.7%(有效標(biāo)準(zhǔn)為呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index, RDI)下降50%,且術(shù)后RDI20次/h或呼吸暫停指數(shù)(apnea index, AI)下降50%,術(shù)后AI10次/h)。對(duì)于僅有Fujita Ⅰ型阻塞的患者中,UPPP有效率上升到52.3%,對(duì)于Fujita Ⅱ型和Ⅲ型OSAHS患者,其有效率只有5.3%。OSAHS患者的氣道阻塞常是多部位的,睡眠中舌根、咽側(cè)壁的阻塞常被低估。Barkdull等通過(guò)上呼吸道CT檢查發(fā)現(xiàn)舌后間隙是重度OSAHS的主要阻塞部位。由此可見(jiàn),舌后區(qū)阻塞可能是制約OSAHS外科手術(shù)療效的原因之一。 目前關(guān)于舌后區(qū)的手術(shù)主要包括頦舌肌前移術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、舌根懸吊固定術(shù)、舌根等離子低溫消融術(shù)、頜骨前移術(shù)等。頦舌肌前移術(shù)能緊張頦舌肌,擴(kuò)大舌后氣道,但在手術(shù)1年后因頦舌肌彈性疲勞,睡眠呼吸阻塞會(huì)逐漸增加。舌骨懸吊術(shù)被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種改善舌根和下咽狹窄和阻塞的有效輔助治療手段。低溫等離子消融部分舌根以擴(kuò)大舌后空間,其療效與持續(xù)正壓通氣(CPAP)[6]、舌根懸吊術(shù)相近。頜骨前移術(shù)是睡眠呼吸障礙外科手術(shù)的最后一線治療,成功率最高(90%),但是因手術(shù)步驟較復(fù)雜,每年開(kāi)展的例數(shù)并不多。所以在臨床上,針對(duì)解決舌后區(qū)狹窄易于開(kāi)展的還是舌骨懸吊術(shù)和舌根等離子射頻消融術(shù)。 本文著眼于臨床上常用的舌骨懸吊術(shù)和舌根等離子射頻消融術(shù),分三部分深入展開(kāi)手術(shù)并發(fā)癥的研究,對(duì)于臨床上更好地開(kāi)展及普及此類(lèi)手術(shù)有重要的參考價(jià)值及意義。前兩部分采用回顧性分析和前瞻性隨訪觀察的方法,分別觀察了Repose舌骨懸吊術(shù)和舌根等離子射頻消融術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、友展及轉(zhuǎn)歸情況,探討了可能原因及防治措施。第三部分是在前期對(duì)舌根等離子射頻消融術(shù)后疼痛的觀察研究基礎(chǔ)上,采用前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法,評(píng)價(jià)術(shù)前30min使用雙氯芬酸鈉栓劑1粒(50mg/粒)對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者舌根射頻消融術(shù)超前鎮(zhèn)痛的療效與安全性。 第一部分阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征Repose舌骨懸吊術(shù)的并發(fā)癥 回顧性分析2005年6月至2009年7月經(jīng)多道睡眠監(jiān)測(cè)確診的OSAHS患者行Repose舌骨懸吊術(shù)44例的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)主訴吞咽異常者進(jìn)行飲水試驗(yàn)和吞咽動(dòng)態(tài)造影錄像檢查�；颊唠S訪超過(guò)2年。所有患者術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)喉上神經(jīng)及血管損傷、甲狀舌骨膜損傷、舌骨骨折、縫線斷裂。術(shù)中鈦釘脫落發(fā)生率為15.9%(7/44)。術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)傷口脂肪液化、血腫、感染、異物反應(yīng)、舌感覺(jué)障礙、鈦釘脫落、縫線斷裂,沒(méi)有死亡病例。所有患者術(shù)后均有頦區(qū)厚硬、板塊感,93.2%(41/44)在半年內(nèi)頦部組織軟化,6.8%(3/44)在一年后組織軟化。術(shù)后長(zhǎng)期言語(yǔ)異常發(fā)生率為4.5%(2/44),表現(xiàn)為說(shuō)話含糊,流利性差。長(zhǎng)期吞咽異常發(fā)生率為15.9%(7/44),主要表現(xiàn)為喝水嗆咳、吃飯嗆咳、食物粘在咽喉部、吞咽不暢感、低頭吞咽、感覺(jué)食物進(jìn)入另外的通道。7例吞咽異�；颊叩耐萄蕜�(dòng)態(tài)造影錄像檢查發(fā)現(xiàn)都存在舌骨運(yùn)動(dòng)減弱,喉頭上提幅度減弱,沒(méi)有鋇劑吸入氣管,3例患者存在會(huì)厭谷、梨狀窩鋇劑明顯滯留。 我們較好地避免了傷口脂肪液化、血腫、感染、喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支及甲狀舌骨膜的損傷、鈦釘脫落、舌骨斷裂、縫線斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生,并總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)。1.切除頦部的肥厚脂肪組織,有利于懸吊舌骨,有利于減少皮下脂肪液化及傷口感染的可能,有利于改善頦部美觀,但應(yīng)以頦部皮膚平整為度不可切除脂肪過(guò)多,以免出現(xiàn)凹陷性瘢痕,引起明顯畸形的風(fēng)險(xiǎn)。2.緊貼舌骨下緣和舌骨下肌群深面分離切斷舌骨下肌群,上斷端電凝止血,下斷端縫扎止血,不僅減少術(shù)后血腫的可能,而且可以避免損傷喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支及甲狀舌骨膜。3.保留舌骨膜,可以緩沖懸吊線對(duì)舌骨切割,又避免損傷舌骨上肌群在舌骨附著部位。4.懸吊舌骨前抽去肩下墊肩,則有利于舌骨的前移,避免拉脫鈦釘。5.行兩鈦釘懸吊時(shí),需確認(rèn)兩根吊線均牢固穩(wěn)定后再剪線。 Repose舌骨懸吊術(shù)的大多數(shù)并發(fā)癥都可以被有效避免或在短期內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后可存在長(zhǎng)期言語(yǔ)含糊和吞咽異常,應(yīng)引起我們的重視。舌骨下肌群離斷及舌骨懸吊固定導(dǎo)致吞咽時(shí)舌骨及喉頭運(yùn)動(dòng)幅度減弱,可能是造成術(shù)后長(zhǎng)期吞咽異常的原因。對(duì)于出現(xiàn)吞咽異常的患者,我們針對(duì)性地使用門(mén)德?tīng)査墒址?以及盡量避免食用容易掉渣、酥脆的食物,其吞咽異�？梢缘玫礁纳啤Ｐg(shù)后說(shuō)話含糊不清可能是與舌骨懸吊后舌體運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)和舌位抬高有關(guān)。對(duì)于說(shuō)話含糊或者舌體明顯肥大、舌位較高的OSAHS患者,行舌骨懸吊術(shù)應(yīng)該慎重。 第二部分阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征舌根等離子射頻消融術(shù)的并發(fā)癥 2008年3月至2009年12月經(jīng)多道睡眠監(jiān)測(cè)確診的OSAHS患者行舌根等離子射頻消融術(shù)193例,觀察并分析其術(shù)中及術(shù)后出血、感染、舌根血腫、膿腫、疼痛、味覺(jué)改變、舌麻木感、舌體運(yùn)動(dòng)障礙、言語(yǔ)及吞咽功能障礙發(fā)生情況及處理措施。結(jié)果顯示術(shù)中未見(jiàn)并發(fā)癥,術(shù)后疼痛186例(96.4%),頜下水腫155例(80.3%),繼發(fā)性出血1例(0.5%),夜間猝死1例(0.5%),無(wú)舌黏膜潰瘍、味覺(jué)改變、舌麻木感、舌根血腫、舌根膿腫、伸舌偏斜、言語(yǔ)及吞咽功能障礙�；颊咝g(shù)后疼痛為輕中度,雙氯芬酸鈉栓可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果。繼發(fā)性出血患者出血量少,對(duì)癥處理后未再發(fā)出血。夜間猝死1例發(fā)生在術(shù)后37h,可能是術(shù)后局部水腫、疼痛加重睡眠呼吸暫停及夜間低氧血癥,誘發(fā)心律失常而導(dǎo)致猝死。 舌根等離子射頻消融術(shù)并發(fā)癥多表現(xiàn)為疼痛、水腫等輕微反應(yīng),通過(guò)術(shù)后使用抗生素、激素及雙氯芬酸鈉栓可以有效控制。但是對(duì)于合并心肺疾病的重度OSAHS患者而言,舌根等離子射頻消融術(shù)可誘發(fā)心源性猝死,應(yīng)引起高度警惕。加強(qiáng)圍手術(shù)期使用CPAP,對(duì)于拒絕或不耐受CPAP的患者,可在術(shù)后72h內(nèi)給予持續(xù)血氧監(jiān)護(hù)并面罩輔助吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)等,及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)異常,才可能避免猝死的發(fā)生。應(yīng)當(dāng)關(guān)注術(shù)后24h內(nèi)疼痛情況及給患者帶來(lái)的不適,對(duì)于重度疼痛的患者,應(yīng)積極鎮(zhèn)痛。 第三部分雙氯芬酸鈉栓對(duì)舌根射頻消融術(shù)超前鎮(zhèn)痛作用的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究 采用前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法,將38例欲行舌根射頻消融術(shù)的OSAHS患者隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組術(shù)前30min使用雙氯芬酸鈉栓劑1粒塞肛,對(duì)照組使用不含雙氯芬酸鈉的安慰栓劑。術(shù)后運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score, VAS)評(píng)估患者術(shù)后0h、1h、2h、4h、6h、8h疼痛感覺(jué)程度,并觀察與雙氯芬酸鈉栓劑有關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)果提示,在術(shù)后1h、2h試驗(yàn)組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(t分別為-2.639,-2.346,P0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后未見(jiàn)惡心、嘔吐等不良胃腸道反應(yīng),沒(méi)有再次或多次使用雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛。證實(shí)了雙氯芬酸鈉栓劑術(shù)前應(yīng)用有較好的超前鎮(zhèn)痛作用,無(wú)不良反應(yīng),耐受性良好。
[Abstract]:Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome ( Obstructive Sleep Apnea Syndrome ) is a kind of high - onset disease with serious harm and potential risk . It can cause systemic and multi - organ progressive damage due to frequent hypoxia and hypercapnia during sleep . The total effective rate of patients with obstructive sleep apnea - pharyngeal airway pressure ( nCPAP ) is only 40.7 % ( effective standard is respiratory disturbance index , rdi ) 50 % , and the postoperative RDI20 / h or apnea index ( AI ) is decreased by 50 % , and AI10 times / h after operation . The effective rate of UPPP increased to 52.3 % for patients with type 鈪，

本文編號(hào)：1437082