【摘要】 【目的】本課題利用我國(guó)心臟瓣膜外科治療數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)長(zhǎng)海醫(yī)院20年間成人心臟瓣膜手術(shù)病例資料進(jìn)行回顧性分析，觀察心臟瓣膜外科治療20年來的一般性變化，分析研究影響不同時(shí)期患者群術(shù)后早期預(yù)后的危險(xiǎn)因素是否存在變化及其變化形式，并在此基礎(chǔ)上建立成人風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。【方法】（一）成人心臟瓣膜手術(shù)20年回顧性分析：1、選擇長(zhǎng)海醫(yī)院1991年1月至2010年12月間以主動(dòng)脈瓣及二尖瓣手術(shù)為主、年齡≥18歲患者作為研究對(duì)象，排除年齡小于18歲患者237例，排除單純?nèi)獍昙胺蝿?dòng)脈瓣手術(shù)患者99例，最終入選6300例。包括同期行冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）手術(shù)、同期大血管手術(shù)、同期先天性心臟病矯治手術(shù)及其他心臟大血管手術(shù)的患者。2、以研究對(duì)象的在院死亡率作為終點(diǎn)考察事件，包括所有入選瓣膜手術(shù)患者術(shù)后在院期間任何原因?qū)е碌乃劳觥?、以患者入院后第一次手術(shù)時(shí)間為分段依據(jù)，根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分布特點(diǎn)及比較時(shí)具體需要，首先采用4個(gè)時(shí)間跨度（1991年～1995年，1996年～2000年，2001年～2005年，2006年～2010年）分段比較或逐年比較的方式，用以描述各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)。然后將患者分為A組（早期手術(shù)組，1991年～2000年）及B組（近期手術(shù)組，2001年～2010年），以判斷兩組間各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（二）成人心臟瓣膜病術(shù)后早期危險(xiǎn)因素變遷：1、入選患者與第一部分相同，選取術(shù)后早期發(fā)生率最高的5個(gè)終點(diǎn)事件為研究對(duì)象：1）、院內(nèi)死亡：患者行心臟瓣膜病后因任何原因在院死亡者；2）、急性腎功能衰竭：心臟瓣膜術(shù)后住院期間內(nèi)發(fā)生急性腎功能衰竭者；3）、術(shù)后延遲拔管（PMV）：心臟瓣膜術(shù)后行氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間＞24小時(shí)者；4）、二次手術(shù)：心臟瓣膜手術(shù)后因任何原因在同一次住院期間內(nèi)再次行心臟大血管相關(guān)手術(shù)者；5）、術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)：心臟瓣膜手術(shù)后ICU住院時(shí)間＞5天者。2、首先將患者分為A組（早期手術(shù)組，1991-2000）及B組（近期手術(shù)組，2001-2010）；其次，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，針對(duì)不同的終點(diǎn)事件，分別篩選兩組患者的危險(xiǎn)因素；最后，將兩組患者針對(duì)不同終點(diǎn)事件篩選出的有意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，分析危險(xiǎn)因素的變遷及其影響程度的變化。3、臨床變量的選擇主要參照STS于2009年最新發(fā)布的瓣膜病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。另外根據(jù)研究目的需要，加入手術(shù)相關(guān)信息。變量的取值方式依據(jù)我國(guó)的具體情況作部分修改。（三）風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立：1、在前兩部分患者群的基礎(chǔ)上，篩選單純風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者3889例為研究總體。根據(jù)左側(cè)房室瓣的手術(shù)部位，將入選患者按瓣膜手術(shù)方式分為二尖瓣手術(shù)組、主動(dòng)脈瓣手術(shù)組及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合手術(shù)組三個(gè)亞組，從各入選患者已收集的臨床變量中選取可能與手術(shù)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并確定各臨床變量的取值方式。2、將入選患者隨機(jī)分為建模亞庫(kù)（占全體60%）和驗(yàn)證亞庫(kù)（占全體40%），應(yīng)用建模亞庫(kù)數(shù)據(jù)建立模型：首先通過二分法篩選進(jìn)入模型的臨床變量，再通過logistic回歸分析方法建立模型。3、通過建模亞庫(kù)、驗(yàn)證亞庫(kù)及三個(gè)亞組患者的實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率相對(duì)比來完成對(duì)已建立模型預(yù)測(cè)能力的檢驗(yàn)，即通過Hosmer-Lemeshow卡方檢驗(yàn)反映模型預(yù)測(cè)的符合程度，通過ROC曲線下面積反映模型預(yù)測(cè)的鑒別效度。4、在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型最終確定后，根據(jù)模型中各危險(xiǎn)因素的權(quán)重系數(shù)β及其變量類型共同構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)�！窘Y(jié)果】（一）成人心臟瓣膜手術(shù)20年回顧性分析：1、共有6300例成人心臟瓣膜手術(shù)病例納入研究，A組1991例，B組4309例。心臟瓣膜病的總體發(fā)展趨勢(shì)為患者數(shù)量逐年增加，女性患者比例總體大于男性患者。年齡＞50歲的患者所占比例逐年增加，從1991年的15.3%增加到2010年的55.3%，1998年后開始出現(xiàn)年齡＞70歲的患者。無癥狀患者的比例增加，患者從出現(xiàn)癥狀到就診的平均時(shí)間縮短，患者就診時(shí)心功能NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)的比例減少。同時(shí)，術(shù)前合并高血壓、高血脂、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性肺部疾病及腦血管疾病的患者比例也顯著增多。同期施行瓣膜合并CABG術(shù)的比例顯著增長(zhǎng)。2、病因構(gòu)成方面，瓣膜病仍以風(fēng)濕性病變?yōu)橹�，但退行性瓣膜病的比例不斷增長(zhǎng)。隨之而來的變化是合并心房顫動(dòng)的比例減少，二尖瓣成形術(shù)及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)所占比例增多，雙瓣置換術(shù)比例減少。3、手術(shù)方面，由于技術(shù)的進(jìn)步，體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及輔助循環(huán)時(shí)間較前明顯縮短（P<0.05）。二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中生物瓣膜的應(yīng)用比例越來越高。二次心臟手術(shù)的救治率明顯改善。4、手術(shù)療效方面，近十年間，患者術(shù)后早期死亡率（P<0.05）、術(shù)后早期發(fā)生急性腎功能衰竭率（P<0.05）、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（P<0.05）、術(shù)后二次手術(shù)率（P<0.05）及術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)率（P<0.05）均比前十年明顯減少。（二）成人心臟瓣膜病術(shù)后早期危險(xiǎn)因素變遷：1、A組共有患者1991例，平均年齡42.92±10.78歲，男性965例（48.5%），女性1026（51.5%）。死亡113例（5.7%），術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭58例（2.8%），延遲拔管642例（32.2%），二次手術(shù)84例（4.2%），ICU時(shí)間延長(zhǎng)963例（48.4%）。B組共有患者4309例，平均年齡48.85±12.33歲，男性1988例（46.1%），女性2321例（53.9%）。死亡183例（4.2%），術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭93例（2.2%），延遲拔管678例（15.7%），二次手術(shù)135例（3.1%），ICU時(shí)間延長(zhǎng)745例（17.3%）。2、既往瓣膜手術(shù)是影響A組患者院內(nèi)死亡(2.47，95%CI1.31-4.66)、術(shù)后延遲拔管(2.43,95%CI1.53-3.84)及ICU時(shí)間延長(zhǎng)(3.06,95%CI1.76-5.31)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但均不構(gòu)成B組患者術(shù)后早期終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素。手術(shù)狀態(tài)是A組患者術(shù)后早期死亡（2.27,95%CI1.08-4.79）及B組患者術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)（2.23,95%CI1.21-4.09）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述危險(xiǎn)因素主要對(duì)A組患者的預(yù)后有較大意義。3、同期CABG是影響A組患者術(shù)后早期死亡最重要的危險(xiǎn)因素（11.76,95%CI3.48-39.76）。雖然也是B組患者術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素（1.95,95%CI1.13-3.37），但影響程度已沒有那么顯著；4、糖尿病是B組患者術(shù)后延遲拔管（1.23，95%CI1.00-1.50）及ICU時(shí)間延長(zhǎng)（1.28，95%CI1.05-1.56）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓史是B組患者術(shù)后急性腎功能衰竭（1.82,95%CI1.02-3.24）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往腦栓塞史是B組患者術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（2.09，95%CI1.13-3.87）。上述危險(xiǎn)因素主要對(duì)B組患者的早期預(yù)后有意義；5、年齡、心功能NYHA分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、體外循環(huán)時(shí)間及合并同期其他心臟手術(shù)這幾個(gè)危險(xiǎn)因素，對(duì)兩組患者均有意義且影響程度無明顯變化。（三）風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立：1、所建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型共發(fā)現(xiàn)7個(gè)危險(xiǎn)因素：心功能NYHA分級(jí)≥Ⅱ級(jí)（3.36，2.42-4.67）、術(shù)前肌酐值＞110mmol/L（2.69，1.51-4.79）、既往胸痛史（2.33,1.07-5.11）、手術(shù)狀態(tài)（2.32,0.94-5.73）、既往高血壓史（2.24,1.19-4.23）、術(shù)前危重狀態(tài)（2.14,1.27-3.60）及年齡＞50歲（1.57,1.18-2.09）。2、建模亞庫(kù)、驗(yàn)證亞庫(kù)及三個(gè)亞組患者的Hosmer-Lemeshow卡方檢驗(yàn)的P值均大于0.05且ROC曲線下面積均大于0.70，提示已建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較滿意的預(yù)測(cè)符合程度及鑒別效度，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好。3、評(píng)分方法：年齡51-60歲：1分、61-70歲：2分、＞70歲：3分；高血壓史：1分；肌酐＞110umol/L：4分；NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)：2分、Ⅲ級(jí)：4分、Ⅳ級(jí)：6分；既往胸痛史：1分；術(shù)前危重狀態(tài)：2分；限期手術(shù)：2分、急診手術(shù)：4分。【結(jié)論】1、A組患者術(shù)前合并癥狀的比例較高，癥狀持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)，患者的心功能分級(jí)較差。而B組患者平均發(fā)病年齡較A組升高，術(shù)前合并高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史及冠心病的比例增加，同期合并CABG術(shù)的比例明顯上升。我國(guó)瓣膜病仍以風(fēng)濕性病變?yōu)橹饕∫�，但呈逐漸下降的趨勢(shì)，而退行性瓣膜病的比例逐漸增加。近年來我國(guó)綜合診療水平不斷提高。表現(xiàn)在患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間明顯縮短。術(shù)后早期死亡率、延遲拔管率、二次手術(shù)率及ICU時(shí)間延長(zhǎng)率均明顯下降。目前主要存在的問題是：患者平均年齡不斷增加，高齡患者的比例也呈逐年上升趨勢(shì)。對(duì)這部分患者的診治雖有進(jìn)步但仍困難較大，表現(xiàn)為術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。2、影響成人心臟瓣膜手術(shù)早期死亡及并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素處在動(dòng)態(tài)變化之中，表現(xiàn)在：1）、對(duì)A組患者有意義而對(duì)B組患者不再有意義的危險(xiǎn)因素有：既往瓣膜手術(shù)史，手術(shù)狀態(tài)（擇期、限期、急診）；2）、影響程度減弱的危險(xiǎn)因素有：同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；3）、對(duì)A組患者無意義而對(duì)B組患者有意義的危險(xiǎn)因素有：糖尿病、高血壓、腦梗塞史、肌酐值＞110mmol/L；4）、對(duì)兩組患者均有意義且影響程度無明顯變化的有：年齡、心功能NYHA分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、體外循環(huán)時(shí)間、同期其他心臟手術(shù)。3、針對(duì)我國(guó)瓣膜病的特點(diǎn)，參考其他權(quán)威瓣膜風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的結(jié)果，建立了一套適合自身的成人風(fēng)濕性心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，確定了相應(yīng)的在院死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)分方法，同時(shí)也為今后多中心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立提供一定的參考。 

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