本文關鍵詞：目標導向液體治療在幕上腫瘤切除術中的應用

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【摘要】：研究背景神經外科手術術中輸液方案一直存在分歧：術中較少的輸液量可能對于降低腦水腫的發(fā)生率有一定的幫助,然而因術前患者禁食禁飲及應用甘露醇降低顱內壓、并限制液體攝入量等容易引起手術過程中有效循環(huán)血量相對缺乏,導致術中低血壓發(fā)生率升高,腦血流量減少,腦灌注下降,甚至導致腦組織缺血缺氧性損害。因此過分限制輸液有可能導致有效循環(huán)血容量不足、血流動力學不平穩(wěn),影響患者預后；另一方面,如一味追求血流動力學穩(wěn)定而大量輸液則可能使得液體過負荷而導致腦組織水腫。因此,無論限制性或開放性容量管理均可能影響患者預后。圍術期適當的液體治療可有效維持血流動力學穩(wěn)定,保證腦組織灌注,對降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率及保護患者的神經功能,改善預后,具有重大意義。術中容量治療除保證循環(huán)穩(wěn)定,更多在于重視其對大腦等重要臟器灌注的影響。維持術中循環(huán)穩(wěn)定的同時加強對微循環(huán)的監(jiān)測,保證大腦等重要臟器氧供需平衡,避免組織缺血缺氧,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率,是神經外科手術圍術期需要重點關注的問題之一。通過臨床實時監(jiān)測,根據個體實際情況,對患者進行容量管理,亦即目標導向液體治療(Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT),對于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,加速患者康復,縮短住院時間并降低住院費用等具有明顯優(yōu)勢,已逐漸用于指導圍術期液體治療。隨著臨床監(jiān)測技術的不斷更新,一項新的微創(chuàng)心排血量監(jiān)測技術Flotrac/Vigileo系統(tǒng)正在逐漸被應用于臨床,并取得較好的臨床效果。該監(jiān)測系統(tǒng)結合患者自身年齡,性別,身高,體重,體表面積等基本參數,連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測患者心輸出量(Cardiac Output, CO)、每搏輸出量(Stroke Volume, SV)、每搏量變異(Stroke Volume Variation, SVV)等,為圍術期采取個體化的輸液治療提供安全、簡便的方法。圍術期以GDFT指導液體治療不僅可保證合適的循環(huán)血容量,保證機體氧供與器官灌注,有利于保護患者全身器官功能,而且可減少術后并發(fā)癥,縮短患者住院時間,降低住院總費用。當前容量治療的新觀點是以GDFT指導,根據患者不同病理生理狀況,進行個體化液體輸注,并以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,加快術后康復和提高預后質量為治療終點。本研究利用Flotrac/Vigileo連續(xù)心排血量監(jiān)測系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測幕上腫瘤切除術患者的血流動力學變化,結合頸靜脈血氧飽和度(Jugular venous bulb oxygen saturation, SjvO2) 、血乳酸(Lactate Lac)值等,從前負荷、心功能和全身組織灌注方面對術中液體進行導向治療,分析GDFT在該類患者中的應用價值及對術后康復的影響,為此類手術提供個體化液體治療方案。資料與方法1研究對象本研究選取2015年3月至2015年12月期間珠江醫(yī)院行仰臥位幕上瘤切除術患者30例,經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。術前簽署知情同意書。年齡在18-60歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,術前血紅蛋白(Hemoglobin , Hb)大于9g/dl、紅細胞壓積大于30%,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)評分0-4分。排除心肺功能不全、心律失常、嚴重肝腎功能不全。將患者隨機分為目標導向組(G組,15例)和對照組(C組,15例)。兩組麻醉方法相同。2麻醉方法所有患者術前禁食12h,禁飲8h,入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP).心電圖(ECG),脈搏氧飽和度(Sp02),給予面罩吸氧。建立外周靜脈通路后注射咪達唑侖0.05 mg/kg,鹽酸戊乙奎醚(長托寧)0.01mg/kg,地佐辛0.1 mg/kg,氟比洛芬酯1 ml/kg 。局麻超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管用于術中輸血輸液及中心靜脈壓(Central venous pressure, CVP)監(jiān)測,經右橈動脈穿刺接Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng),持續(xù)監(jiān)測心指數(Cardiac Index, CI),每搏量指數(Stroke Volume Iindex, SVI), SVV等；同時行右側頸靜脈球部逆行置管以備術中采集血標本用。麻醉誘導使用TCI靶控技術：丙泊酚(血漿濃度3～3.5 μg/ml),瑞芬太尼(效應室濃度2～6 ng/ml),待患者意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨0.2 mg/kg.氣管插管后行容量控制通氣：吸入氧濃度40%,潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率10～15次/min、吸呼比為1：2。術中用藥：TCI靶控丙泊酚血漿濃度2.5～3.5 μg·ml-1、瑞芬太尼效應室靶濃度2～6 ng/ml,靜脈持續(xù)泵注順式阿曲庫銨2μg·kg-1·min-1。術中保持呼氣末二氧化碳在30～40 mmHg,監(jiān)測腦電雙頻譜指數(bispectral index, BIS)值于40～55之間。2.2術中干預G組：入室后于氣管插管前20min內補充輸入6%羥乙基淀粉(HES, 130/0.4) 5 ml/kg作為補償性容量(Compensatory volume expansion CVE),而后以5 ml·kg-1·h-1輸入晶體液(復方氯化鈉注射液)作為背景輸液至手術結束。以SVV≤13%為容量反應性的參考范圍：若SVV13%,則于15min內輸注6%HES 130/0.4 200 ml,輸注完畢后再次評估,直到SVV ≤13%;若SVV≤ 13%,則進一步評估CI。如果CI 2.5 L·min-1·m-2,泵注多巴酚丁胺2 ～ 20 μg·kg-1·min-1。直到CI≥ 2.5L·min-1·m-2;如果CI 2.5L·min-1·m-2,則評估SjvO2。當SjvO2 55%且Hb9 g/dl時,則輸入濃縮紅細胞使Hb≥ 9g/dl;若SjvO2 55%仍存在則使用多巴酚丁胺2～20μg·kg-1·min-1與之前描述的使用方法相同直至SjvO2≥55%。若HES用量達50 ml/kg,則用琥珀酰明膠替代。C組：對照組根據4-2-1法則進行補充,其補液量分為：CVE、生理需要量、累計丟失量、繼續(xù)損失量、額外補充量,其中CVE補液量及種類同G組,額外補充量以4 ml/kg補充,其余液體于術中補充；如Hb 9 g/dl輸注RBC；如Hb 9g/dl則估算術中失血量并以6%羥乙基淀粉130/0.4等量補充。采集血流動力學參數時患者應無心律失常。所有患者給予保暖,維持鼻咽溫于35～36℃之間。3觀測指標3.1觀測時點：麻醉誘導前(T1)、插管后3min (T2)、手術開始時(T3)、手術分離腫瘤(T4)、切除腫瘤(T5)、手術結束即刻(T6)。3.2血流動力學指標：采用Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測不同時點CI、 SVI、 SVV等。3.3腦循環(huán)指標：采集動脈血與頸靜脈球部血行血氣分析,監(jiān)測患者SjvO2,靜-動脈血二氧化碳分壓差(Central Venous-to-arterial Carbon Dioxide Tension Difference, Pjv-aCO2) 、靜動脈血PH差(arterial-to-Jugular venous bulb PH difference a-jvpH)、腦氧攝取率(Cerebral oxygen extraction ratio CERO2)、腦葡萄糖攝取率(Cerebral glucose utilizati CERGlu)、頸靜脈球部血乳酸值(Jugular bulb lactatetate jvLac)、腦乳酸氧指數(LOI)、腦乳酸生成率(LacPR) 。3.4術后情況：記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后住院時間,采用NIHSS于術前一天、術后24h及出院時對患者行神經功能評分,以評估患者術后早期生存質量。4統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組內比較采用重復測量方差分析,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,兩兩比較采用LSD法。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果1一般情況本次研究共入選患者30例,其中C組有兩例患者退出研究：一例因術后顱內出血行血腫清除術；一例因手術期間出現心律失常干擾數據采集。G組退出研究一例：因術中出現持續(xù)心律失常干擾數據采集。其余27例患者均順利完成手術。其中G組輸入晶體量明顯低于C組、輸入膠體量明顯高于C組(P0.05)。其他臨床資料(輸液量、尿量、出血量、手術時間等)無顯著差異(P0.05)。2血流動力學參數2.1兩組患者組內不同時點比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。兩組患者麻醉后CI呈進行性下降。其中G組患者T3～T6時點明顯低于T1時點(P0.05),C組患者T3、T5、T6時點明顯低于T1時點(P0.05)。兩組患者組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。2.2兩組患者組內不同時點SVI比較,麻醉誘導后(T2)SVI均有所下降,T3時點升高,但各時點間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)；兩組患者組間比較,G組SVI稍高于C組,但除T3外(P0.05),其他時點比較無顯著差異(P0.05)。2.3兩組患者組內不同時點HR比較,手術開始后HR出現下降至術畢,T3～T6時點與T1時點比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。兩組患者組間比較HR差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。2.4兩組患者組內不同時點MAP比較,麻醉誘導后(T2)血壓均山現下降,手術開始時(T3)升高,但各時點間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)；T4～T6時點較T1時點顯著下降P0.05)。兩組患者組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。3腦循環(huán)灌注指標3.1兩組組內不同時點間SjvO2比較,兩組患者T3～T6時間點均低于T1時間點(P0.05)。兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。3.2兩組組內不同時點間Pjv-aCO2比較,兩組患者T3～T6時點均高于T1時間點(P0.05)。兩組組間比較T3～T6時點G組稍高于C組,但無顯著差異(P0.05)。3.3兩組組內不同時點間a-jvpH比較。G、C組T2～T6均較T1時點高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。兩組組間各時點比較,其中T3時點G組較C組低,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),其他時點比較無顯著差異(P0.05)。3.4兩組組內不同時點CER02比較,G組、C組T2-T6均較T1時點高(P0.05)。兩組組間各時點比較無顯著差異(P0.05)。3.5兩組組內不同時點CERGlu比較,其中,G組、C組T2時點高于T1時點(P0.05)其他時間點與T1比較無顯著差異(P0.05)。兩組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。3.6組內jvLac比較,其中G組T5時點較T1時點高；C組T4-T6時點較T1時點高(P0.05)。其他時間點與T1比較無顯著差異(P0.05)。兩組組間比較比較,G組jvLac值較C組低,但兩組比較無顯著差異(P0.05)。3.7兩組組內不同時點間LacPR比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。兩組組間比較,G組LacPR稍低于C組,但差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。3.8兩組組內不同時點間LOI比較,其中G組T2時點較T1時點高(P0.05)；C組T2、T3時點較T1時點高(P0.05),其他時間點與T1比較無顯著差異(P0.05)。兩組組間比較,G組LOI值低于C組,但差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。4兩組患者術后并發(fā)癥情況兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較,頭暈頭痛、惡心嘔吐、躁動不安等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)5兩組病人預后情況兩組病人術后ICU病房監(jiān)護時間、術后住院時間、術后進食時間、出院時NIHSS評分差異均無顯著差異(P0.05)；但G組術后24h NIHSS評分明顯低于C組(P0.05)。兩組患者出院時的NIHSS評分明顯高于術前(P0.05),但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結論1.幕上腫瘤切除術,以SVV、CI、SjvO2為指導指標實施圍術期GDFT,可維持有效循環(huán)血容量,輸入較少晶體液,不明顯影響SjvO2,同時不增加腦水腫風險。2.幕上腫瘤切除術,以SVV、CI、SjvO2為指導指標實施圍術期GDFT,可保證腦灌注,改善大腦微循環(huán),降低乳酸生成量,提高有氧代謝率,可部分糾正腦氧供需平衡及腦能量代謝。3.幕上腫瘤切除術中,以SVV、CI、SjvO2為指導指標實施圍術期GDFT,可降低患者術后24h NIHSS評分,但早期神經功能恢復無明顯影響。
【關鍵詞】：GDFT SVV 幕上腫瘤
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R614;R739.41
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-20
• 前言20-24
• 1 圍術期幕上腫瘤切除術的液體管理20-21
• 2 目標導向液體治療的應用21-23
• 3 本課題研究目的與意義23-24
• 資料與方法24-29
• 1 一般資料24
• 2 納入標準及排除標準24
• 3 麻醉方法24-25
• 4 術中干預25-26
• 5 觀測指標26
• 6 統(tǒng)計學分析26-28
• 7 GDFT輸液方案28-29
• 結果29-47
• 1 兩組患者一般情況29
• 2 血流動力學參數29-35
• 3 兩組病人腦循環(huán)灌注參數35-45
• 4 兩組患者術后并發(fā)癥情況45-46
• 5 兩組患者術后康復情況及神經功能評分46-47
• 討論47-52
• 1 幕上腫瘤切除術術中血流動力學的監(jiān)測47-48
• 2 GDFT對幕上腫瘤切除術腦灌注的影響48-50
• 3 GDFT對幕上腫瘤切除術腦代謝的影響50-51
• 4 GDFT對幕上腫瘤切除術術后并發(fā)癥的影響51
• 5 GDFT在個體化治療中的應用51
• 6 本研究中的不足與展望51-52
• 全文結論52-53
• 參考文獻53-59
• 綜述59-65
• 參考文獻62-65
• 附錄65-67
• 參數正常范圍67-68
• NIHSS量表評分標準68-71
• 碩士期間發(fā)表的論文及取得的成果71-72
• 致謝72-73

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