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外科病人圍手術(shù)期液體治療專(zhuān)家共識(shí)(2015)

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961·2外科病人圍手術(shù)期液體治療的目的及原則估液體狀態(tài)，至少每周2次分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、出入量和體

圍手術(shù)期液體治療可分為針對(duì)脫水的補(bǔ)液治療及有效重。對(duì)于為糾正液體失衡和再分布而進(jìn)行液體治療的病循環(huán)血量減少所致血流動(dòng)力學(xué)改變的復(fù)蘇治療，在補(bǔ)充細(xì)人，建議增加監(jiān)測(cè)與評(píng)估的次數(shù)。

胞外液及有效循環(huán)血量的同時(shí)，糾正并發(fā)的電解質(zhì)紊亂。對(duì)合并有大量消化液丟失的病人，監(jiān)測(cè)尿鈉具有臨床

液體治療的原則包括可用“5R”概括，即復(fù)蘇（resusci-價(jià)值，尿鈉濃度<30mmol/L常提示機(jī)體總鈉耗竭。尿鈉監(jiān)tation）、常規(guī)維持（routinemaintenance）、糾正失衡（replace-測(cè)還可提示低鈉血癥的原因，但合并腎功能不全或使用利ment）、重分布（redistribution）及再評(píng)估（reassessment）［2］。尿劑時(shí)，可影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.1復(fù)蘇對(duì)存在低血容量、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注如果病人輸注的液體含Cl->120mmol/L（如0.9%NaCl不足及器官功能不全的病人及時(shí)行液體復(fù)蘇治療。液體溶液），應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血中Cl-的濃度，防止發(fā)生高氯性酸血復(fù)蘇的臨床指征包括：收縮壓<100mmHg（1mmHg=0.133癥。

kPa），心率>90次/min，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s，被動(dòng)抬腿

試驗(yàn)陽(yáng)性（將平臥病人的腿抬高45 ，30~90s內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)3外科病人圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法

指標(biāo)改善），中心靜脈壓（CVP）<4mmHg。值得關(guān)注的是，圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法包括病史、體格檢查、臨床低灌注的程度在各個(gè)器官并不一致，當(dāng)心率和血壓正常癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查等。

時(shí)，仍可能存在某個(gè)或某些器官的低灌注，處于“隱匿性休3.1病史既往史及現(xiàn)病史對(duì)病人液體狀態(tài)的評(píng)估極為克”狀態(tài)，導(dǎo)致相應(yīng)器官出現(xiàn)功能障礙。因此，臨床上要注重要，不同病史可反映出病人不同的容量狀態(tài)，對(duì)液體治意識(shí)別此類(lèi)情況，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，避免隱匿性低血容療方案的制定有指導(dǎo)意義。

量和組織低灌注的發(fā)生。3.2體格檢查通過(guò)詳細(xì)的查體，可簡(jiǎn)單、快速、直觀地獲

液體復(fù)蘇推薦給予鈉濃度130~154mmol/L的平衡鹽液得擇期手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的容量狀態(tài)，經(jīng)驗(yàn)性地或膠體液，在15min內(nèi)快速輸注500mL。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥判斷液體容量并指導(dǎo)液體治療。體格檢查可為進(jìn)一步完病人，特別是低蛋白血癥時(shí)，可考慮使用5%的白蛋白溶液善后續(xù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查提供參考及指導(dǎo)。

進(jìn)行擴(kuò)容治療［3］。3.3臨床指標(biāo)包括無(wú)創(chuàng)檢查和有創(chuàng)檢查。對(duì)于一般擇

2.2常規(guī)維持對(duì)禁食水但不存在低血容量的病人，可根期手術(shù)病人多采用無(wú)創(chuàng)檢查，如心電監(jiān)護(hù)和脈搏血氧飽和據(jù)病史、體格檢查、臨床監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，，確定液體度監(jiān)測(cè)（SpO2吸空氣＞90%，吸氧情況下＞95%）、血壓（＞和電解質(zhì)的需要量。如病人不存在體液異常丟失、異常分90/60mmHg）、脈搏（60~100次/min）、呼吸（12~20次/min）、布等情況，則給予維持性液體治療。血氧飽和度等，在多數(shù)情況下可完成對(duì)一般病人的容量評(píng)

維持性液體治療即補(bǔ)充病人生理需要量：25~30估。少數(shù)擇期大手術(shù)病人可能需要有創(chuàng)檢查，這些指標(biāo)包mL/（kg·d）液體，1mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-，50~100g/d括中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量（SV，50~80mL）、心排血葡萄糖。對(duì)于肥胖病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算，一般不超量（CO，4500~6000mL）、每搏量變異度（SVV，<13%）、脈壓過(guò)3L/d。對(duì)于心肺功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良或再營(yíng)養(yǎng)綜合征風(fēng)變異度（PPV，10.5%）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2，60%~險(xiǎn)病人，可適當(dāng)減少液體量［如20~25mL/（kg·d）］。80%）等。

2.3糾正失衡與重分布（redistribution）當(dāng)病人因原發(fā)疾3.4實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎病、手術(shù)或外科并發(fā)癥導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、消化液丟失或功能、電解質(zhì)和pH值（7.35~7.45）等，評(píng)估病人的血紅蛋白、體液異常分布時(shí)，在維持性液體治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)補(bǔ)充體電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、凝血功能狀態(tài)等。術(shù)前須完善對(duì)液丟失、糾正電解質(zhì)失衡與體液異常分布。病人的實(shí)驗(yàn)室檢查，避免術(shù)前準(zhǔn)備不充分影響術(shù)中及術(shù)后

顯性的液體丟失如胃腸減壓和腹腔引流量等較易識(shí)液體治療方案。術(shù)中需要檢測(cè)的特殊指標(biāo)包括：乳酸含量別，應(yīng)關(guān)注發(fā)熱、消化道內(nèi)瘺等非顯性丟失量。液體異常（0.5~1.7mmol/L）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2，33~46分布的情況包括水腫，嚴(yán)重膿毒癥，高鈉或低鈉血癥，腎、mmHg，平均40mmHg）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB，22~27mmol）和肝、心功能受損、術(shù)后液體積聚或再分布、營(yíng)養(yǎng)不良和再營(yíng)尿量等，術(shù)后需要檢測(cè)指標(biāo)有電解質(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞、養(yǎng)綜合征等，病人總體液量可呈過(guò)負(fù)荷表現(xiàn)，但有效循環(huán)白細(xì)胞和白蛋白水平等。

血量仍存在不足，液體治療時(shí)應(yīng)注意糾正。外科病人圍手術(shù)期低血容量狀態(tài)評(píng)估策略及液體治療

2.4再評(píng)估液體治療的目的及方案需隨病人病情演變指征如圖1所示。

而不斷調(diào)整，出血、感染、代謝異常與器官功能障礙等均可

隨時(shí)影響對(duì)液體的治療需求。因此，對(duì)接受靜脈液體治療4常用的治療液體

的病人須進(jìn)行反復(fù)再評(píng)估，及時(shí)調(diào)整液體治療方案。4.1晶體液晶體液溶質(zhì)分子質(zhì)量＜29763u，可自由通

對(duì)于液體復(fù)蘇的病人，在復(fù)蘇治療后應(yīng)再次分析病人過(guò)大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲的心率、血壓、CVP、組織灌注、血乳酸水平、血pH值、堿剩透壓。目前臨床上應(yīng)用的晶體液有：生理鹽水、乳酸林格余和尿量等，評(píng)估容量狀態(tài)。液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。晶體液對(duì)凝血、

對(duì)持續(xù)接受靜脈液體治療的病人須定期監(jiān)測(cè)，每日評(píng)肝腎功能基本沒(méi)有影響，缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低、效應(yīng)短暫，輸

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