【摘要】：目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科理念(Enhanced recovery after surgery, ERAS)在肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性和有效性。加速康復(fù)外科理念是通過采用一整套優(yōu)化了的圍手術(shù)期管理措施和更精準(zhǔn)、創(chuàng)傷更小的術(shù)中操作,來減輕圍手術(shù)期病患的手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激,從而達(dá)到加速外科患者康復(fù)的目的。加速康復(fù)外科理念自其開創(chuàng)提出以來,已經(jīng)得到了快速的發(fā)展與臨床推廣。目前已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于胃腸外科、關(guān)節(jié)外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等臨床學(xué)科,較傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理理念,加速康復(fù)外科理念有著自身的特色與優(yōu)勢(shì)。肝臟切除術(shù)作為肝臟外科的基本術(shù)式,是當(dāng)前肝臟各種原發(fā)性及繼發(fā)性疾病的重要首選治療方法,其安全性和有效性已經(jīng)被各項(xiàng)研究及臨床實(shí)踐所證實(shí)。同時(shí),肝切除術(shù)也是一種應(yīng)激反應(yīng)大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率較高的腹部大型手術(shù),肝切除術(shù)的快速而又良好的康復(fù)無疑有著重要的臨床意義,也是今后肝切除術(shù)發(fā)展的重要方向。但是當(dāng)前針對(duì)加速康復(fù)外科理念與肝切除術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用的研究仍然相對(duì)較少,其安全性和有效性尚未形成統(tǒng)一的結(jié)論。本文希望通過規(guī)范的檢索、篩選并仔細(xì)閱讀國內(nèi)外針對(duì)加速康復(fù)外科理念聯(lián)合肝切除術(shù)應(yīng)用的相關(guān)研究后,系統(tǒng)評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科理念在肝切除圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性和有效性,為其臨床的推廣應(yīng)用提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。方法計(jì)算機(jī)中英文分別檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫,以及Cochrane Libry、PubMed、EMBASE等英文數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間限制為2005年6月至2015年6月。獲得各數(shù)據(jù)庫中關(guān)于加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于肝切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究和臨床對(duì)照試驗(yàn)研究。按照文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選后,采用Cochrane Reviewer Handbook 5.1偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及其相應(yīng)的偏倚來源。并對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的納入文獻(xiàn)在仔細(xì)的全文閱讀后,進(jìn)行數(shù)據(jù)提取(包括基線資料數(shù)據(jù)和最終效應(yīng)指標(biāo)),并利用提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行基線數(shù)據(jù)資料對(duì)比�；�資料對(duì)比無明顯差異后,對(duì)最終效應(yīng)指標(biāo)采用Review Manager 5.3軟件來進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。最終效應(yīng)指標(biāo)中的計(jì)量資料,采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference, WMD)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；其中的計(jì)數(shù)資料則采用比值比(odds ratio, OR)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所有統(tǒng)計(jì)量計(jì)算95%可信區(qū)間范圍。各個(gè)效應(yīng)量在合并效應(yīng)量計(jì)算前應(yīng)先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)的方法。若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(即I250%,P0.05時(shí)),采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量,若不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(即I250%,P0.05時(shí)),則采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)納入研究較多時(shí),通過文獻(xiàn)漏斗圖分析是否存在文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。本研究規(guī)定P值為0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨界值。結(jié)果按照嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選,并對(duì)篩選文獻(xiàn)的摘要和全文進(jìn)行仔細(xì)閱讀和評(píng)價(jià)后,最終納入了9篇文獻(xiàn)(其中英文文獻(xiàn)6篇,中文文獻(xiàn)3篇)。納入的研究中,RCT研究文獻(xiàn)5篇,CCT研究文獻(xiàn)4篇。納入病例數(shù)共975例,其中加速康復(fù)外科理念實(shí)驗(yàn)組457例,傳統(tǒng)理念對(duì)照組518例。按照Cochrane Reviewer Handbook 5.1偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)后A級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)2篇,B級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)5篇,C級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)2篇。加速康復(fù)外科措施執(zhí)行情況分析中,所有的納入文獻(xiàn)均基本執(zhí)行了加速康復(fù)外科理念的核心內(nèi)容。但由于當(dāng)前ERAS的研究仍處于起步和探索階段,各項(xiàng)研究均對(duì)加速康復(fù)外科理念有著自己的理解,在不同醫(yī)療中心中,他們執(zhí)行的加速康復(fù)外科理念雖然大體相近,理念統(tǒng)一,但具體的執(zhí)行細(xì)節(jié)上存在著一些差異。經(jīng)數(shù)據(jù)提取后,發(fā)現(xiàn)所有納入研究的加速康復(fù)外科理念實(shí)驗(yàn)組和傳統(tǒng)理念對(duì)照組的基線資料除少數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外,基本具有較好的可比性。最終效應(yīng)指標(biāo)采用Review Manager 5.3軟件來進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后提示：術(shù)后住院時(shí)間以W M D合并效應(yīng)量進(jìn)行分析后,各研究中的數(shù)據(jù)存在著明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=84%,P0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行術(shù)后住院時(shí)間的合并分析。軟件分析結(jié)果顯示,ERAS理念組和傳統(tǒng)理念組的術(shù)后住院時(shí)間存在著明顯的差異(WMD=-1.98,95%CI=-2.68～-1.28,P0.01),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,加速康復(fù)外科的措施可以縮短患者的術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間以W M D合并效應(yīng)量進(jìn)行分析后,各研究中的數(shù)據(jù)存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=79%,P0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間。軟件分析結(jié)果顯示,ERAS理念組和傳統(tǒng)理念組的術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間同樣存在著明顯差異(WMD=-2.08,95%CI=-3.27～-0.98,P0.01),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,加速康復(fù)外科的措施可以縮短患者的術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以O(shè)R合并效應(yīng)量進(jìn)行分析后,各研究中的數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=3%,P=0.41),可以用固定效應(yīng)模型來合并分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。軟件分析結(jié)果顯不,ERAS理念組和傳統(tǒng)理念組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(OR=0.84, 95%CI=0.61～1.16,P=0.29),其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,加速康復(fù)外科的措施并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。再次入院率以O(shè)R合并效應(yīng)量進(jìn)行分析后,各研究中的數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.75),則可以采用固定效應(yīng)模型對(duì)再次入院率進(jìn)行合并分析。軟件分析結(jié)果顯示,ERAS理念實(shí)驗(yàn)組和傳統(tǒng)理念對(duì)照組的再次入院率無明顯差異(OR=1.62,95%CI=0.74-3.51,P=0.23),其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加速康復(fù)外科的措施并不會(huì)增加出院30天后的再次入院率。住院費(fèi)用以W M D合并效應(yīng)量分析后,各研究中的數(shù)據(jù)存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=92%,P0.01),可以用隨機(jī)效應(yīng)模型來合并分析圍手術(shù)期住院費(fèi)用情況。軟件分析結(jié)果顯示,ERAS理念實(shí)驗(yàn)組和傳統(tǒng)理念對(duì)照組的圍手術(shù)期住院費(fèi)用存在著明顯差異(WMD=-0.40,95%CI=-0.68～-0.11,P0.01),且其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,加速康復(fù)外科的措施可以減少患者的圍手術(shù)期住院費(fèi)用的花費(fèi)。軟件分析9篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚,9項(xiàng)研究的大致散點(diǎn)分布近似呈一個(gè)倒置的漏斗形,并且各散點(diǎn)均勻的分布在漏斗內(nèi),提示文獻(xiàn)發(fā)表偏倚對(duì)本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果影響較小,不存在明顯的發(fā)表偏倚。結(jié)論在肝切除患者的圍手術(shù)期管理中,加速康復(fù)外科理念的策略較傳統(tǒng)外科理念策略可以明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間,縮短術(shù)后功能恢復(fù)的時(shí)間,減少住院費(fèi)用的花費(fèi)。同時(shí),并不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后30天內(nèi)的再次入院率。加速康復(fù)外科策略具有較好的安全性和有效性,可以在肝切除病人中進(jìn)行臨床推廣。但是當(dāng)前現(xiàn)有的具體針對(duì)肝切手術(shù)的加速康復(fù)外科理念的研究仍然較少,且現(xiàn)有研究經(jīng)過仔細(xì)討論評(píng)價(jià)后,均有一定的缺陷與不足,最終的結(jié)論還需要經(jīng)過更多高質(zhì)量的多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來進(jìn)行證實(shí)和不斷完善。討論在經(jīng)過本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)得到評(píng)價(jià)結(jié)論后,我們還對(duì)目前加速康復(fù)外科理念與肝切除術(shù)的臨床聯(lián)合應(yīng)用中存在的主要問題進(jìn)行了詳細(xì)的分析和討論。主要討論的問題有,首先,針對(duì)肝切除術(shù)式的具體的加速康復(fù)外科措施學(xué)術(shù)界還未形成統(tǒng)一意見,當(dāng)前的加速康復(fù)外科研究僅停留在理念方面,不同醫(yī)療中心均有著自己對(duì)加速康復(fù)外科的認(rèn)識(shí),未形成統(tǒng)一的指南來指導(dǎo)臨床工作。其次,現(xiàn)有的加速康復(fù)外科的研究,其具體實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),基線資料的可比性以及最終評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取方面,仍然存在很多不足及可以改進(jìn)的地方,嚴(yán)重削弱了當(dāng)前這些文獻(xiàn)研究結(jié)論的說服力。再次,當(dāng)今時(shí)代微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn),以及精準(zhǔn)肝臟外科理念的提出和發(fā)展,無疑為我們加速康復(fù)外科的發(fā)展提出了更高的要求,也給加速康復(fù)外科的發(fā)展提供了良好的機(jī)遇。最后,本文對(duì)當(dāng)前肝切除手術(shù)的加速康復(fù)外科的具體臨床應(yīng)用方法,應(yīng)用中存在的誤區(qū),以及其未來的發(fā)展前景進(jìn)行了討論。作為一名肝臟外科醫(yī)生,以小的創(chuàng)傷獲取最佳的治療效果并使患者最大獲益是我們不懈的追求,也是未來肝臟外科發(fā)展的主旋律。肝切除患者的圍手術(shù)期管理的最終目標(biāo)是使我們的療效最優(yōu)化、全身創(chuàng)傷最輕化、肝功能保護(hù)最大化以及術(shù)后康復(fù)質(zhì)量最佳化,最終實(shí)現(xiàn)安全性、有效性、徹底性三者的完美統(tǒng)一。加速康復(fù)外科與肝切除術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用,一方面改變了以前傳統(tǒng)肝臟外科的思維模式,另一方面也為我們今后肝臟外科的不斷發(fā)展提供了一個(gè)更為廣闊的平臺(tái),值得大家深思和做進(jìn)一步的深入探索與研究。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R657.3

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本文編號(hào)：2551184