本文關鍵詞：改良killian入路隆鼻手術的臨床應用及隆鼻相關的解剖學探討，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景 20世紀80年代以來,隨著科學技術的發(fā)展及人民生活水平的提高,人們對醫(yī)學的要求已不再停留于救死扶傷、防病治病這些基本方面,越來越多的人要求醫(yī)學為其提供“錦上添花”的服務,這就促成了現(xiàn)今社會美容外科的飛速發(fā)展。鼻位于面部正中,其外形對面部的美學具有極重要的影響,故鼻部整形手術又在眾多面部美容外科手術中占有一席非常重要的地位。 隨著西方文化的沖擊及東西方文化的交融,東方人對鼻部美的認可逐步轉向一種東西方融合的觀念,認為鼻背挺直、鼻尖微微上翹更具吸引力。因此現(xiàn)今東方人群的鼻部整形的關鍵點主要集中于鼻背部及鼻尖部的提升。傳統(tǒng)的隆鼻手術多是利用L形鼻假體同時行鼻背以及鼻尖的抬高,但術后鼻尖可能出現(xiàn)假體頂出、鼻尖質(zhì)感及動感差、鼻尖鸚鵡嘴樣變形等問題,這令整形醫(yī)生認識到L形假體隆鼻的局限性。鼻背部的提升通過簡單的鼻內(nèi)入路手術便可達到良好效果,但鼻尖部的提升與整形就不能簡單的通過L形假體隆鼻來實現(xiàn),其理想方法依然是自體軟骨移植,只有這樣才能在保證良好手術效果的同時,而不至于出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。最近隆鼻手術的趨勢是使用柳葉形假體進行鼻背部的塑形,鼻尖部需取自體軟骨進行整形。 在我國有這樣一部分群體：他們鼻背低平,但鼻尖形態(tài)理想；還有部分患者受我國傳統(tǒng)思想的影響,認為鼻頭形狀的改變會有損面相、影響財運,要求不進行鼻頭形態(tài)的改動；另外,還有一小部分患者擔心取自體軟骨帶來的手術創(chuàng)傷,心理上無法接受自體軟骨的鼻尖整形術。對于這部分患者我們不進行鼻尖部的整形,僅進行鼻背高度的提升。因東方人面部扁平,缺乏立體感,表現(xiàn)度不強,若將低平的鼻背隆起,就可在很大程度上協(xié)調(diào)面部五官比例,增加面部生動性,作為當前東方人鼻部整形中最普遍的要求,單純鼻背高度的提升,我們可選擇進行柳葉形假體隆鼻手術。 本課題主要探討簡單的柳葉形假體隆鼻背手術。目前常用的手術切口仍是鼻前庭鼻小柱緣側切口,通過此切口的柳葉形假體隆鼻術,雖其目的只在提升鼻背高度,但其手術入路時仍要經(jīng)過鼻尖區(qū)域,在剝離手術平面的同時,對鼻尖組織造成了一定的損傷,可能造成鼻尖部血管的破壞及鼻頭疤痕增生等問題,且植入的假體在重力作用下可能沿手術剝離范圍產(chǎn)生向下的移位。如何在保證術后外觀的條件下,降低手術創(chuàng)傷、減少手術并發(fā)癥,是我們不斷努力的方向。改良killian切口是一種常用于鼻中隔矯正手術的切口,在鼻中隔前端2-3mm的后方安排切開,因自該切口向上可直接到達側鼻軟骨和鼻翼軟骨的交界區(qū)域,利用這點我們將其改進,期望能實現(xiàn)自該切口直接由鼻尖上點向上置入柳葉形假體從而達到隆鼻目的。本課題結合隆鼻的相關解剖,探討自改良killian切口隆鼻的可行性及安全性,以期為柳葉形假體隆鼻手術入路方式做-有效補充,為低鼻患者提供一種新的可供選擇的手術方法。第一部分隆鼻手術相關的解剖學探討 一.外鼻被覆皮膚軟組織厚度的CT測量 目的 隆鼻手術的效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥都與外鼻被覆的皮膚軟組織厚度密切相關。本部分通過CT測量,為國人的外鼻被覆軟組織厚度補充數(shù)據(jù)資料,為隆鼻手術提供相應的理論基礎。 材料和方法 選取40名年齡在20～50歲之間志愿者,男、女各20名,營養(yǎng)發(fā)育正常,無外鼻畸形及鼻部外傷史。利用PHILIPS Brilliance64排多層螺旋CT對其進行鼻竇副鼻竇區(qū)域超薄CT斷層掃描,分別測量外鼻正中線上眉間點、鼻根點、鼻縫點、鼻尖上點、鼻尖點及鼻尖下點的皮膚至骨或軟骨表面的距離。 結果 外鼻正中線上各點皮膚軟組織厚度差異大,其中眉間點、鼻根點、鼻尖上點皮膚軟組織最厚,其次為鼻尖點,鼻縫點(即鼻骨與側鼻軟骨交界處)及鼻尖下點最薄。 結論 結合各點的皮膚軟組織厚度及假體植入后對各點作用力的影響,我們得出結論,在鼻尖下點處,假體最易自皮膚頂出,其次為鼻尖點,經(jīng)改良killian入路隆鼻術,手術平面不涉及鼻尖下點及鼻尖點,植入的鼻假體下端頂在鼻尖上點較厚的軟組織處,因此降低了假體自皮膚頂出的風險。另外,鼻縫點皮膚軟組織薄,在隆鼻時要注意相應位置假體雕刻的厚度及形狀,既要避免假體過厚造成局部組織張力過大,又要使其與骨面貼合在鼻背形成良好的過渡。 二.隆鼻手術相關的大體解剖及組織學觀察 目的 隆鼻手術是國內(nèi)最受歡迎的美容手術之一,雖手術本身難度不大,但隨著時間的推移,臨床上各種并發(fā)癥相繼被發(fā)現(xiàn)。如何在不影響鼻部正常生理功能的情況下,改善外鼻形態(tài),并有效降低手術并發(fā)癥,是整形醫(yī)生共同追求的目標。這就要求我們對外鼻的相關解剖有一個全面的了解。本題主要針對隆鼻手術相關方面對尸體標本的外鼻進行大體解剖及組織學觀察,為國人的隆鼻手術提供相關的解剖學依據(jù)。 材料和方法 選用10%福爾馬林固定的頭顱標本10具(20側)。按預定方案對其中17側進行大體解剖,主要針對外鼻的皮膚軟組織層次、外鼻的血供、外鼻的骨性軟骨性支架及鼻翼軟骨與周圍組織的連接結構進行觀察及相關測量；部分標本采用組織學方法,進行HE或Masson三染色,觀察外鼻不同區(qū)域皮膚軟組織的組織學特點,并對鼻尖上點區(qū)域及鼻尖區(qū)域的斷層全厚切片進行組織學觀察。 結果 1.外鼻皮膚軟組織層次的大體解剖與組織學觀察 外鼻的皮膚軟組織共分五層：皮膚、淺筋膜／淺脂肪層、纖維肌層、深筋膜／深脂肪層、骨膜及軟骨膜。皮膚軟組織在眉間及鼻根區(qū)、鼻背區(qū)、鼻尖區(qū)以及鼻翼區(qū)有著不同的組織學特點。骨膜、軟骨膜結構致密,橫向變形系數(shù)小,在尸體標本上可被完整掀起,但在盲視下分離不易形成可完整容納假體的腔隙。 2.外鼻的動脈血供及靜脈回流 外鼻的血管分布變異較大,動脈血供主要來源于眼動脈及面動脈系統(tǒng)。眼動脈自眶內(nèi)側發(fā)出鼻背動脈,沿鼻背向下走行并在鼻下端與側鼻動脈匯合。側鼻動脈一般由內(nèi)眥動脈(面動脈的分支)在鼻翼溝上方(4.0±1.9)mm發(fā)出,沿側鼻軟骨頭側緣向內(nèi)側走行,越過鼻翼軟骨穹窿,向下與鼻小柱動脈匯合,形成鼻翼動脈弓。鼻小柱動脈一般自上唇動脈(面動脈的分支)發(fā)出,但其管徑細小,出現(xiàn)率不恒定,不能作為外鼻的主要供血動脈。外鼻的動脈主要走行于SMAS筋膜淺層,但行至鼻翼軟骨穹窿部時緊貼軟骨膜走行。外鼻的靜脈在鼻側壁區(qū)、鼻背區(qū)亦走行于SMAS筋膜淺層,但在鼻翼軟骨區(qū)域側鼻靜脈緊貼軟骨面沿側鼻軟骨頭側緣由內(nèi)向外注入面靜脈或內(nèi)眥靜脈。 3.外鼻的骨性及軟骨性支架 ①骨性穹隆是鼻的主要基礎結構,一般呈金字塔形,構成外鼻的上三分之一,由一對鼻骨和上頜骨額突構成。鼻骨的寬度在內(nèi)眥間線處最窄為(8.15±2.21)mm,向上下逐漸變寬。鼻頜溝部位上頜骨鼻突較薄,平均厚度為(1.84±0.57)mm。側鼻軟骨穹隆由鼻中隔軟骨和側鼻軟骨組成,呈T形支架結構。鼻骨與側鼻軟骨在交界處重疊,鼻骨覆蓋了約7.6mm的側鼻軟骨頭側部分,形成牢固的附著,起著支撐鼻梁的重要作用。 ②側鼻軟骨下段與鼻中隔的角度通常為10度到15度,在鼻橫斷面中最窄,稱為內(nèi)鼻閥。外鼻閥是由側鼻軟骨外側腳尾側端、軟組織翼、膜性鼻中隔和鼻孔檻共同圍成。鼻整形手術中內(nèi)鼻閥或外鼻閥的輕微損傷及狹窄都會對鼻的通氣功能造成較大影響。 ③鼻翼軟骨僅在內(nèi)側腳處借膜性鼻中隔與鼻中隔軟骨相連,鼻中隔軟骨無法對鼻尖起到有力的支撐作用。經(jīng)測量,作為鼻尖的主要支撐結構,國人的鼻翼軟骨相對細小而薄弱,平均厚度不足lmm,故鼻尖部的支撐力量并不強大。 4.鼻翼軟骨與周圍組織的連接結構 側鼻軟骨與鼻翼軟骨外側腳之間的連接是鼻尖部面積最大的,也是最重要的纖維連接,其質(zhì)地較韌,由大量致密的膠原纖維沿一個方向排列而成,其中含有少量無定形基質(zhì),從組織學來看該連接符合我們對韌帶的定義,可將其稱為軟骨間韌帶；兩側鼻翼軟骨穹窿間通過疏松結締組織相連接,并在中央與側鼻軟骨尾端相連接,其間散在少量膠原纖維及彈性纖維,有學者將其命名為懸韌帶；鼻翼軟骨外側腳復合體與梨狀孔之間通過纖維肌肉組織相連接；鼻翼軟骨內(nèi)側腳與鼻中隔尾端之間無特定的連接結構,僅有膜性鼻中隔存在。 結論 1.外鼻的皮膚軟組織分為五層,與面部皮膚軟組織分層基本相同。其中骨膜、軟骨膜結構致密,橫向變形系數(shù)小,有人認為骨膜下層是隆鼻假體的理想植入層面,我們在尸體解剖中發(fā)現(xiàn),雖然鼻背的骨膜可被骨膜剝離子輕易掀起,但很難形成能夠容納假體的完整腔隙,植入假體后在假體邊緣常有骨膜撕裂,假體可部分植入骨膜下。 2.側鼻靜脈在SMAS筋膜層下緊貼鼻翼軟骨走行,鼻翼動脈弓在行至鼻翼軟骨穹窿部時緊貼鼻翼軟骨走行,除此之外,鼻部的其他重要血管及淋巴均走行于SMAS筋膜淺面,故在鼻頭部緊貼鼻翼軟骨剝離時需警惕血管的損傷,鼻背部緊貼骨面及軟骨面分離是安全的手術平面,不會傷及外鼻重要血管及組織。 3.①上頜骨額突的鼻頜溝處骨質(zhì)菲薄,造成人工骨折難度不大,通過持針器夾折即可達到目的,對于鼻背稍寬的患者我們可在隆鼻的同時行鼻背折骨縮窄術,而不額外增加手術切口,折骨范圍一般從下鼻甲的附著部位開始,到內(nèi)眥水平結束,為避免損傷鼻淚管,要與眶內(nèi)側壁保持3mm的距離。內(nèi)眥水平以上極少做折骨,因為此部位已非常窄,而且骨質(zhì)也較厚。 ②內(nèi)、外鼻閥對鼻的通氣功能影響較大,在行隆鼻手術時,要特別注意內(nèi)外鼻閥的保護,避免產(chǎn)生嚴重的功能性并發(fā)癥。 ③國人的鼻翼軟骨普遍薄弱短小,且其下方缺乏鼻中隔軟骨的支持,支撐力較弱,若隆鼻時將假體置于鼻翼軟骨之上,而忽視其下方的支撐力的加強,可能出現(xiàn)鼻尖部鸚鵡嘴樣變形。 4.鼻翼軟骨借軟骨間韌帶、懸韌帶與側鼻軟骨相連接,適當松解此二者,是獲得輕度鼻延長的解剖學基礎。 三.新鮮尸體模擬改良killian入路剝離手術腔隙 目的 利用新鮮尸頭模擬改良killian入路進行手術腔隙的剝離,直觀下驗證以該方法行隆鼻手術的可行性及安全性。 材料和方法 選用新鮮尸頭標本一具,按照改良killian入路手術方法模擬進行隆鼻腔隙的剝離,而后沿鼻背正中線剖開外鼻被覆皮膚軟組織,直視下觀察改良killian入路的手術層面。 結果 1.改良killian入路在距鼻中隔尾端2mm的后方黏膜處做切開,于鼻背正中向上突破側鼻軟骨與鼻翼軟骨之間的纖維連接,直接由側鼻軟骨尾端向上剝離手術腔隙,避免了鼻頭部組織的剝離,降低了剝離難度,還可防止假體植入后沿鼻頭部的剝離通道向下移位。 2.直視下觀察改良killian入路的手術層面,并結合鼻翼軟骨與側鼻軟骨交界處組織切片的鏡下觀察,證實本入路過程中無外鼻重要血管及組織損傷。所植入假體的下端頂在鼻尖上點較厚的組織處,假體穿出的風險低。 3.改良killian入路松解了鼻背中央處側鼻軟骨與鼻翼軟骨之間的纖維連接,加之假體向下的重力作用,術后可產(chǎn)生輕度鼻延長的效果。 結論 改良killian入路隆鼻手術可行性強,安全性好,理論上術后還可獲得輕度鼻延長效果。 第二部分經(jīng)改良killian入路隆鼻的臨床應用 目的 經(jīng)過解剖證實改良killian入路隆鼻手術的可行性及安全性后,我們將其應用于臨床實踐中。通過本部分探討經(jīng)改良killian入路隆鼻手術的具體方法,并對其效果進行評價。 方法 按本手術的適應癥范圍篩選符合以下條件的患者施行手術：①鼻背低平；②有或無輕微短鼻／鼻孔外露；③鼻尖形態(tài)良好或自身要求不進行鼻尖改動。在距一側鼻中隔尾端2mm處的上段做單側手術切口,長約1.2cm,以眼科剪于軟骨表面向上剝離直至突破鼻翼軟骨與側鼻軟骨間的纖維連接,并向兩側稍稍松解,而后緊貼側鼻軟骨與鼻骨剝離假體腔隙,調(diào)轉眼科剪刀尖方向,向鼻頭部分離深約2mm的袋狀間隙,用以安放假體頭部,最后置入雕刻好的柳葉形假體。術后隨訪6-18個月,觀察手術效果,注意并發(fā)癥的發(fā)生情況,并且通過測量術前術后內(nèi)眥連線中點至鼻尖點的距離,評估該手術方式的鼻延長效果。 結果 本組患者25例,術后切口均一期愈合,無切口裂開及假體外露。隨訪6-18個月,假體無偏移、變形,鼻尖形態(tài)自然,切口無疤痕增生及繼發(fā)畸形。經(jīng)測量,鼻背長度較術前均有1.2-3.0mm的延長,平均延長2.1mm,鼻孔外露現(xiàn)象得到改善。 結論 應用改良killian入路進行柳葉形假體隆鼻手術,減少了手術平面以外的組織損傷,操作簡單,保持了鼻尖的完整性及其自然形態(tài),同時可獲得輕度的鼻延長效果,術中還可對輕度鼻中隔偏曲進行適當調(diào)整,是一種簡便而實用的隆鼻手術入路方式。然而,每種手術入路方式都有其自身的適用范圍及優(yōu)缺點,每位患者都有其不同的手術要求,改良killian入路方法僅為患者及醫(yī)生提供一個新的可供選擇的手術方法,我們在手術前還需結合患者自身情況選擇合適的手術方式。
【關鍵詞】：改良killian入路 隆鼻 外鼻解剖 鼻延長
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R62;R322
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-20
• 前言20-22
• 第一部分 隆鼻相關解剖學探討22-54
• 一、外鼻被覆皮膚軟組織厚度的CT測量22-25
• 1. 材料22
• 2. 方法22-23
• 3. 結果23-24
• 4. 結論24-25
• 二、隆鼻手術相關的尸體解剖及組織學觀察25-49
• 1. 材料25-26
• 2. 方法26-27
• 3. 結果27-40
• 4. 結論40-49
• 三、新鮮尸體模擬改良killian入路剝離手術腔隙49-54
• 1. 材料49-50
• 2. 方法50-52
• 3. 結果52-53
• 4. 討論53-54
• 第二部分 經(jīng)改良killian入路隆鼻的臨床應用54-61
• 一、臨床資料54
• 二、手術方法54-56
• 三、結果及效果評價56-58
• 四、討論58-61
• 4.1 關于隆鼻假體選擇的探討58-59
• 4.2 假體隆鼻切口選擇的的探討59
• 4.3 應用改良killian入路隆鼻術后可獲輕度鼻延長的探討59-61
• 總結61-63
• 參考文獻63-68
• 典型病例照片68-73
• 攻讀碩士學位期間成果73-74
• 致謝74-77

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