本文選題：頸動(dòng)脈狹窄　切入點(diǎn)：腦白質(zhì)損害　出處：《第二軍醫(yī)大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：腦血管疾病是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病之一,卒中是軀體功能殘疾的主要原因。有30%的卒中患者在卒中3個(gè)月后可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的癡呆癥狀,有50%~75%的卒中患者可出現(xiàn)卒中后的認(rèn)知功能障礙,而且,卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)至少是非卒中患者的近10倍。腦小血管病常是臨床中最常見的大腦血管性病變,常導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙,主要病變類型包括腦白質(zhì)損害、腔隙性梗死和微出血。腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WML)是1978年由Hachinski等首先提出的,是指由多種原因引起的腦室周圍或皮質(zhì)下腦白質(zhì)的斑點(diǎn)狀或斑片狀改變,以雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵形中心區(qū)腦白質(zhì)的彌散性斑點(diǎn)為特征。腦白質(zhì)病變是神經(jīng)影像檢查中常見的異常影像學(xué)表現(xiàn),可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害,多見于腦血管病、癡呆等,也可以見于部分正常老年人。頸動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化,大腦組織缺血、缺氧,腦組織的慢性損害,即腦白質(zhì)病變,患者繼而發(fā)生認(rèn)知功能障礙。腦白質(zhì)損害被認(rèn)為是引起血管性認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,尤其是影響患者的執(zhí)行能力方面,已被多項(xiàng)研究證實(shí)。自頸動(dòng)脈支架成形術(shù)開始應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的治療,其以獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),已然成為了治療頸動(dòng)脈狹窄的新的重要治療方法。日本有研究對(duì)1例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄歲老年患者行頸動(dòng)脈支架發(fā)現(xiàn),右側(cè)腦白質(zhì)高信號(hào)體積明顯減少,提示改善頸動(dòng)脈狹窄的血供,可以改善腦白質(zhì)病變,同時(shí)也進(jìn)一步支持了頸動(dòng)脈狹窄與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性。故我們假設(shè)腦白質(zhì)損害可以在一定程度內(nèi)引起頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的下降,而且白質(zhì)損害程度越重,認(rèn)知功能下降的程度越嚴(yán)重,且白質(zhì)損害的部位不同,其認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)不同;頸動(dòng)脈支架置入后可改善患者的認(rèn)知功能水平,治療前腦白質(zhì)損害程度較嚴(yán)重的患者,其認(rèn)知功能改善水平較好;頸動(dòng)脈狹窄患者在頸動(dòng)脈支架置入后的疲勞水平與認(rèn)知障礙水平具有相關(guān)性,頸動(dòng)脈支架置入不僅可以改善患者的認(rèn)知功能,而且也可以改善患者的疲勞水平。本研究采用頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄所致的腦血管病患者,分析腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能的相關(guān)性及相關(guān)影響因素,并揭示血管內(nèi)支架對(duì)腦白質(zhì)改變的影響因素,以探討這些改變與認(rèn)知功能變化的關(guān)系及可能機(jī)制。第一部分頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙的腦白質(zhì)病變特征和認(rèn)知功能特點(diǎn)目的:探討頸動(dòng)脈狹窄患者腦白質(zhì)病變的特征,以及腦白質(zhì)病變部位對(duì)認(rèn)知功能的影響。方法:收集160例中老年頸動(dòng)脈狹窄患者,收集其相關(guān)臨床資料。對(duì)患者分別進(jìn)行頭顱核磁共振檢查及全腦數(shù)字減影血管造影檢查。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損程度;采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,m RS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況;采用鹿特丹白質(zhì)評(píng)估量表(Rotterdam Scan Study Scale,RSSS)評(píng)價(jià)室周白質(zhì)或深部白質(zhì)損害對(duì)認(rèn)知功能的影響。采用MMSE、Mo CA及神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中和加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)國立研究院的血管性認(rèn)知功能障礙測(cè)試量表(the National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,NINDS-CSN)中文版的相關(guān)測(cè)試量表對(duì)患者的認(rèn)知情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果:WML-輕度組、WML-中度組及WML-重度組在NIHSS、MMSE、Mo CA、符合-數(shù)字轉(zhuǎn)換、詞表學(xué)習(xí)、瑞氏復(fù)雜圖像延遲回憶及數(shù)字廣度測(cè)試評(píng)分有顯著性差異(P0.05)。與無腦白質(zhì)損害組相比,輕度腦白質(zhì)損害組在Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力方面有顯著性差異(P0.05),中度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力功能方面顯著顯著降低(P0.05),重度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力、注意力等功能方面顯著降低(P0.05)。中度腦白質(zhì)損害組在Mo CA總分、記憶力方面與輕度腦白質(zhì)損害組相比,功能顯著下降(P0.05);重度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力、注意力方面與輕度腦白質(zhì)損害組相比,功能顯著下降(P0.05),重度腦白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、記憶力、注意力方面與中度腦白質(zhì)損害組相比,功能顯著下降(P0.05)。室周腦白質(zhì)損害組(WML-PVWMC組)、深部腦白質(zhì)損害組(WML-DWMC組)、室周和深部腦白質(zhì)混合損害組(WML-PVD組)在MMSE總分、Mo CA總分、符號(hào)-數(shù)字轉(zhuǎn)換、瑞氏復(fù)雜圖像繪制、詞表學(xué)習(xí)、瑞氏復(fù)雜圖像延遲回憶、數(shù)字廣度等方面有顯著性差異(P0.05)。與無腦白質(zhì)病變組相比,室周白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、記憶力等方面功能顯著下降(P0.05),深部白質(zhì)損害組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、視空間能力、記憶力、注意力等方面功能均有所減退(P0.05),深部白質(zhì)和室周白質(zhì)混合損害組,除詞語流暢性和語言功能外,在其余各方面的功能均有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。深部白質(zhì)損害組在執(zhí)行功能、記憶力方面與室周白質(zhì)相比,功能有所下降(P0.05),深部白質(zhì)和室周白質(zhì)混合病變組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、視空間能力、記憶力、注意力方面與室周白質(zhì)損害組相比,功能均顯著下降(P0.05),深部白質(zhì)和室周白質(zhì)混合病變組在MMSE總分、Mo CA總分、執(zhí)行功能、視空間功能、記憶力、注意力與深部白質(zhì)病變組相比顯著下降(P0.05)。結(jié)論:(1)頸動(dòng)脈狹窄所致腦白質(zhì)改變的患者存在多項(xiàng)認(rèn)知功能損害,且各組間神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS評(píng)分)有顯著性差異;(2)腦白質(zhì)病變發(fā)展到一定程度時(shí)可引起認(rèn)知功能的改變,而且隨著白質(zhì)病變程度的加重,認(rèn)知功能損害逐漸加重,同時(shí)患者受損的認(rèn)知功能領(lǐng)域逐漸增多。(3)隨著白質(zhì)病變程度的加重,患者整體認(rèn)知功能逐漸下降,尤其累及執(zhí)行功能、記憶力(尤其為延遲記憶能力)、注意力等。(4)根據(jù)病變部位的不同,認(rèn)知功能損害領(lǐng)域也有所區(qū)別。室周白質(zhì)損害的患者,其整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶力下降明顯;深部白質(zhì)損害的患者,除整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶力減退之外,其視空間能力和注意力也有所減退。(5)混合型病變患者與深部白質(zhì)損害患者,其認(rèn)知功能下降較室周白質(zhì)損害的患者更為嚴(yán)重,尤其在執(zhí)行功能、視空間能力和記憶力方面尤為明顯。第二部分頸動(dòng)脈支架置入對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的中長期影響及認(rèn)知功能變化與腦白質(zhì)改變相關(guān)性的研究目的:頸動(dòng)脈支架置入對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響與腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的關(guān)系。方法:收集118例中老年頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料。對(duì)患者分別進(jìn)行頭顱核磁共振檢查及全腦數(shù)字減影血管造影檢查。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損程度;采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,m RS)評(píng)價(jià)患者的功能恢復(fù)狀況;采用鹿特丹白質(zhì)評(píng)估量表(Rotterdam Scan Study Scale,RSSS)評(píng)價(jià)室周白質(zhì)或深部白質(zhì)損害對(duì)認(rèn)知功能的影響。采用MMSE、Mo CA及神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中和加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)國立研究院的血管性認(rèn)知功能障礙測(cè)試量表(the National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,NINDS-CSN)中文版的相關(guān)測(cè)試量表對(duì)患者的認(rèn)知情況進(jìn)行評(píng)估。于3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行相關(guān)隨訪。結(jié)果:手術(shù)成功率為100%,術(shù)后無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月,患者的認(rèn)知功能無明顯改善,(P0.05);第6個(gè)月時(shí),整體認(rèn)知能力、符號(hào)-數(shù)字轉(zhuǎn)換、波士頓命名、復(fù)雜圖像繪制、詞表學(xué)習(xí)、復(fù)雜圖像延遲回憶、數(shù)字廣度功能均顯著提高(P0.05),但詞語流暢性方面無明顯改善(P0.05);第12~18個(gè)月,患者的各項(xiàng)認(rèn)知功能均有所改善(P0.05)。術(shù)后第3個(gè)月,患者的Mo CA量表各項(xiàng)功能均未見明顯改善(P0.05);第6個(gè)月時(shí),Mo CA量表總分、注意力、延遲回憶有顯著改善(P0.05);第12個(gè)月時(shí),Mo CA量表總分、注意力、延遲回憶、圖像復(fù)制、畫鐘試驗(yàn)方面均有改善(P0.05);第18個(gè)月時(shí),患者M(jìn)o CA量表除命名能力、詞語重復(fù)、詞語流暢性、抽象能力和定向力外的各項(xiàng)功能均顯著改善(P0.05)。鹿特丹白質(zhì)進(jìn)展量表顯示,室周白質(zhì)視覺評(píng)分未見明顯改善(P0.05),深部腦白質(zhì)半定量評(píng)分顯著降低(P0.05)。高齡(年齡超過70歲)、高血壓病、糖尿病可能是頸動(dòng)脈支架置入后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P0.05~0.01)。輕中度白質(zhì)損害組與無白質(zhì)損害組,以及重度白質(zhì)損害組與無白質(zhì)損害組認(rèn)知功能總分有顯著差異,其視空間能力、命名能力、語言功能、定向力、注意力與計(jì)算力改變有顯著性差異。結(jié)論:(1)頸動(dòng)脈支架置入后6個(gè)月,頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)顯著性改善;(2)隨著支架置入時(shí)間的延長,入組患者的認(rèn)知功能在多個(gè)領(lǐng)域逐漸得到改善,且這種改善作用可持續(xù)到支架置入治療后的第18個(gè)月;(3)頸動(dòng)脈支架置入可以部分地逆轉(zhuǎn)已病損的腦白質(zhì)病灶,這種改變?cè)谏畈磕X白質(zhì)區(qū)更為明顯;(4)頸動(dòng)脈狹窄患者的長期認(rèn)知功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是高齡(70歲)、高血壓病、糖尿病;(5)頸動(dòng)脈支架置入后認(rèn)知功能的改善并不依賴于基礎(chǔ)腦白質(zhì)的病變水平,腦白質(zhì)損害越嚴(yán)重的患者,其從頸動(dòng)脈支架置入治療的認(rèn)知獲益越大。第三部分頸動(dòng)脈狹窄患者支架置入后疲勞狀況改善與認(rèn)知功能相關(guān)性的研究目的:探討頸動(dòng)脈狹窄患者支架置入后疲勞狀況改善與認(rèn)知功能關(guān)系。方法:收集160例中老年頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料。采用疲勞測(cè)評(píng)量表-14(Fatigue Scale-14,FS-14)、疲勞嚴(yán)重程度測(cè)評(píng)量表(Fatigue Severity Scale,FSS-9)評(píng)估軀體疲勞情況。采用MMSE、Mo CA及神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中和加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)國立研究院的血管性認(rèn)知功能障礙測(cè)試量表(the National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,NINDS-CSN)中文版的相關(guān)測(cè)試量表評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知情況。于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行相關(guān)認(rèn)知功能隨訪。結(jié)果:手術(shù)成功率為100%,無嚴(yán)重不良反應(yīng)。與術(shù)前比較,患者術(shù)后6個(gè)月FS-14及FSS-9評(píng)分均顯著降低(P0.001)。術(shù)前患者M(jìn)MSE、Mo CA評(píng)分和FS-14及FSS-9評(píng)分無關(guān)(P0.05);術(shù)后6個(gè)月時(shí),FS-14及FSS-9評(píng)分與MMSE、Mo CA呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論:頸動(dòng)脈支架置入后,頸動(dòng)脈狹窄患者的疲勞狀態(tài)得到改善,認(rèn)知功能和疲勞狀態(tài)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R743

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9 吳燕t，

本文編號(hào)：1575804