目的:探討層面解剖在腹腔鏡根治性膀胱全切術中的應用價值及臨床經(jīng)驗總結。方法:回顧性分析2010年8月至2014年6月于我院行腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術患者的病例資料,共39例,均由同一術者完成手術。我們的手術經(jīng)驗是按照側、后、前平面的順序切除膀胱,側平面確立:首先游離雙側輸尿管,行雙側盆腔淋巴結清掃,保留閉孔血管,在閉孔血管內側分離出膀胱側間隙,顯露盆筋膜,淋巴清掃范圍,近端自髂總血管分叉處始,遠端達旋髂靜脈,并適當切開盆筋膜,至此側層面完全確立;后平面確立:距離直腸膀胱窩最低處上2厘米處切開盆腹膜,游離精囊及輸精管,離斷精囊側韌帶,提起精囊,緊貼精囊游離,顯露并切開狄氏筋膜,進入狄氏筋膜前后兩層間隙,分離前列腺后平面直達尖部,至此后平面確立,以超聲刀或Ligasure處理膀胱側后韌帶及前列腺韌帶;膀胱前層面確立:切斷臍正中韌帶、臍外側韌帶后顯露膀胱前平面,切斷恥骨前列腺韌帶,充分打開兩側盆筋膜至背深靜脈復合體完全暴露后,縫扎陰莖背深靜脈復合體,并向近端游離并剪斷尿道,膀胱與前列腺完整切除。結果:39例患者,男31例,女8例。年齡49~81歲,平均(65.8±10.0)歲。所有病例均為肌層浸潤性膀胱癌,其中多發(fā)腫瘤16例,單發(fā)腫瘤位于三角區(qū)3例,右側壁5例,左側壁7例,底壁6例,頂壁2例。腫瘤直徑1.0—7.0cm,平均(3.O±1.4)cm。術前臨床分期T1期8例,T2期21例,T3期8例,T4期2例。 病理提示低級別浸潤性尿路上皮癌5例,高級別尿路上皮癌33例,印戒細胞癌1例。39例病例均在腹腔鏡下順利完成手術,總手術時間180~420 min,平均(240±88)min,其中腹腔鏡部分120-240min。術中失血量200~1200ml,平均(320±116)ml,輸血2例,輸血量均為800ml。2例T4期病例行姑息性切除,其余病例手術切緣均為陰性。平均每例清掃淋巴結數(shù)4.6個,淋巴結陽性率為3.O%(7/210)。術后臨床分期T1G3(高級別)11例,T2期18例,T3期8例,T4期2例,術后病理提示低級別浸潤性尿路上皮癌5例,高級別尿路上皮癌33例,印戒細胞癌1例。術后平均隨訪時間(15.5±8.9)個月,死亡1例,腫瘤無復發(fā)生存率為89.7%(35/39)。結論:膀胱全切術是肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段,按照層面解剖及側、后、前平面的順序在腹腔鏡下切除膀胱,充分發(fā)揮了腹腔鏡下膀胱周圍解剖結構清楚、層次分明的優(yōu)勢,處理膀胱側后韌帶及前列腺側韌帶簡單易行,手術復雜性降低,出血少,創(chuàng)傷小,縮短學習時間曲線的同時,手術時間進一步縮短,具有較高的臨床推廣價值。
【學位單位】：大連醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2015
【中圖分類】：R737.14
【部分圖文】：

大連醫(yī)科大學碩士學位論文壁。在靠近膀胱處使用 Hem-o-lock 夾夾閉輸尿管，切斷輸尿管，末端輸尿管送術中冰凍切片，近膀胱處的 Hem-o-lock 夾會在后續(xù)的操作中起到重要的標記作用。以髂外動靜脈和閉孔神經(jīng)為標記行標準淋巴結清掃，清掃范圍近端至髂總血管分叉處，遠端至旋髂靜脈和 Cloquet 淋巴結，外側至股神經(jīng)，內側至閉孔神經(jīng)。此時閉孔神經(jīng)及閉孔血管完全暴露在視野下，沿閉孔血管內側向下游離膀胱側壁，過程中盡量向內側牽拉膀胱以遠離髂血管和閉孔神經(jīng)。繼續(xù)向遠端分離直達盆壁，并切開盆筋膜（圖 2、3）。同法處理對側，膀胱側平面建立成功。

大連醫(yī)科大學碩士學位論文壁。在靠近膀胱處使用 Hem-o-lock 夾夾閉輸尿管，切斷輸尿管，末端輸尿管送術中冰凍切片，近膀胱處的 Hem-o-lock 夾會在后續(xù)的操作中起到重要的標記作用。以髂外動靜脈和閉孔神經(jīng)為標記行標準淋巴結清掃，清掃范圍近端至髂總血管分叉處，遠端至旋髂靜脈和 Cloquet 淋巴結，外側至股神經(jīng)，內側至閉孔神經(jīng)。此時閉孔神經(jīng)及閉孔血管完全暴露在視野下，沿閉孔血管內側向下游離膀胱側壁，過程中盡量向內側牽拉膀胱以遠離髂血管和閉孔神經(jīng)。繼續(xù)向遠端分離直達盆壁，并切開盆筋膜（圖 2、3）。同法處理對側，膀胱側平面建立成功。

8圖 3 打開盆筋膜膀胱后平面的建立：為了盡量暴露膀胱后空間，盡量將使用無損傷鉗盡量下壓直腸，以避免損傷直腸。使用超cm 處盆底腹膜，此處距直腸較近應注意應貼近膀胱分離。繼續(xù)游離膀胱后平面，暴露輸精管、精囊，尋找精囊提起精囊，切斷精囊側韌帶，沿精囊后緊貼精囊向下后直腸前列腺韌帶即狄氏筋膜，緊貼精囊側銳性切開狄氏

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本文編號：2829323