【摘要】：研究背景：腎結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病,往往給患者造成很大的痛苦,會引起疼痛、血尿、感染、導致腎功能下降甚至衰竭等,尤其是2cm的腎結(jié)石。臨床上的治療方式有多種,既往主要以開放手術為主,隨著器械設備及手術技術水平的發(fā)展,微創(chuàng)治療的方式逐步取代了開放手術,成為目前腎結(jié)石治療的主要方式,包括體外沖擊波碎石術(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(FURL)。但是每種治療方式各自有著自己的優(yōu)缺點：ESWL具有創(chuàng)傷小、住院時間及花費少的優(yōu)勢,但是在凈石成功率發(fā)面有限制；PCNL在治療腎下盞合并積水的結(jié)石方面有其獨特的優(yōu)勢,但有穿刺相關大出血、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風險,住院時間、花費相對較高；FURL具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、可重復進行的特點,但對設備及手術技術水平要求較高,住院花費相對較高。因此針對2cm腎結(jié)石的首選治療方式尚存在爭議。本研究通過回顧性分析我中心近年來因2cm腎結(jié)石接受各種治療的患者臨床資料,并進行相關文獻復習,擬為≥2cm腎結(jié)石患者制定個體化合理的治療方案,為臨床醫(yī)師的抉擇提供可靠的依據(jù)。第一部分：體外沖擊波碎石術治療婆cm腎結(jié)石的療效分析目的：探討體外沖擊波碎石術治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應用價值。方法：回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學附屬省立醫(yī)院泌尿外科行體外沖擊波碎石術治療的2cm腎結(jié)石患者共376例,統(tǒng)計患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、密度、體外碎石次數(shù)和術后并發(fā)癥等相關數(shù)據(jù)�；颊哂赬線實時監(jiān)測下接受ESWL治療,首次治療2周后復查B超或泌尿系平片(KUB),根據(jù)復查結(jié)果決定是否進一步行ESWL治療。最后一次ESWL治療后3個月隨訪,對治療效果進行評價。結(jié)石排凈或殘留結(jié)石≤mm是有效的。結(jié)果：治療后3個月,總凈石率為64.4%,有效率為70.7%。病人的性別、年齡及體重指數(shù)對ESWL碎石效果無明顯影響,而結(jié)石的大小、形狀、數(shù)目、腎內(nèi)位置、表面積及密度會影響碎石效果。對于結(jié)石表面積≤400mm2和KUB平片結(jié)石密度等于或小于12肋骨密度的結(jié)石,其碎石有效率為92.2%；而其他患者有效率只有55.9%。平均碎石次數(shù)2.2次(1次-4次),274例病人(72.9%)接受了2次以上ESWL治療。首次碎石后殘石表面積≤50%碎石前的患者,最終有效率達89.4%,而首次碎石后殘石表面積50%碎石前的患者,最終有效率只有32.4%。結(jié)論：對于結(jié)石表面積≤400mm2和結(jié)石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的≥2cm腎結(jié)石,ESWL可作為首選治療方式。對于需要多次ESWL治療的大結(jié)石,第一次體外碎石后殘石的表面積可做為最后治療效果的預測指標。第二部分：開放手術治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析目的：探討開放手術治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應用價值。方法：回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學附屬省立醫(yī)院泌尿外科行開放手術治療的≥2cm腎結(jié)石患者共138例,統(tǒng)計患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、手術時間、術中出血量,住院時間、住院花費、術后并發(fā)癥和凈石率等相關數(shù)據(jù)�；颊哂谌砺樽硐陆邮荛_放手術治療,術后2周復查B超或KUB,根據(jù)復查結(jié)果決定是否進一步治療。術后3個月隨訪,對治療效果進行評價。結(jié)果：治療后3個月,一次手術凈石率為84.8%。平均手術時間為92.46±14.25min；平均術中出血量為218.00±80.20ml；平均住院時間為11.04±2.36天；平均住院花費為15480.80±1604.54元。術后并發(fā)癥：10例患者輸血,3例患者行超選擇性腎動脈栓塞術,1例患者行腎切除術；12例患者出現(xiàn)術后感染,其中包括4例術后刀口感染；3例患者出現(xiàn)漏尿；7例患者疼痛劇烈而應用止痛藥物。分析行開放手術的原因,最主要的原因是結(jié)石合并腎臟解剖發(fā)育異常,其次是ESWL和腔內(nèi)治療未成功者,其他原因還有完全鹿角形結(jié)石及患者自己的選擇等。結(jié)論：開放手術在≥2cm腎結(jié)石的治療中有其重要的地位和作用,尤其對一些較復雜的結(jié)石或合并腎臟解剖發(fā)育異常的患者具有較大的優(yōu)勢。第三部分：經(jīng)皮腎鏡取石術治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應用價值；方法：回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學附屬省立醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡取石術治療的22cm腎結(jié)石患者共289例,統(tǒng)計患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、手術時間、術中出血量,住院時間、住院花費、術后并發(fā)癥和凈石率等相關數(shù)據(jù)�；颊哂谌砺樽硐陆邮芙�(jīng)皮腎鏡取石術治療,經(jīng)B超引導下穿刺進入腎臟集合系統(tǒng),擴張建立經(jīng)皮腎通道,采用F24號單通道,后置入腎鏡行碎石取石術。術后2周復查B超或KUB,根據(jù)復查結(jié)果決定是否進一步治療。術后3個月隨訪,對治療效果進行評價。結(jié)果：治療后3個月,251(86.9%)例患者一次手術取凈結(jié)石。2.0-3.Ocm的腎結(jié)石患者54例,凈石率為88.9%；3.0-4.0cm的腎結(jié)石患者137例,凈石率為87.6%；4.0cm以上的腎結(jié)石患者98例,凈石率為84.5%。腎盂結(jié)石72例,凈石率為91.7%；上組腎盞結(jié)石38例,凈石率為92.1%；中組腎盞結(jié)石22例,凈石率為90.9%；下組腎盞結(jié)石93例,凈石率為94.6%：鹿角形腎結(jié)石及多發(fā)腎耩結(jié)石(2個腎盞以上的結(jié)石)64例,凈石率為65.6%。平均手術時間為95.28±12.63min；平均術中出血量為210.56±58.27ml,平均住院時間為10.82±3.25天；平均住院花費為22634.52±2064.38元。2例患者穿刺建立經(jīng)皮腎通道時損傷胸膜導致氣胸；12例患者接受輸血治療,8例患者因出血行超選擇性腎動脈栓塞術,1例患者因出血行腎切除術；16例患者出現(xiàn)術后感染,5例進一步加重出現(xiàn)尿膿毒癥、感染性休克,4例經(jīng)積極搶救治療后好轉(zhuǎn),1例雖經(jīng)積極搶救治療,但仍死亡。5例患者出現(xiàn)腎周尿性囊腫,經(jīng)B超引導下穿刺治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)可作為≥2cm腎結(jié)石的首選治療方式,尤其是腎下盞結(jié)石,但作為一個高技術、高技巧及高風險的微創(chuàng)手術,需嚴格掌握手術指征并規(guī)范手術操作。第四部分：輸尿管軟鏡碎石術治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析目的：探討輸尿管軟鏡碎石術治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應用價值；方法：回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學附屬省立醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡碎石術治療的≥2cm腎結(jié)石患者共118例,統(tǒng)計患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、手術時間、術中出血量,住院時間、住院花費、術后并發(fā)癥和凈石率等相關數(shù)據(jù)。術前2周留置患側(cè)輸尿管雙J管,患者于全身麻醉下接受輸尿管軟鏡碎石術治療,截石位,首先經(jīng)輸尿管硬鏡置入引導導絲,沿引導導絲置入輸尿管軟鏡外鞘,后置入腎盂腎盞輸尿管軟鏡尋找結(jié)石,尋及結(jié)石后置入鈥激光光纖行碎石治療。術后2周復查B超或KUB,根據(jù)復查結(jié)果決定是否進一步治療。術后3個月隨訪,對治療效果進行評價。結(jié)果：118例患者中110例一次進鏡成功,進鏡成功率為93.2%,其中成功找到結(jié)石105例。治療后3個月,最終凈石率為81.4%。平均FURL治療次數(shù)為1.25次(1-3次)。一次FURL術后凈石率為66.1%,2次FURL術后凈石率為76.3%,3次FURL術后凈石率為81.4%。腎盂及中上腎盞的結(jié)石患者共84例,凈石率為89.3%；腎下盞結(jié)石患者34例,凈石率為61.8%。直徑2.0-3.0cm的腎結(jié)石行FURL治療凈石率為91.5%(65/71),64例(90.1%)經(jīng)1次FURL治療成功。直徑2.0-3.0cm的腎盂及中上腎盞結(jié)石患者共58例,55例(94.8%)經(jīng)1次FURL治療成功。平均手術時間為88.12+12.47min；平均術中出血量為30.40±16.35m1,平均住院時間為4.88+0.89天；平均住院花費為25947.58±1663.57元。術后10例患者出現(xiàn)感染,2例感染加重病情進展至尿膿毒癥、感染性休克,經(jīng)轉(zhuǎn)ICU病房監(jiān)護治療后好轉(zhuǎn)；2例患者疼痛劇烈而應用止痛藥物。結(jié)論：輸尿管軟鏡碎石術(FURL)治療2cm腎結(jié)石安全、有效,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、可重復進行的特點,尤其適用于直徑2.0-3.0cm的腎盂及中上組腎盞結(jié)石,但對技術和設備要求較高,隨著輸尿管軟鏡和激光技術的發(fā)展,具有廣闊的發(fā)展前景。總結(jié)：在選擇2cm腎結(jié)石的治療方式方面,要綜合患者的具體病情、泌尿外科醫(yī)師的技術水平以及醫(yī)院的醫(yī)療設備水平,制定個體化、合理化的治療方案,最大限度的保護患腎功能、減輕患者的痛苦。綜合我們的研究,得出以下建議：1、復雜性腎結(jié)石或合并腎臟解剖發(fā)育異常的2cm腎結(jié)石患者,可考慮行開放手術治療。2、結(jié)石表面積≤400mm2和結(jié)石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的≥2cm腎結(jié)石患者,可首選體外沖擊波碎石術治療。3、≥3cm腎盂及中上組腎盞結(jié)石患者以及≥2cm腎下盞結(jié)石患者,可首選經(jīng)皮腎鏡取石術治療。4、2.0-3.0cm的腎盂及中上組腎盞結(jié)石患者,可首選輸尿管軟鏡碎石術治療。
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【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R692.4

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本文編號：2259700