本文選題：良性前列腺增生癥　切入點(diǎn)：經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：背景 良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病,其主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(benign prostatic enlargement, BPE)、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)和以下尿路癥狀(lower urinary tract symptom, LUTS)為主的臨床癥狀。BPH具有臨床進(jìn)展性,其發(fā)病率隨患者年齡增長(zhǎng)而增加,相應(yīng)的,癥狀亦隨年齡的增加而進(jìn)行性加重。BPH患者疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式是接受外科手術(shù)治療。 隨著人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科技的不斷發(fā)展,人類壽命得到較大延長(zhǎng),老年人比例不斷增加,人口老齡化將加快到來。尤其在中國(guó),人口老齡化已日趨嚴(yán)峻,截止2013年底,中國(guó)老年人口數(shù)量已突破2億人,老齡化水平達(dá)到14.8%,遠(yuǎn)高于國(guó)際社會(huì)老齡化標(biāo)準(zhǔn)。且未來40年,中國(guó)人口老齡化將逐步達(dá)到峰值,中國(guó)將成為全球老年人口最多的國(guó)家,占全球老年人口總量的五分之一,也將是世界上人口老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一。目前我國(guó)男性的人均預(yù)期壽命延長(zhǎng)到72歲,隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技的不斷發(fā)展,今后我國(guó)男性的人均預(yù)期壽命將進(jìn)一步得到延長(zhǎng)。在未來的數(shù)十年內(nèi),人口老齡化的加速及男性預(yù)期壽命的延長(zhǎng),將會(huì)產(chǎn)生更龐大的BPH患者人群,加之人口壽命的延長(zhǎng)相應(yīng)延長(zhǎng)了臨床治療的時(shí)間,將會(huì)產(chǎn)生更加高昂的醫(yī)療費(fèi)用,并占用更多的醫(yī)療資源。這使得我國(guó)泌尿外科臨床工作、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展乃至全社會(huì)的發(fā)展面臨一個(gè)亟待解決的嚴(yán)峻課題。 目前,手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)。其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、痛苦少、療效確切,住院時(shí)間短等一系列優(yōu)勢(shì),在臨床廣泛被使用。但其也有不適用于較大體積前列腺(80m1)、切除不徹底、術(shù)后殘留腺體組織較多(50%)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點(diǎn)。另外,由于開放手術(shù)能夠沿著外科包膜徹底摘除前列腺增生組織,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率僅為6%左右,而TURP則必定會(huì)有增生的前列腺組織殘留,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率達(dá)16%～17%(5～8年)。所以泌尿外科醫(yī)生做了大量的臨床研究和探索,希望發(fā)明一種同時(shí)兼有兩者優(yōu)勢(shì),而又消除兩者缺點(diǎn)的創(chuàng)傷更小,療效更好,安全性更高的方法。 經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUERP)是我國(guó)學(xué)者融合了開放前列腺摘除術(shù)與TURP兩者的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)而獨(dú)創(chuàng)的手術(shù)方式。它從解剖學(xué)角度出發(fā),找到增生腺體和外科包膜之間的層面,并沿此包膜平面完整球面剝離增生腺體,然后再切除腺體組織。該術(shù)式既具有微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn),又能達(dá)到開放手術(shù)的徹底性、不復(fù)發(fā)的效果,而且安全性高,是BPH手術(shù)治療上革命性的突破。多項(xiàng)研究證實(shí)經(jīng)尿道剜除術(shù)安全、有效、可行、術(shù)后并發(fā)癥少,是理想的前列腺增生癥的手術(shù)治療方法。 經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生癥的安全性及有效性會(huì)受到手術(shù)設(shè)備儀器的限制。與傳統(tǒng)單極電切系統(tǒng)相比較,雙極等離子電切系統(tǒng)不需要專門的負(fù)極板,具有以下特點(diǎn)：低溫切割、組織熱損傷小；采用生理鹽水作為沖洗液,極少發(fā)生電切綜合癥(TURS);止血高效、可靠,術(shù)中及術(shù)后出血少；獨(dú)特的“被膜保護(hù)”作用使包膜穿孔發(fā)生率下降；無負(fù)極回路板,防止電擊和灼傷。雙極等離子體電切系統(tǒng)突破了單極電切手術(shù)系統(tǒng)的局限性,是經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生癥的又一大進(jìn)步。 將等雙極離子體的優(yōu)越性能作為經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(Transurethral enucleation and resection of the prostate, TUERP)的能量載體,即產(chǎn)生了經(jīng)尿道雙極等離子前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)(Transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate, TPKEP)。有臨床研究顯示,經(jīng)尿道雙極等離子前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)治療BPH安全、可行,與經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)(Transurethral plasmakinetic resection of the prostate, TPKRP)相比較,療效相似,但TPKEP術(shù)中切除增生腺體更徹底,手術(shù)時(shí)間卻較短,出血較少,安全性更高。已有學(xué)者提出TURP不應(yīng)該再是手術(shù)治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn),“經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUERP)"才是未來BPH腔內(nèi)微創(chuàng)治療的趨勢(shì),不遠(yuǎn)的未來有可能替代TURP成為BPH外科治療新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而也有循證醫(yī)學(xué)meta分析認(rèn)為,這些臨床證據(jù)級(jí)別較低,僅為謹(jǐn)慎推薦使用。并且目前對(duì)于TPKEP術(shù)后尿失禁等后術(shù)后并發(fā)癥情況仍存在較多爭(zhēng)議,限制了經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)的臨床推廣應(yīng)用。 目的 本研究通過與經(jīng)尿道雙極等離子體前列腺電切術(shù)的對(duì)比,評(píng)價(jià)經(jīng)尿道雙極等離子體前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥的安全性、有效性及可行性,為經(jīng)尿道雙極等離子體前列腺剜除術(shù)的進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。 方法 本研究采用隨機(jī)對(duì)照、單盲、單中心、平行組設(shè)計(jì),分段均衡隨機(jī)化分組,以經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)組為對(duì)照組,以經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)組為實(shí)驗(yàn)組,對(duì)比分析兩組術(shù)前、圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪的觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)。 2012年08月至2013年08月期間,共計(jì)136例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的BPH患者被納入本研究。將這136例病例分段均衡隨機(jī)化分組,其中68例行經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù),另外68例行經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)。術(shù)者均為我院泌尿外科副高以上職稱的專家教授,年資及手術(shù)例數(shù)接近,手術(shù)熟練程度接近,均具有豐富的TURP操作經(jīng)驗(yàn)并熟練掌握“經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)”,本研究開始前,均統(tǒng)一培訓(xùn)并達(dá)成手術(shù)操作步驟基本共識(shí),以盡量減少因操作者因素所造成的差異。 兩組患者術(shù)前均測(cè)血清前列腺特異性抗原(PSA),以經(jīng)直腸B超測(cè)定前列腺體積(PV),尿動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)定最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR),問卷調(diào)查國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL),血鈉離子濃度(Na+)和血紅蛋白濃度(Hb),手術(shù)開始前和結(jié)束后分別測(cè)中心靜脈壓(CVP)。術(shù)中詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況、獲取標(biāo)本的重量。另外,術(shù)中還記錄沖洗液總量并留取樣本化驗(yàn)其血紅蛋白含量用以計(jì)算術(shù)中出血量。術(shù)后使用國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)(ICS)推薦的1h尿墊試驗(yàn)(pad testing)對(duì)術(shù)后尿失禁進(jìn)行判斷。于術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后第24h、術(shù)后每周分別行尿墊試驗(yàn),并記錄數(shù)據(jù),四周后仍有尿失禁者每月隨訪觀察,直至恢復(fù)。于術(shù)后第3、6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)隨訪并記錄Qmax.PVR.IPSS.QOL等隨訪指標(biāo)數(shù)據(jù)。 本研究需要收集的研究指標(biāo)數(shù)據(jù)包括：術(shù)前PSA.PV.Qmax.PVR.IPSS. QOL.Na+、Hb.CVP;術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量、獲取標(biāo)本的重量及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況(包膜穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征、膀胱損傷、直腸損傷等)；術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況(繼發(fā)性出血、短期尿失禁、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、尿道膀胱刺激征、拔除尿管后尿潴留)。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后24小時(shí)、術(shù)后第1、2、4周的尿墊試驗(yàn)結(jié)果,術(shù)后分別第3、6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)隨訪指標(biāo)Qmax.PVR.IPSS.QOL.將這些數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)兩組手術(shù)的術(shù)安全性、有效性進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 1、剜除組與電切組兩組術(shù)前一般情況比較：年齡(71.68±6.94歲VS71.76±7.04歲).PV(68.31±22.29ml VS66.99±18.76ml).IPSS(23.51±2.79分VS23.15±3.36分)、QOL(4.50±0.70分VS4.68±0.70分)、PVR(59.82±24.56ml VS62.21±24.96ml).Qmax(6.04±2.08ml/s VS6.32±1.71ml/s). PSA(3.39±0.95ng/ml VS3.35±1.20ng/ml).Na+(141.64±1.78mmol/L VS141.86±1.62mmol/L).Hb(136.04±8.28g/L VS139.18±14.48g/L).CVP(6.76±0.65cmH20VS6.81±0.65cmH20),兩組的組間特征比較,無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),兩組之間具有可比性。 2、術(shù)中剜除組發(fā)生2例(2.9%)包膜穿孔,電切組為9例(13.2%),兩組間比較,有顯著統(tǒng)計(jì)差異(P0.05),說明剜除組術(shù)中包膜穿孔發(fā)生率小于電切組。兩組均無死亡病例發(fā)生,均未發(fā)生TURS.膀胱損傷、直腸損傷、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血。剜除組與電切組兩組手術(shù)術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥；術(shù)前、術(shù)后血鈉比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),提示兩組對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響相似。剜除組和電切組兩組術(shù)后CVP比較(7.58±0.92cmH20VS8.34±0.82cmH20),剜除組CVP低于電切組,差異有顯著性(P0.05)。表明剜除組術(shù)中沖洗液吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的量更少,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的容量影響更小,手術(shù)安全性更高。 3、剜除組與電切組兩組圍手術(shù)期觀測(cè)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(49.50±16.49min VS61.48±19.68min).術(shù)中出血量(61.24±26.30ml VS90.12±33.12ml)、膀胱沖洗時(shí)間(12.88±2.52h VS23.40±2.68h)、導(dǎo)尿管留置時(shí)間(35.88±6.79h VS79.03±9.54h)、術(shù)后住院時(shí)間(4.97±0.65d VS6.28±0.64d)、獲取標(biāo)本的重量(39.28±13.57g VS25.69±8.22g)、偶發(fā)癌檢出剜除組6例(8.8%),電切組未檢出,兩組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),提示剜除組在這些方面均優(yōu)于電切組。術(shù)后尿道膀胱刺激征剜除組9例(13.3%),電切組19例(27.9%),剜除組尿道膀胱刺激征發(fā)生率小于電切組,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。剜除組術(shù)后未發(fā)生術(shù)后繼發(fā)性出血和再次留置尿管事件,電切組各發(fā)生2例(2.9%),組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 4、術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪,剜除組患者與電切組Qmax.PVR.IPSS.QOL分別為：(20.99±2.54ml/s VS20.32±1.63ml/s).(4.94±3.11ml VS4.65±3.25ml)、(2.93±0.72分VS2.97±0.75分)、(1.40±0.52分VS1.44±0.58分),6個(gè)月時(shí)隨訪,Qmxa.PVR.IPSS.QOL分別為：(21.57±2.55ml/s VS21.65±2.07ml/s)、(3.66±2.40ml VS3.21±2.33ml).(2.24±0.79分VS2.26±0.59分)、(1.12±0.50分VS1.16±0.61分)。兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月的Qmax. PVR、IPSS、QOL分別與術(shù)前比較,組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),說明患者術(shù)后3、6個(gè)月Qmax、PVR、IPSS、QOL較術(shù)前均有明顯改善；兩組患者術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月的Qmax、IPSS、QOL情況比較,組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),提示Qmax、IPSS、QOL術(shù)后3到6個(gè)月得到繼續(xù)改善；兩組患者術(shù)分別后3個(gè)月的PVR情況與6個(gè)月時(shí)比較,組內(nèi)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月Qmax、PVR、IPSS、QOL'情況剜除組與電切組組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)著意義(P0.05),提示兩種術(shù)式在改善Qmax、PVR、 IPSS、QOL方面效果相似。 5、兩組尿失禁發(fā)生率比較：兩組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生情況為拔除尿管后24小時(shí)剜除組10例(14.7%),電切組6例(8.8%)。拔除尿管后1周時(shí)剜除組8例(11.1%),電切組3例(4.4%),組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。拔除尿管后2周時(shí)剜除組1例(1.5%),電切組0例。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),表明兩組術(shù)后尿失禁發(fā)生率及恢復(fù)速度相似。術(shù)后2周時(shí)電切組無尿失禁病例,剜除組仍有1例尿失禁(張力性尿失禁),堅(jiān)持訓(xùn)練盆底肌,于術(shù)后8周恢復(fù)。2組均未出現(xiàn)永久性尿失禁。 6、兩組尿失禁程度比較：拔除導(dǎo)尿管后24h尿失禁程度為,中度：剜除組9例,漏尿量(6.14±1.62)g/h,電切組6例,漏尿量(3.47±0.84)g/h,兩組漏尿量雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.706,P=0.0030.05),但均屬中度尿失禁范圍(1g1h漏尿10g)；重度：兩組均無發(fā)生；極重度：剜除組1例,漏尿量為68.6g/h,電切組無發(fā)生,兩組比較,尿失禁程度上無差異。術(shù)后1周尿失禁程度為,中度：剜除組7例,漏尿量(3.31±0.41)g/h,電切組3例,漏尿量(2.73±0.85)g/h,兩組漏尿量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.526,P=0.1160.05)；重度：兩組均無；極重度：剜除組1例,漏尿量為57g/h,電切組無發(fā)生。2組比較尿失禁程度上仍無差異。術(shù)后2周時(shí)僅剜除組有1例極重度尿失禁,堅(jiān)持訓(xùn)練盆底肌,于術(shù)后8周恢復(fù)。 結(jié)論 1、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥短期手術(shù)療效不差于、甚至超過經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)。 2、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)手治療良性前列腺增生癥手術(shù)安全性高于經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)。 3、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)更適合用于治療高齡、高危、大體積的BPH患者。 4、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短,總體上優(yōu)于經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù),是治療BPH比較理想的方法,有可能替代傳統(tǒng)的TURP成為前列腺增生癥手術(shù)治療新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 5、與經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)相比,經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥,暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率相同,程度相同,恢復(fù)速度相同,真性尿失禁發(fā)生率并不增加。 6、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)對(duì)前列腺偶發(fā)癌的檢出率高于經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù),有利于前列腺偶發(fā)癌早期發(fā)現(xiàn)和治療。 7、本研究顯示經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)是未來BPH腔內(nèi)微創(chuàng)治療的趨勢(shì),具有廣闊的臨床應(yīng)用前景,但其安全性及有效性仍有待大樣本隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期的隨訪進(jìn)一步證實(shí)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R699.8

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1725788