研究背景阿片類藥物引起痛覺過敏(opioid-induced hyperalgesia,OIH)是指大量或者連續(xù)應用阿片類藥物的患者出現(xiàn)的一種痛閾值降低和/或對正常疼痛刺激的超敏反應為特點的感覺異�，F(xiàn)象。瑞芬太尼是一種新型μ受體激動劑,起效迅速,時量半衰期短而恒定,重復用藥體內亦無蓄積,由于這些良好的藥代動力學特點,瑞芬太尼被廣泛用于全身麻醉。但臨床研究表明,瑞芬太尼停藥后易出現(xiàn)爆發(fā)痛和痛覺過敏,手術結束前常需給予小劑量其他阿片類藥物來緩解,導致它發(fā)生痛覺過敏現(xiàn)象明顯頻于、強于其他阿片類藥物,給術后鎮(zhèn)痛以及疼痛治療增加了難度,也帶來了更多并發(fā)癥。因此如何有效預防、治療瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏以及瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的發(fā)生機制已成為目前研究的熱點。如何有效預防、治療瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏還存在不少的爭議,目前臨床上最普遍的方法是在手術結束前給予小劑量其他阿片類藥物,試圖減輕瑞芬太尼長時間用藥停藥后誘發(fā)的爆發(fā)痛或痛覺過敏。但阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用僅僅是掩蓋了痛覺過敏的現(xiàn)象,并未從本質上消除瑞芬太尼所致痛覺過敏的發(fā)生。有研究報道,脊髓中的環(huán)氧化酶參與了瑞芬太尼所致痛覺過敏的發(fā)生,而環(huán)氧化酶拮抗劑,如氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉等都能有效抑制瑞芬太尼誘發(fā)的術后痛覺過敏。也有研究報道認為,其他藥物如氯胺酮、可樂定等,對抑制瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏,有比較理想的臨床治療效果,但該研究目前還存在爭議。對術后使用N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑如硫酸鎂,14個多中心前沿性研究進行Meta分析報道認為N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑不能有效預防瑞芬太尼誘發(fā)的術后痛覺過敏。目前臨床上尚無有效的方法或者手段防治瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏現(xiàn)象。目前瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的發(fā)生機制尚不清楚,有研究認為可能與內源性阿片濃度的減少以及NMDA受體的激活等相關。有研究發(fā)現(xiàn),電針刺激可抑制瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏。傳統(tǒng)醫(yī)學中針灸的良好療效已被全球一百五十多個國家和地區(qū)認可和應用。電針用于慢性疼痛的療效確定,是一種有效的輔助鎮(zhèn)痛方法。近年研究顯示,關于針刺鎮(zhèn)痛的主要機制,可能是刺激機體釋放了內源性阿片類物質、腺苷、5-羥色胺等有關。也有研究報道電針能減輕嗎啡耐受。還有研究報道電針刺激足三里穴可以減輕瑞芬太尼誘發(fā)切口痛大鼠痛覺過敏現(xiàn)象,其機制可能與抑制脊髓ERK信號通路的激活有關,但不同電針輸出波形對瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的作用及機制還鮮有報道。為此本課題擬通過臨床研究探討不同電針輸出波形對緩解瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的有效性及其可能的相關機制。研究目的擬通過觀察不同電針輸出波形刺激合谷穴、內關穴、足三里穴和三陰交穴位對遺傳性球形紅細胞增多癥行脾切除術患者術中使用瑞芬太尼麻醉誘發(fā)痛覺過敏的影響,并檢測患者在不同時間點外周靜脈血中5-羥色胺(5-HT)、β內啡肽(β-EP)和前列腺素E2(PGE2)等炎性因子水平,探討其可能機制。研究方法擇期擬行脾切除術遺傳性球形紅細胞增多癥患者80例,年齡18~50歲,ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法,將患者分為4組(n=20):瑞芬太尼組(R組),疏密波+瑞芬太尼組(DR組),連續(xù)波形組+瑞芬太尼組(CR組),斷續(xù)波+瑞芬太尼組(IR組)。針刺組于麻醉誘導前30 min開始針刺合谷穴、內關穴、足三里穴和三陰交穴干預,電針連接至脈沖治療儀并調節(jié)輸出波形:分別調節(jié)電針刺激參數(shù):疏密波1mA+2/15 Hz,連續(xù)波1mA+15 Hz,斷續(xù)波1mA+0/15 Hz。持續(xù)刺激1小時,刺激結束后留針至手術結束。術后觀察患者睜眼時間、拔管時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分等。于術后2h(T1)、12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)記錄疼痛評分(VAS),T_4舒適度評分(BCS)和機械痛域值(QST)。記錄四組患者術后48 h內舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛率、舒適度評分和切口周圍痛閾。記錄手術總時間和舒芬太尼用量。記錄呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐等發(fā)生率。測手術前(T1)、手術后2h(T2)、24h(T3)、48h(T4)時間點血液標本中5-羥色胺、β內啡肽和前列腺素E2的含量。研究結果1.四組術中瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。與R組比較,DR組、CR組和IR組舒芬太尼用量減少,舒適度評分和切口周圍痛閾升高,惡心嘔吐發(fā)生率降低,DR組補救鎮(zhèn)痛率降低(P0.05),CR組和IR組差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);與DR組比較,CR組和IR組舒芬太尼用量增多,補救鎮(zhèn)痛率升高,舒適度評分和切口周圍痛閾降低(P0.05);CR組和IR組間上述各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。DR組、CR組和IR組間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。T_1時,與R組靜息VAS比,CR、IR組無統(tǒng)計學差異,DR組較低(P0.05)。T2時,R組靜息和運動VAS以及術后舒芬太尼用量的均值均比CR組、DR組、IR組高(P0.05);且與DR組靜息VAS比,CR組較高(P0.05)。T_3時,R組靜息VAS和瑞芬太尼用量均值比CR組、DR組、IR高(P0.05);同時,與DR組靜息VAS比,CR組、IR組較高(P0.05);與R組運動VAS比,DR組較低(P0.05)。T_4時,R組靜息和運動VAS以及術后舒芬太尼用量均值比CR組、DR組、IR組高(P0.05);與DR組靜息和運動VAS和術后舒芬太尼用量均值比,CR組、IR組較高(P0.05);R組QST和BCS比CR組、DR組、IR組均低(P0.05);DR組QST和BCS比CR組、IR組均較高(P0.05)。術后CR、DR、IR組惡心嘔吐發(fā)生率較R組低。2.DR組患者血漿中5-HT水平T2、T3時間點含量分別為(133.22±40.65和52.48±51.15)ng/ml,和R組(167.33±55.84和223.28±80.03)ng/ml、CR組(164.14±47.13和217.74±76.45)ng/ml、IR組(163.15±47.15和215.14±75.65)ng/ml相比,DR組明顯降低。DR組患者血漿中β-EP水平在T3、T4含量分別是(175.94±44.73)pg/ml和(161.96±34.11)pg/ml,相對于R組(133.22±37.25和127.79±40.54)pg/ml、CR組(136.56±45.81和129.85±36.14)pg/ml、IR組(135.48±44.72和128.95±35.84)pg/ml顯著升高(P0.05)。DR組患者血漿中PGE2水平在T2、T3時間點含量分別是(41±5和40±5)pg/ml,和R組(64±5和62±7)pg/ml、CR組(66±6和62±6)pg/ml、IR(65±6和61±6)pg/ml相比,顯著降低。各組中無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。結論電針刺激合谷穴、內關穴、足三里穴和三陰交穴位可抑制瑞芬太尼麻醉誘發(fā)痛覺過敏,且疏密波形輸出電針刺激效果最佳。其機制可能與電針刺激增加內源性β內啡肽(β-EP)產生,抑制炎癥性介質5-羥色胺(5-HT)和前列腺素E2(PGE2)的釋放有關。
【學位單位】：天津醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R614

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本文編號：2824331