發(fā)布時(shí)間：2020-07-28 15:24

【摘要】：研究背景食管癌是常見的消化道腫瘤,在世界的發(fā)病有地域性特點(diǎn),我國是世界上食管癌發(fā)病率最高的國家之一。目前手術(shù)仍是食管癌治療的主要手段,根據(jù)腫瘤的大小和位置不同,手術(shù)通過胸、腹切口或聯(lián)合進(jìn)行的,是一個(gè)復(fù)雜的切除和重建手術(shù),對(duì)整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合要求很高,對(duì)患者機(jī)體的術(shù)后生理干擾很大。盡管現(xiàn)在食管癌患者的圍手術(shù)期管理取得了重大進(jìn)展,與其他非心臟手術(shù)相比,食管癌手術(shù)仍有較高的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。近十年來,術(shù)后快速康復(fù)(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念得到了最廣泛的發(fā)展,在普通外科疾病、特別是結(jié)直腸手術(shù)治療中取得較好的效果。ERAS理念在胸科手術(shù)中早有應(yīng)用,大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于肺部手術(shù);由于食管癌手術(shù)的復(fù)雜性和極高的并發(fā)癥發(fā)生率,同時(shí)食管癌發(fā)病率在各個(gè)地區(qū)分布極為不平衡,因此關(guān)于食管癌的ERAS應(yīng)用研究文獻(xiàn)很少。目前在該領(lǐng)域關(guān)于食管手術(shù)中ERAS應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)有限,采用的快速康復(fù)措施不盡相同,仍存在爭議。麻醉方法及技術(shù)是在快速康復(fù)方案中的重要組成部分,其中多模式鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的限速因素。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛有效的一部分,食管癌手術(shù)ERAS研究中,硬膜外麻醉被認(rèn)為是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的黃金標(biāo)準(zhǔn);但在臨床實(shí)踐中,硬膜外麻醉本身的局限性及微創(chuàng)食管癌手術(shù)的普及和推廣,限制了其在臨床中的普及應(yīng)用。因此進(jìn)一步尋求有效、安全、操作簡單的區(qū)域阻滯方法是當(dāng)今食管癌手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛研究的熱點(diǎn)。ERAS理念是一個(gè)開放的系統(tǒng),探索尋求最佳模式是當(dāng)前研究的方向。因此,本研究回顧性分析食管癌患者應(yīng)用圍術(shù)期多模式快速康復(fù)方案實(shí)施后的術(shù)后康復(fù)效果并進(jìn)一步探索新的措施的臨床應(yīng)用,探討適合于食管癌手術(shù)的合理的ERAS方案。第一部分 一項(xiàng)多模式快速康復(fù)方案在食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用及術(shù)后康復(fù)效果的臨床研究目的:評(píng)估食管癌手術(shù)患者應(yīng)用多模式快速康復(fù)方案后術(shù)后康復(fù)的效果方法:采用回顧性隊(duì)列研究的方法,回顧性分析泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科食管外科組2014年6月至2017年9月?lián)衿趯?shí)施食管癌根治術(shù)的患者。2016年6月至2017年9月的患者接受了圍術(shù)期多模式快速康復(fù)治療,設(shè)為快速康復(fù)組(ERAS組);2014年6月至2015年9月實(shí)施食管癌切除術(shù)患者行傳統(tǒng)治療,設(shè)為傳統(tǒng)管理組(T組)。兩組患者均來自該同一食管外科組,麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生、護(hù)士在內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員均無人員變動(dòng)。通過聯(lián)眾數(shù)字化病案管理系統(tǒng)和Docare手術(shù)麻醉系統(tǒng)回顧性收集記錄兩組患者的基本相關(guān)資料和手術(shù)相關(guān)資料、麻醉后復(fù)蘇情況及術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)情況等信息;將兩者上述指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。單因素分析影響食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)的危險(xiǎn)因素。多因素分析影響食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果:快速康復(fù)組(ERAS組)155例、傳統(tǒng)管理組(T組)163例納入統(tǒng)計(jì)分析。1.一般資料兩組患者的年齡、身高、體重、體重指數(shù)、性別構(gòu)成比、吸煙史、術(shù)前合并疾病、Hgb、白蛋白及ASA分級(jí)比較無差異(P0.05)。2.手術(shù)情況和傳統(tǒng)管理組相比,快速康復(fù)組更多的采用了胸腔鏡的手術(shù)方式(34/155,21.9%)。3.術(shù)后蘇醒情況ERAS組術(shù)后拔管時(shí)間(min)(36.4±5.2)明顯短于T組(45.0±4.9)(尸0.001)。拔管后 PACU 復(fù)蘇時(shí)間 T組長于 ERAS 組(99.85±12.4 比 87.14±11.26),差異顯著(P0.001)。ERAS組有16例發(fā)生了蘇醒期躁動(dòng),發(fā)生率為10.3%,明顯少于T組46例28.2%,(P＜001)。寒顫發(fā)生率ERAS組(9.7%)明顯少于T組(39.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。4.術(shù)后并發(fā)癥的情況肺炎的發(fā)生率最高(ERAS組,18.1%;T組為,23.9%,P=0.200);肺不張(7.7%比 14.7%,P=0.170)、呼吸窘迫((2.6%比 1.8%,P=0.946)及氣胸(1.3%比1.8%,P=0.692)等的發(fā)生率均無差異,但肺部總并發(fā)癥發(fā)生率 ERAS 組(29.7%,46/155)明顯低于 T 組(42.3%,69/163)(P=0.0 1 9),差異有顯著性。心臟相關(guān)并發(fā)癥ERAS組14.2%,T組12.3%,兩組間差別無顯著性(P=0.613),其中心肌缺血的發(fā)生率分別為9例(5.8%),4例(2.5%),P=0.131,兩組差異無顯著性。心律失常的發(fā)生率分別為13例(8.4%),16例(9.8%),P=0.658。兩組術(shù)后譫妄、吻合口瘺、切口感染,比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.在傳統(tǒng)管理組有1例發(fā)生了肺栓塞,一例其發(fā)生了右頭靜脈血栓,ERAS組無靜脈血栓發(fā)生。5.術(shù)后康復(fù)情況傳統(tǒng)管理組的術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)(13天)明顯長于ERAS組中位數(shù)(12天),P0.05。6.術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響因素分析單因素回歸分析顯示分組(OR=1.739;95%CI=1.094,2.766;P=0.019)、年齡(OR=1.028;95%CI=1.000,1.056;P=0.046)、抽煙史(OR=6.122;95%CI=3.704,10.117;P0.001)、術(shù)前并存肺部疾病(OR=5.897;95%CI=3.447,10.086;P＜0.001)、糖尿病(OR=3.119;95%CI=1.365,7.128;尸=0.007)、術(shù)前白蛋白(OR=1.015;95%CI=1.001,1.030;P=0.036)是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。多因素的回歸分析結(jié)果表明,ERAS組與較少的肺部并發(fā)癥(OR=1.991;95%CI=1.147、3.459;P=0.014)相關(guān);抽煙史(OR=6.561;95%CI=3.761、11.447;P0.001)和術(shù)前并存肺部疾病(OR=6.259;95%CI=3.430、11.423;P0.001)是術(shù)后肺部并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素。7.術(shù)后住院天數(shù)的影響因素分析單因素的回歸分析顯示分組(OR=1.787;95%CI=1.146、2.788;P=0.010)、年齡(OR=1.027;95%CI=1.001、1.053;P=0.045)、術(shù)前并存肺部疾病(OR=1.667;95%CI=1.008、2.758;P=0.046)、冠心病(OR=1.906;95%CI = 1.007、3.608;P=0.047)、手術(shù)方式(OR=4.922;95%CI=2.219、10.921;P＜0.001)是影響術(shù)后住院天數(shù)的危險(xiǎn)因素;多因素分析顯示,ERAS 組與較短的術(shù)后住院天數(shù)(OR=1.627;95%CI=1.006、2.632;P=0.047)相關(guān);術(shù)前并存肺部疾病(OR=1.587;95%CI=0.931、2.707;P=0.090)、冠心病(OR=2.151;95%CI=1.105、4.1489;尸0.001)、手術(shù)方式(OR=5.308;95%CI=2.352、11.976;P0.001)是術(shù)后住院天數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論:多學(xué)科聯(lián)合實(shí)施多模式快速康復(fù)方案應(yīng)用于食管癌根治術(shù)可改善麻醉蘇醒期恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)患者快速康復(fù)。抽煙史和術(shù)前并存肺部疾病是術(shù)后肺部并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前并存肺部疾病、冠心病、手術(shù)方式與較長的術(shù)后住院天數(shù)相關(guān)。第二部分術(shù)前應(yīng)用豎脊肌平面阻滯對(duì)食管癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)的影響目的:評(píng)估單切口食管癌根治術(shù)術(shù)前應(yīng)用豎脊肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和近期康復(fù)效果。方法:擇期實(shí)行經(jīng)胸部單切口食管癌根治術(shù)的ASA I～Ⅲ級(jí)的患者90例,根據(jù)是否行豎脊肌平面阻滯隨機(jī)分配到豎脊肌平面阻滯組(ESPB)和對(duì)照組(Control,CON)。ESPB組共40例完成試驗(yàn);CON組43例完成試驗(yàn)。ESPB組患者在全身麻醉前T5橫突水平行豎脊肌平面神經(jīng)阻滯,對(duì)照組單純?nèi)椤Ｓ涗洶喂芮逍押?Oh)、出PACU時(shí)(1h)、術(shù)后4h、8h、12h、24h、36h、48h的靜息痛與咳嗽痛NRS評(píng)分;術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼的用量,術(shù)后1h、24、48h的累積舒芬太尼用量;術(shù)后拔管時(shí)間,PACU復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率;術(shù)前術(shù)后IL-6、TNF-α的水平變化;肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥及術(shù)后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后住院天數(shù)等術(shù)后康復(fù)情況。結(jié)果:1.兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)BMI、受教育程度、術(shù)前合并癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);兩組患者的手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、麻醉時(shí)間無差別,P＞0.05。2.與對(duì)照組相比,ESPB組術(shù)后拔管時(shí)間、PACU復(fù)蘇時(shí)間明顯縮短(P0.01);ESPB組患者術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼用量明顯少于對(duì)照組,差異有顯著性(P＜0.001);術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率差異無顯著性。3.術(shù)后0h-24h,ESPB組的靜息痛和咳嗽痛NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組的靜息痛和咳嗽痛NRS評(píng)分,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。之后兩組的疼痛評(píng)分均逐漸下降,兩組間術(shù)后24-48h各時(shí)點(diǎn)的靜息痛和咳嗽痛NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。4、術(shù)后1h內(nèi)、1-24h舒芬太尼累積用量及術(shù)后舒芬太尼累積總用量,ESPB組顯著低于CON組(P0.001)。兩組術(shù)后24-48h舒芬太尼累積用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(尸=0.260)。5.組內(nèi)比較,與術(shù)前(T0)相比,兩組患者IL-6、TNF-α濃度T1、T2時(shí)間點(diǎn)均明顯升高,差異有顯著性(P0.05)。組間比較,T1和T2時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、TNF-α濃度ESPB組患者均明顯低于CON組(P0.05)。6.兩組的術(shù)后并發(fā)癥組間比較無差異;兩組的術(shù)后住院中位數(shù)時(shí)間均為12天(P=0.098),組間比較無差異。結(jié)論:經(jīng)胸部單切口食管癌手術(shù)術(shù)前豎脊肌平面神經(jīng)阻滯,可以加快術(shù)后患者蘇醒,減輕術(shù)后疼痛評(píng)分,減少術(shù)中及復(fù)蘇期麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量,減輕炎癥反應(yīng),有利于患者術(shù)后康復(fù);豎脊肌平面阻滯可以安全的用于食管癌切除術(shù)。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R735.1
【圖文】：

術(shù)后２４ｈ內(nèi)，ＥＳＰＢ組各時(shí)點(diǎn)的靜息痛和咳嗽痛ＮＲＳ評(píng)分均低于ＣＯＮ組（《０．邋０５）。逡逑之后兩組的疼痛評(píng)分均逐漸下降，兩組間術(shù)后２４＿４８ｈ各時(shí)點(diǎn)的靜息痛和咳嗽痛逡逑ＮＲＳ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（乃０．０５）。見圖２．２邋Ａ、Ｂ。逡逑５７逡逑

圖２．３術(shù)后各時(shí)間段舒芬太尼用量逡逑

邐２４－４８ｈ逡逑時(shí)間逡逑圖２．３術(shù)后各時(shí)間段舒芬太尼用量逡逑注：ＥＳＰＢ：豎脊肌平面阻滯組；ＣＯＮ：對(duì)照組；與ＣＯＮ組相比＊Ｐ＜邋０．００１逡逑５９逡逑

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相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 余冬平;MicroRNA評(píng)估食管癌患者總生存期的Meta分析[D];湖北醫(yī)藥學(xué)院;2019年

2 王琪;食管癌UICC/AJCC第8版臨床分期在根治性放療患者中的應(yīng)用[D];天津醫(yī)科大學(xué);2019年

3 高常彤;術(shù)前PLT-PLR評(píng)分及列線圖對(duì)食管癌患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值的相關(guān)分析[D];山東大學(xué);2019年

4 喬瑤;食管癌手術(shù)患者出院后支持性照護(hù)需求量表的編制及信效度檢測(cè)[D];江蘇大學(xué);2019年

5 王姍姍;食管癌患者術(shù)后支持性照顧需求及相關(guān)因素分析[D];河南大學(xué);2019年

6 胡琰霞;食管癌圍手術(shù)期高頻癥狀篩選與評(píng)估的研究[D];上海交通大學(xué);2018年

7 呂品;6-甲基香豆素聯(lián)合紫杉醇對(duì)食管癌Ec-109細(xì)胞的抑制作用及其機(jī)制研究[D];河南大學(xué);2019年

8 冀賽光;全程營養(yǎng)治療對(duì)食管癌患者術(shù)后短期預(yù)后的影響[D];蚌埠醫(yī)學(xué)院;2019年

9 蔡國鼎;腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持對(duì)食管癌術(shù)后恢復(fù)的meta分析[D];南華大學(xué);2019年

10 郭甜甜;MiR-193b在鋅缺乏地區(qū)食管癌中的表達(dá)調(diào)控及對(duì)ZIP5（SLC39A5）功能影響的研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2019年

本文編號(hào)：2773068