【摘要】：目的胸科麻醉管理技術一直是麻醉管理中的難點,包括雙腔氣管插管、肺隔離、單肺通氣等�？坡樽砑夹g,隨著這些技術的不斷發(fā)展與成熟,使得胸外科的電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery即VATS)技術亦獲得了迅猛發(fā)展,該手術具有視野清、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,迄今已經越來越廣泛地運用于包括肺癌根治、氣管隆突重建、縱膈腫瘤切除、氣管腫瘤切除等在內的各類胸外科手術,且明顯縮短手術時間。自雙腔支氣管導管問世以來,胸科手術麻醉方式基本是采用雙腔支氣管插管全身麻醉,胸腔鏡手術也不例外,全身麻醉和雙腔支氣管插管對患者影響較大,患者術后恢復較慢,并發(fā)癥也較多。2004年意大利的Pompeo教授等人成功報道了采用胸段硬膜外阻滯在非氣管內插管麻醉下,行胸腔鏡肺腫物楔形切除術。此后國際上諸位學者也相繼成功報道了在非氣管插管保留患者自主呼吸的麻醉方式下完成胸交感神經切斷術、肺轉移瘤切除術、肺結節(jié)切除術、肺大泡切除術、胸膜肺活檢術、縱膈腫物切除術以及肺葉切除術等胸科手術。新的麻醉方式與傳統(tǒng)氣管插管機械通氣下胸科手術時健側胸腔為正壓不同,自主呼吸下的胸科手術過程中健側胸腔仍保持負壓狀態(tài)。由于健側胸腔負壓狀態(tài)以及患者術中自主呼吸的狀態(tài),會造成不同程度的縱膈擺動,這種情況均有可能對血流動力學造成不同程度的影響。本研究將通過觀察患者在自主呼吸胸腔鏡手術下圍麻醉期血流動力學參數(shù)的變化,探討此新型麻醉方式下患者血流動力學的變化趨勢及對患者的影響,為該項技術的進一步發(fā)展以及保障病人的安全提供可靠的依據。方法本研究選擇行胸腔鏡手術患者40例,ASAI-II級,年齡18-65歲,BMI≤25,術前肺功能正�；蜉p度損害(FEV1/FVC%測定值占預計值≥70%),無嚴重心肺肝腎及神經系統(tǒng)疾病史,心功能I-II級�；颊哌M入手術室后建立心電圖(ECG)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏氧飽和度(SPO_2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等監(jiān)測,于健側上肢建立靜脈輸液,予右美托咪啶、舒芬太尼和丙泊酚進行麻醉誘導。當患者BIS降至60,行右頸內靜脈穿刺置管,連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP);行健側橈動脈穿刺置管,連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈平均血壓(MAP)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏指數(shù)(SVI)、每搏變異度(SVV)。麻醉過程以瑞芬太尼、丙泊酚和右美托咪定進行術中靜脈維持。術者切皮前于切口處進行1%利多卡因做切口局部麻醉,進入胸腔后在第2、3、4、5、6、7、8肋間用1%利多卡因及0.375%羅哌卡因混合液行肋間神經阻滯。予1%利多卡因及0.375%羅派卡因行術側縱膈迷走神經干阻滯。手術結束關閉胸膜腔后,停止泵注靜脈麻醉藥,并面罩輔助膨脹復張術側肺組織。采用自身對照的方法,進行各時點的比較,統(tǒng)計方法采用單因素方差分析,P0.05時認為有統(tǒng)計學意義。以下是各血流動力學參數(shù)觀察及記錄的時點:1.基礎值時段T0:患者進入手術室建立各項檢測以后,麻醉誘導前。2.麻醉誘導后開胸前T1:麻醉誘導完成以后,手術體位擺好等待開胸前;3.開胸后15分鐘T2:胸腔打開后15分鐘,此時醫(yī)源性氣胸已經建立,術側肺塌陷,患者處于單肺自主呼吸狀態(tài)。4.開胸后30分鐘T3:患者持續(xù)單肺自主呼吸30分鐘。5.開胸后60分鐘T4:患者持續(xù)單肺自主呼吸60分鐘。6.關胸時T5:手術完成,術側胸腔關閉恢復密閉狀態(tài),術側肺復張,患者恢復雙肺自主呼吸。7.關胸后15分鐘T6:術側胸腔關閉后15分鐘,患者術側肺基本復張完全,患者持續(xù)雙肺自主呼吸狀態(tài)。8.關胸后30分鐘T7:術后30分鐘,患者基本恢復清醒。結果與結論BIS值麻醉后T1、T2、T3、T4、T5各時點間相互比較均無統(tǒng)計學意義,P0.05。T1與基礎值T0比較有統(tǒng)計學意義,關胸后T6、T7與T1比較有統(tǒng)計學差異P0.05。HR麻醉誘導后開胸前T1與基礎值T0比較無統(tǒng)計學意義,而T1、T2、T3、T4、T5各時點間相互比較均無統(tǒng)計學意義,P0.05。但HR術后時段T6、T7與T0、T1相比較有統(tǒng)計學意義,P0.05。MAP麻醉誘導后T1與基礎值T0比較無統(tǒng)計學意義,而T1、T3、T4、T5各時點間相互比較也均無統(tǒng)計學意義,P0.05。但MAP開胸前T1與開胸后T2比較,以及術后時段T7與T1相比較有統(tǒng)計學意義,P0.05。SPO_2麻醉誘導后T1與基礎值T0比較無統(tǒng)計學意義,而T1、T4、T5各時點間相互比較均無統(tǒng)計學意義,T0、T1、T6、T7間比較也無統(tǒng)計學意義,P0.05。但開胸后T2、T3較開胸前T1比較有統(tǒng)計學意義,另外關胸時T5與開胸后T2相比較也有統(tǒng)計學意義,P0.05。RR T1、T3、T4、T5各時點間相互比較均無統(tǒng)計學意義,開胸前T1與關胸后T6、T7比較無統(tǒng)計學意義,P0.05。麻醉后T1與基礎值T0比較有統(tǒng)計學意義,開胸后T3與開胸前T1比較也有統(tǒng)計學意義P0.05,CVP開胸后T2、T3、T4所有時點及關胸時T5、關胸后T6、T7較開胸前T1比較有所增加,P0.05。CO、CI、SV、SVV、SVI等指標手術過程中各時間點包括開胸前T1、開胸后T2、T3、T4和關胸T5比較無統(tǒng)計學差異,術后時段T6、T7與T1相比較無統(tǒng)計學意義,P0.05。本研究初步證實了自主呼吸全憑靜脈麻醉下胸腔鏡手術圍手術期患者血流動力學指標各時點比較變化無明顯差異。
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【學位授予單位】：廣州醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R614

【參考文獻】

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本文編號：2489149