【摘要】：背景與目的 胃腸道腫瘤是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。目前中國胃癌發(fā)病率為33.14/10萬，世界人口標(biāo)化率為23.09/10萬，居惡性腫瘤第2位，同期胃癌死亡率24.34/10萬，世界人口標(biāo)化率為16.39/10萬，居惡性腫瘤死因第3位。世界范圍內(nèi)大腸癌發(fā)病率居第3位，且有逐年上升趨勢。胃腸道腫瘤術(shù)后以腹膜復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移多見。近年來發(fā)展起來的腹腔持續(xù)熱灌注化療術(shù)（Continuous HyperthermicPertioneal Perfusion,CHPP）在預(yù)防與治療胃癌切除術(shù)后腹膜種植轉(zhuǎn)移方面獲得了較好的療效，贏得了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛共識。隨著人民生活水平不斷提高，我國也慢慢地進(jìn)入到了老齡化社會，致使在晚期腫瘤患者中老年人占很大比例。老年患者在病理生理和藥理等方面發(fā)生了許多改變，消化道腫瘤也會使患者本身出現(xiàn)營養(yǎng)不良，這使得消化道腫瘤老年患者CHPP期間的生理學(xué)改變（大量熱灌注液使體溫升高、血管擴(kuò)張，引起心率加快和平均動脈壓下降，并伴有代謝性酸中毒）更加明顯，如不給予及時糾正，極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管意外。 目前臨床上針對CHPP期間出現(xiàn)的一系列生理學(xué)變化主要是對癥處理。患者出現(xiàn)低血壓，補(bǔ)液的同時使用縮血管藥物，如苯腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、麻黃堿等；出現(xiàn)心動過速時給予β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；出現(xiàn)代謝性酸中毒時在血氣分析的指導(dǎo)下應(yīng)用NaHCO3等堿性藥物。出現(xiàn)上述一系列生理學(xué)變化主要是由于CHPP期間機(jī)體溫度升高，血管擴(kuò)張引起的相對血容量不足所致。甲氧明是一種高選擇性α1受體激動劑，幾乎對α2、β受體無作用。一方面由于α1受體興奮，全身小動脈收縮，外周血管阻力增加，升高主動脈舒張壓，冠脈灌注壓和心肌血流增加；另一方面它不興奮心肌，不增加心肌耗氧，并且升高血壓的同時使心率減慢，從而使心肌耗氧降低，這有益于保護(hù)心臟和改善心肌缺氧，應(yīng)用于老年患者很有好處。針對CHPP期間患者出現(xiàn)的生理學(xué)變化，我們設(shè)想在CHPP開始前液體輸注基本完成，CHPP開始后泵注小劑量的甲氧明和輸注機(jī)體維持量液體和由于患者體溫升高丟失的液體量。本試驗擬通過Vigileo血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)來觀察CHPP老年患者的血流動力學(xué)變化，評價預(yù)防性輸注甲氧明對CHPP老年患者血流動力學(xué)及血氣的影響，為臨床合理用藥提供參考。 材料與方法 擇期行胃腸道腫瘤根治術(shù)且術(shù)后進(jìn)行腹腔持續(xù)熱灌注患者30例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡6580歲，性別不限，體重指數(shù)18kg/m2～25kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組：對照組（C組），甲氧明組（M組），每組15例。 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)禁食禁飲8h，不用術(shù)前藥。入室后通過Philips MP60監(jiān)護(hù)儀（德國PHILIPS公司）監(jiān)測SpO2、BP和ECG，建立右上肢靜脈通路，局麻下行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。連接三代FloTrac傳感器（v3.0）Vigileo監(jiān)測儀（Edawards Lifesciences，CA，USA），監(jiān)測CVP、CO、SVR、SVV。采用BIS監(jiān)測儀(美國Aspect公司A-2000型)監(jiān)測麻醉深度。 麻醉方法：誘導(dǎo)靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，男性選用內(nèi)徑7.5導(dǎo)管，女性選用內(nèi)徑7.0導(dǎo)管，氣管插管完成后聽診雙肺呼吸音滿意。機(jī)械通氣設(shè)置呼吸參數(shù)為VT8～10ml/kg，RR10～15次/分，吸呼比1:2，維持PETCO2在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）之間。麻醉維持依靠靶控輸注丙泊酚（2.0～4.0ug/ml）、瑞芬太尼（2.0～6.0ng/ml），恒速輸注順阿曲庫銨（1～2ug-1kg-1min-1）。腫瘤根治術(shù)中補(bǔ)液維持SVV＜13%。根據(jù)BIS監(jiān)測儀(美國Aspect公司A-2000型)的BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的TCI血漿靶濃度，維持BIS值在50～60之間。CHPP開始前5分鐘靜脈注射舒芬太尼0.15ug/kg，CHPP開始時停止輸注瑞芬太尼，CHPP期間麻醉維持依靠繼續(xù)靶控輸注丙泊酚。CHPP開始后M組靜脈輸注甲氧明(批號：111201，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司)40ml/h，濃度0.15mg/ml，C組靜脈輸注等容量生理鹽水，同時在病人頸部兩側(cè)放置冰袋，降低顱溫。若患者發(fā)生低血壓（SBP低于基礎(chǔ)值的80%或＜90mmHg）則靜脈注射甲氧明2mg；HR＜50次/分，靜脈注射阿托品0.3～0.5mg；HR＞100次/分，靜脈注射艾司洛爾0.5mg/kg。 觀察指標(biāo)：血流動力學(xué)方面記錄CHPP前（T1）、CHPP5min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min（T5）及CHPP后30min（T6）的HR、SBP、DBP、CVP、CO、SVR、SVV，血氣方面記錄CHPP前（T1）、CHPP30min（T4）、60min（T5）的PH、BE、PO2、PCO2，觀察圍術(shù)期低血壓（SBP低于基礎(chǔ)值的80%或＜90mmHg）、心動過速（HR＞100次/分）和心動過緩（HR＜60次/分）的發(fā)生情況。 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 兩組患者的年齡、身高、體重、液體輸入量、出血量、手術(shù)開始至熱灌注結(jié)束的時間，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 收縮壓（SBP）：與T1時比較，C組在T2時升高（P＜0.05），T4～T6時降低（P＜0.05）；M組在T2時升高（P＜0.05），在T6時降低（P＜0.05）。與T2時比較，兩組在T3～T6時均降低（P＜0.05）。與C組比較，M組在T4、T5時升高（P＜0.05）。 舒張壓（DBP）：與T1時比較，C組在T2時升高（P＜0.05），T4～T6時降低（P＜0.05）；M組在T2、T3時升高（P＜0.05），T6時降低（P＜0.05）。與T2時比較，C組在T3～T6時均降低（P＜0.05），M組則在T4～T6時均降低（P＜0.05）。與C組比較，M組在T4、T5時升高（P＜0.05）。 心率（HR）：與T1時比較，C組在T2～T6時均升高（P＜0.05）；M組在T2、T6時升高（P＜0.05）。與T2時比較，C組在T4、T5時均升高（P＜0.05），M組則在T3～T5時均降低（P＜0.05）。與C組比較，M組在T4～T5時均降低（P＜0.05）。 心輸出量（CV）：與T1時比較，C組與M組在T2～T6時均升高（P＜0.05）。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 中心靜脈壓（CVP）：與T1時比較，C組與M組在T2～T5時均升高（P＜0.05）。與T2時比較，C組在T4～T6時降低（P＜0.05），M組則在T6時降低（P＜0.05）。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 體循環(huán)血管阻力（SVR）：與T1時比較，C組在T2～T6時均降低（P＜0.05），M組在T2、T6時均降低（P＜0.05）。與T2時比較，C組在T3～T6時均降低（P＜0.05），M組則在T6時降低（P＜0.05）。與C組比較，M組在T3～T5時均升高（P＜0.05）。 每搏變異度（SVV）：與T1時比較，C組與M組在T2～T5時均降低（P＜0.05）。與T2時比較，C組與M組在T6時均升高（P＜0.05）。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 酸堿度（PH）：與T1時比較，C組與M組在T5時均降低（P＜0.05）。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 堿剩余（BE）：與T1時比較，C組與M組在T5時均降低（P＜0.05）。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 氧分壓（PO2）：與T1時比較，C組與M組在各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 二氧化碳分壓（PCO2）：與T1時比較，，C組與M組在T5時均升高（P＜0.05）。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 低血壓：C組發(fā)生8例（53%），M組發(fā)生1例（7%）。與C組比較，M組發(fā)生率降低（P＜0.05）。 心動過緩：C組發(fā)生0例（0%），M組發(fā)生1例（7%）。與C組比較，兩組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 心動過速：C組發(fā)生5例（33%），M組發(fā)生0例（0%）。與C組比較，M組發(fā)生率降低（P＜0.05）。 結(jié)論 1．腹腔熱灌注后老年患者呈現(xiàn)以外周血管阻力降低為主的血流動力學(xué)變化。 2.預(yù)防性輸注甲氧明有助于維持CHPP老年患者的血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，降低麻醉風(fēng)險。 3．通過甲氧明靜脈輸注增加組織細(xì)胞灌注對血氣分析影響不明顯，最佳給藥速率及其它方面原因還有待探討。
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【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R614


本文編號：2460056