【摘要】：研究背景:百草枯(paraquat,PQ),作為一種除草劑,因起效迅速,無農(nóng)藥殘留,所以在發(fā)展中國家農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中廣泛應用。其對人體具有很強毒性,并且無特效解毒藥物,口服中毒致死劑量很低,20%百草枯溶液5-15ml即可致死,中重度中毒死亡率可達90%以上。我們參與的一次前瞻性、多中心關于急性中毒的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,目前急性中毒毒物構成比中,按單一品種分類,百草枯占所有中毒病例的12.37%,占農(nóng)藥中毒病例的34.52%。雖然,國家已經(jīng)禁止百草枯水劑的生產(chǎn),百草枯中毒病例較前減少,但由于除草劑市場的高需求,百草枯仍以各種形式改頭換面進入市場,所以百草枯急性中毒仍屢見不鮮,對群眾健康構成嚴重威脅。目前,百草枯急性中毒救治方案中,除常規(guī)洗胃、吸附、導瀉等阻止毒物吸收的措施外,血液凈化清除仍是最主要方法之一,其中血液灌液最為常用。雖然,血液灌流(hemoperfusion,HP)對體內(nèi)百草枯清除的有效性已經(jīng)被研究證實,但只改善部分患者的預后。因為,HP臨床效能是建立在早期、充分清除血百草枯的基礎上,而在臨床實際應用中,大多情況下中毒程度不同的病人HP治療并未建立在動態(tài)濃度監(jiān)測基礎上,往往強度都是一樣的,毒物清除的充分性無從保證。鑒此,本研究建立以毒物清除為目標導向的HP方案,通過前瞻性前-后對照設計與無濃度監(jiān)測血液凈化方案比較對預后的影響。第一部分連二亞硫酸鈉法尿百草枯半定量檢測結果與血百草枯濃度之間動態(tài)的相關性研究研究目的:驗證急性百草枯中毒早期,連二亞硫酸鈉法半定量檢測尿百草枯濃度是否與血百草枯濃度保持著連續(xù)的相關性。研究方法:本研究為前瞻性觀察研究,根據(jù)納入排除標準,以本科室收治的急性百草枯中毒患者為研究對象。制定標本收集流程和標準,在中毒后24小時內(nèi),連續(xù)收集患者同一時間的血液和尿液。然后,構建高效液相色譜法,利用該法定量檢測血百草枯濃度;其次,利用連二亞硫酸法半定量檢測尿百草枯濃度;利用SPSS19.0軟件進行兩者之間的相關性分析。同時,從臨床實用性角度出發(fā),本研究對尿百草枯100ug/ml的相關血、尿數(shù)據(jù)重新整理后,再次進行相關分析。研究結果:最終納入20例患者,總收集血、尿標本各67份;通過對數(shù)據(jù)的相關性檢驗,結果提示:對于急性百草枯中毒早期(24小時),在患者未發(fā)生急性腎損傷情況下,尿百草枯半定量檢測與血定量檢測結果之間有著顯著的動態(tài)相關性(r=0.777,P0.0001);而在尿百草枯100ug/ml時,兩者之間有著更好的相關性(r=0.823,P0.0001)。研究結論:對于急性百草枯中毒早期階段(24小時),未發(fā)生急性腎損傷情況下,尿百草枯半定量檢測結果與血漿百草枯濃度有著良好的動態(tài)相關性,不僅有助判斷預后,更可以用來動態(tài)衡量毒物清除的效果,以指導患者血液凈化的治療。第二部分目標導向血液灌流對急性百草枯中毒預后的影響研究目的:比較以百草枯充分清除為目標導向的血液灌流方案與無濃度監(jiān)測的常規(guī)血液凈化方案對急性百草枯中毒預后的影響。研究方法:本研究采用前瞻性前-后對照研究,以2012.03-2016.10期間本院急重癥醫(yī)學科收治的急性百草枯口服中毒患者為研究對象。根據(jù)血液凈化方案的不同,分為兩組:歷史對照組為2012.03~2013.12期間入院的百草枯中毒患者,接受常規(guī)HP兩次,序貫連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT);目標導向組為2014.01~2016.10期間入院的患者,接受目標導向HP方案(HP治療的頻次是由尿百草枯濃度監(jiān)測結果決定),后期根據(jù)患者是否合并急性腎損害而決定CRRT治療。兩組間其它中毒相關治療沒有區(qū)別,比如洗胃、活性炭吸附、導瀉、激素等。主要研究終點為中毒后28天死亡率,次要終點為中毒后7天死亡率和主要臟器功能不全發(fā)生率。利用SPSS19.0軟件對兩組患者數(shù)據(jù)進行比較。研究結果:根據(jù)納入、排除標準,本研究最終納入84例患者,目標導向組35例,對照組49例。兩組患者之間臨床資料及中毒相關資料的基線比較無統(tǒng)計學差異。兩組患者第7天死亡率比較,目標導向組患者低于對照組(34.3%,59.2%),并且有統(tǒng)計學差異(P=0.024);第28天死亡率比較,目標導向組患者仍低于對照組(51.4%,69.4%),但是沒有統(tǒng)計學差異(P=0.095)。根據(jù)口服量≤50ml和50ml進行分層分析,結果提示:目標導向HP方案未能改善口服量50ml患者28天的結局,但是卻明顯降低口服量≤50ml患者的28天死亡率(30.4%,59.4%),且有統(tǒng)計學意義(P=0.034)。并且,個體化中毒患者的HP治療,本研究中,中毒患者的HP頻次從1次到5次不等,重度中毒患者提高毒物的清除,輕度中毒患者減少不必要的醫(yī)療資源浪費。研究結論:利用尿百草枯濃度半定量檢測,以百草枯充分清除為目標導向的HP,降低機體早期毒物負荷,與無濃度監(jiān)測的常規(guī)HP聯(lián)合CRRT比較,降低急性百草枯中毒患者7天的死亡率;同時,提高部分患者(口服量≤50ml)28天的生存率。同時,也實現(xiàn)了不同中毒程度患者的個體化治療。
【學位授予單位】：蘇州大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R595.4
【圖文】：

比中農(nóng)藥中毒占 35.83%，同時農(nóng)藥中毒致死的病例單一品種分類，百草枯中毒 243 例，占所有中毒病例34.52%[3]。雖然，國家已經(jīng)禁止百草枯水劑的生產(chǎn)，百除草劑市場的高需求，百草枯仍以各種形式改頭換面毒仍屢見不鮮，對群眾健康構成嚴重威脅。體有著其獨特的損傷機制，其中最主要是細胞脂質(zhì)過細胞內(nèi)引起一種周而復始的氧化-還原反應，導致一系氧化氫（H2O2）、羥自由基（OH-）、過氧亞硝基陰離質(zhì)過氧化；同時，在這個氧化-還原反應的過程中，H），使得細胞內(nèi)需要 NADPH 參與的生化反應中斷，期的研究表明，百草導致細胞線粒體功能的損害（圖 機制[5]。正是這種多靶點、多器官的持續(xù)損害過程，也導致了臨床救治的困難。

圖 2 百草枯對線粒體功能的影響[5]性中毒救治方案中，除了常規(guī)洗胃、吸附、導瀉等阻止對性的解毒藥物，所以對于已經(jīng)吸收入血的毒物，血一[1,6]。目前，對于百草枯血液凈化方法的選擇，沒有在諸多爭議[7]，國際中毒血液凈化組織（The Extracorporkgroup, EXTRIP）也未對百草枯血液凈化方式提供建議sion，HP）仍然是應用最多的血液凈化方式[1,6,7]，這除效果有關之外，血液灌流機器價格便宜、操作簡便、無急診開展也是原因之一。灌流及其它方式的血液凈化對體內(nèi)百草枯清除的有效改善了部分患者的病程與預后[8]，并未出現(xiàn)讓人驚奇的內(nèi)后，毒物的清除對預后的影響是與毒物代謝動力學、三個方面綜合的結果[9]。百草枯呈多室模型分布，分布容

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本文編號：2735198