【摘要】：研究背景 20世紀(jì)80年代后,結(jié)核病疫情有所回升,再次成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生焦點(diǎn)問(wèn)題之一。中國(guó)是22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,結(jié)核病人數(shù)僅次于印度而居世界第二位。近年來(lái),隨著DOTS策略的實(shí)施及各級(jí)政府的日漸重視,中國(guó)結(jié)核病疫情得到一定程度控制。盡管如此,在結(jié)核病控制領(lǐng)域,中國(guó)仍面臨著諸多嚴(yán)峻挑戰(zhàn),流動(dòng)人口結(jié)核病控制就是面臨的重要挑戰(zhàn)之一。 2009年,中國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量已升至2.11億。未來(lái)30年,中國(guó)將形成5億城鎮(zhèn)人口、5億流動(dòng)遷移人口、5億農(nóng)村人口“三分天下”的格局。由于經(jīng)濟(jì)收入低、工作和生活條件差、文化程度低、健康觀念差等原因,流動(dòng)人口結(jié)核病疫情相對(duì)較為嚴(yán)重。流動(dòng)人口數(shù)量的迅速增加是結(jié)核病疫情再次攀升的重要原因之一。流動(dòng)人口肺結(jié)核病人多居無(wú)定所,流動(dòng)性大,難以堅(jiān)持規(guī)則治療,治療管理相對(duì)困難,造成耐藥結(jié)核病比例增加,并增加傳播的幾率,給區(qū)域結(jié)核病控制造成諸多困難。流動(dòng)人口結(jié)核病控制已經(jīng)成為中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃中亟待解決的問(wèn)題之一。 當(dāng)前結(jié)核控制主要依靠及早發(fā)現(xiàn)病例和完治病人,以阻斷傳播和減少發(fā)病。早發(fā)現(xiàn)要求病例在接觸衛(wèi)生系統(tǒng)后能及時(shí)被識(shí)別為可疑癥狀者并迅速轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)以確診并治療。病人求醫(yī)過(guò)程的任何環(huán)節(jié)延誤將增加其傳播的幾率,導(dǎo)致病人死亡率的提高。因此,能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人是流動(dòng)人口結(jié)核病控制工作成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。病人被確診后,需要對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核病人進(jìn)行治療管理,對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人進(jìn)行重點(diǎn)管理,以最大限度地確保病人完成規(guī)則療程。若治療管理不善,會(huì)降低病人治療成功率,導(dǎo)致耐藥病人數(shù)量增加,降低病人治愈率,并進(jìn)一步增加社會(huì)傳播幾率。因此,能否對(duì)病人治療實(shí)施有效管理是流動(dòng)人口結(jié)核病控制又一關(guān)鍵過(guò)程。 但是,現(xiàn)有研究中缺乏對(duì)流動(dòng)人口求醫(yī)行為及相關(guān)因素的系統(tǒng)研究,未見對(duì)流動(dòng)人口求醫(yī)行為路徑的分析,也未見對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人治療管理領(lǐng)域的專題調(diào)查。為此,本研究選擇流動(dòng)人口肺結(jié)核病病人診治過(guò)程中求醫(yī)行為及治療管理兩個(gè)重要過(guò)程進(jìn)行深入研究。 研究目的 本研究的總體目標(biāo)是探索流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為障礙、治療管理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題,為提高病人發(fā)現(xiàn)及治療管理效果提供相關(guān)政策依據(jù)。具體研究目的包括：研究流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為及其障礙因素,構(gòu)建流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為模型；研究流動(dòng)人口肺結(jié)核病人治療管理現(xiàn)狀及影響因素；評(píng)價(jià)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為及治療管理中存在的主要問(wèn)題；針對(duì)性地提出促進(jìn)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療管理的策略。 研究方法 本研究采用定量、定性調(diào)查,并結(jié)合文獻(xiàn)資料,從多角度分析流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為、治療管理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題。 綜合考慮調(diào)查前1年內(nèi)登記涂陽(yáng)流動(dòng)人口病人數(shù)量、經(jīng)濟(jì)水平及地理位置等方面因素,在山東省抽取了7個(gè)地級(jí)市的12個(gè)縣(市、區(qū))作為樣本研究現(xiàn)場(chǎng)。選擇在12個(gè)縣(市、區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)登記的正在接受治療或調(diào)查前半年內(nèi)完成治療的流動(dòng)人口肺結(jié)核病人作為研究對(duì)象,共對(duì)314名符合標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行了調(diào)查。此外,還從12個(gè)樣本地區(qū)中選擇6個(gè)縣(市、區(qū))開展了定性訪談,定性訪談對(duì)象包括選中6個(gè)縣(市、區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、大夫、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)生、衛(wèi)生所(室)醫(yī)生及流動(dòng)人口肺結(jié)核病人,以了解他們對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)(求醫(yī))障礙及治療管理問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。 研究資料來(lái)源包括統(tǒng)計(jì)年鑒資料、文獻(xiàn)資料、病人面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查以及關(guān)鍵人物定性訪談�，F(xiàn)場(chǎng)資料收集工作由經(jīng)培訓(xùn)合格的山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院部分老師和研究生及山東省結(jié)核病防治中部分工作人員承擔(dān)完成。使用EPIDATA6.04軟件建庫(kù)錄入資料,采用SPSS13.0軟件分析資料,采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、Mann-Whitney U、Kruskal -Wallis H秩和檢驗(yàn)等方法進(jìn)行單因素分析,采用logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析。采用描述性分析方法分析定性數(shù)據(jù)。 主要研究結(jié)果 對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人結(jié)核核心知識(shí)點(diǎn)認(rèn)知分析結(jié)果顯示,“肺結(jié)核病的傳播途徑”、“肺結(jié)核病是由什么原因引起”、“肺結(jié)核病主要癥狀”、“是否知道國(guó)家對(duì)肺結(jié)核病人治療的免費(fèi)政策”等知識(shí)點(diǎn)知曉率均低于75%,90%以上病人認(rèn)為結(jié)核病是可以治愈的；文化程度、家庭類型等是影響病人結(jié)核病認(rèn)知水平的因素。 流動(dòng)人口肺結(jié)核病人就診延遲天數(shù)中位數(shù)為10天,平均數(shù)為18.84天,就診延遲率為40.8%；確診延遲天數(shù)中位數(shù)為8天,平均數(shù)為15.62天,確診延遲率為44.6%；治療延遲天數(shù)中位數(shù)為1天,平均數(shù)為2.51天,治療延遲率為65.6%。家庭總收入低的病人就診延遲比例高于家庭總收入高的病人；來(lái)自貧困/低保戶病人就診延遲比例高于非貧困/低保戶病人；每周工作天數(shù)在5天以上的病人就診延遲比例高于工作5天及以下病人；有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人就診延遲比例低于無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)病人；到達(dá)最近鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院時(shí)間在30分鐘以內(nèi)的病人就診延遲比例低于30分鐘及以上病人；初始癥狀輕度和中度的病人就診延遲比例高于初始癥狀重度病人；結(jié)核病認(rèn)知水平低的病人就診延遲比例高。低年齡組病人確診延遲比例高于高年齡組病人；每周工作天數(shù)在5天以上的病人確診延遲比例高于工作5天及以下病人；距離結(jié)防機(jī)構(gòu)較近的病人確診延遲比例低于距離在20公里及以上的病人；輕度初始癥狀病人確診延遲比例高于重度初始癥狀病人；首診單位為衛(wèi)生所(室)的病人確診延遲比例高于衛(wèi)生院及其以上級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；經(jīng)濟(jì)狀況差的病人確診延遲比例高。個(gè)人年收入低的病人治療延遲比例高于年收入高的病人；有親人陪伴的病人出現(xiàn)治療延遲比例低于無(wú)親人陪伴病人；確診癥狀為中度、重度病人出現(xiàn)治療延遲比例高于確診癥狀輕度病人；與初始癥狀相比,確診時(shí)癥狀加重的病人出現(xiàn)治療延遲的比例比未加重病人低；認(rèn)為結(jié)核病可以治愈的病人出現(xiàn)治療延遲比例低于認(rèn)為不可以治愈的病人；知道結(jié)核病免費(fèi)治療政策病人出現(xiàn)治療延遲比例低于不知道免費(fèi)政策病人。 咳嗽是近70%流動(dòng)人口肺結(jié)核病人主要的初始癥狀。有48.73%的病人在出現(xiàn)初始癥狀后選擇縣級(jí)及以上機(jī)構(gòu)首診,32.8%的病人選擇衛(wèi)生所(室)首診。文化程度、家庭債務(wù)情況以及初始癥狀與流動(dòng)人口肺結(jié)核病人首診機(jī)構(gòu)選擇有關(guān)。小學(xué)及以下和初中文化程度患者選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院首診比例低于高中文化程度者；家庭有債務(wù)的病人去衛(wèi)生所(室)首診比例高于無(wú)債務(wù)患者；無(wú)咯血/血痰者選擇衛(wèi)生所(室)首診比例高于咯血/血痰者。 病人到達(dá)結(jié)核病防治所前(含結(jié)防所),最少就診1次,最多就診9次,平均就診2.96次,平均就診了2.44個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。病人求醫(yī)過(guò)程就診機(jī)構(gòu)主要涉及衛(wèi)生所(室)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、縣(市、區(qū))醫(yī)院、縣(市、區(qū))以上醫(yī)院、結(jié)防所等。病人首診機(jī)構(gòu)與病人求醫(yī)過(guò)程的復(fù)雜程度相關(guān)。病人求醫(yī)路徑與病人確診延遲相關(guān),隨著整個(gè)求醫(yī)路徑涉及機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加,確診延遲天數(shù)(中位數(shù))有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。 病人化療前接受宣傳教育率為81.5%。對(duì)病人督導(dǎo)管理方式分析結(jié)果顯示,全程督導(dǎo)化療占58.3%,強(qiáng)化期督導(dǎo)化療占13.7%,全程管理占1.0%,自服藥比例為27.1%。病人督導(dǎo)化療率為72.0%,供方因素是影響病人督導(dǎo)化療的重要因素；此外,病人工作情況(包括工作類型、工作時(shí)間)也是影響病人接受督導(dǎo)化療的因素。 有92.0%的患者自己保管藥品,有8.0%的患者將藥物交給基層醫(yī)生保管。醫(yī)生趨利動(dòng)機(jī)及病人對(duì)歧視的懼怕是造成醫(yī)生保管藥物比例低的原因。37.6%的病人表示在治療過(guò)程中有縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生到住處訪視,39.8%的病人表示在治療過(guò)程中有基層防保醫(yī)生到住處訪視。兩級(jí)醫(yī)生訪視比例均較低,可能的原因是縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)生人員不足及經(jīng)費(fèi)有限。 有15.9%的病人在治療期間出現(xiàn)服藥不依從現(xiàn)象�；橐鰻顩r、化療前是否接受宣傳教育、免費(fèi)政策對(duì)治療激勵(lì)性評(píng)價(jià)、督導(dǎo)管理人員與流動(dòng)人口肺結(jié)核病人服藥依從性相關(guān)。在婚病人服藥依從率低于未婚病人；化療前未接受宣傳教育病人服藥依從率低于接受宣傳教育者；認(rèn)為免費(fèi)政策對(duì)治療沒(méi)有激勵(lì)作用的病人服藥依從率低于認(rèn)為有激勵(lì)作用者；由基層醫(yī)生監(jiān)督的患者服藥依從率顯著高于無(wú)人監(jiān)督者。在已經(jīng)終止治療的病人中,治療成功率為80.5%。知道結(jié)核病治療療程的病人治療成功率高于不知道結(jié)核病治療療程的病人。 結(jié)論與政策建議 流動(dòng)人口肺結(jié)核病人結(jié)核知識(shí)認(rèn)知水平有待進(jìn)一步提高,病人文化程度及家庭類型等是影響其認(rèn)知水平的因素。確診延遲與就診延遲對(duì)延遲發(fā)現(xiàn)有近乎同等的影響,確診延遲率略高于就診延遲率。經(jīng)濟(jì)貧困是制約流動(dòng)人口肺結(jié)核病患者求醫(yī)行為的重要障礙因素之一；此外,工作時(shí)間、初始癥狀嚴(yán)重程度、衛(wèi)生服務(wù)地理可及性等因素對(duì)延遲發(fā)現(xiàn)也有重要影響。流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為過(guò)程復(fù)雜,需要多次就診、經(jīng)歷多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得規(guī)則的抗結(jié)核治療。在首診時(shí),衛(wèi)生所(室)將病人診斷為疑似結(jié)核病的比例非常低；文化程度、家庭債務(wù)情況以及咯血／血痰癥狀與流動(dòng)人口肺結(jié)核病人首診機(jī)構(gòu)選擇有關(guān)。對(duì)流動(dòng)人口開展常規(guī)結(jié)核病健康教育有利于結(jié)核病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)。未接受宣傳教育的病人服藥依從性顯著低于接受宣傳教育的病人,知道結(jié)核病規(guī)則治療療程的病人完成治療的比例高。有27.1%病人無(wú)任何督導(dǎo)管理,而是自服藥。自服藥病人治療效果要低于實(shí)施督導(dǎo)管理的病人�；鶎俞t(yī)生在病人發(fā)現(xiàn)中扮演著非常重要的角色,但事實(shí)上并未能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。流動(dòng)人口肺結(jié)核病人中,92.0%病人的藥品由病人自己保管；兩級(jí)醫(yī)生訪視比例均較低。流動(dòng)人口肺結(jié)核病人中,有16.0%的病人在整個(gè)治療過(guò)程中未能堅(jiān)持規(guī)律服藥。 為提高流動(dòng)人口病人發(fā)現(xiàn)及治療管理效果,提出如下建議：(1)加大流動(dòng)人口結(jié)核病控制專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)傾斜性投入力度,對(duì)投入資金加以監(jiān)管,提高資金使用效率；(2)采取綜合幫困措施,打破“貧困-結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)利用低下-健康損傷-更貧困”的惡性循環(huán),提高貧困流動(dòng)人口結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)可及性；(3)加強(qiáng)基層醫(yī)生培訓(xùn)和激勵(lì),充分發(fā)揮基層醫(yī)生在病人發(fā)現(xiàn)及治療管理中的作用；(4)開展流動(dòng)人口針對(duì)性健康教育,包括：加強(qiáng)流動(dòng)人口流出地宣傳教育,利用流動(dòng)比較集中時(shí)期開展健康教育,開發(fā)簡(jiǎn)易健康教育資料,開展以雇主為中心的健康教育,化療前100%健康教育；(5)加強(qiáng)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人自我管理指導(dǎo)。 創(chuàng)新性及不足 本研究的創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在： (1)目前國(guó)內(nèi)外未見有對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人診治全過(guò)程的系統(tǒng)性研究。本研究系統(tǒng)分析了流動(dòng)人口從出現(xiàn)癥狀到求醫(yī)到治療全過(guò)程的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題,并探索了相應(yīng)障礙因素,為及早發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人、改善其治療管理效果提供了重要依據(jù)； (2)本研究在求醫(yī)行為障礙因素分析及路徑描述的基礎(chǔ)上,首次構(gòu)建了流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為決定因素模型及路徑模型,為全面、系統(tǒng)了解流動(dòng)人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為過(guò)程提供了依據(jù)； (3)本研究在描述流動(dòng)人口肺結(jié)核病人延遲治療時(shí),為了解病人確診后治療的及時(shí)性,嘗試使用了治療延遲的指標(biāo),在描述病人治療管理現(xiàn)狀時(shí),引入了流動(dòng)人口肺結(jié)核病人化療前接受專業(yè)人員健康教育率指標(biāo),并從需方角度探索了治療管理相關(guān)影響因素。 本研究不足： (1)本研究是以樣本地區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的研究,所有接受調(diào)查的病人均是結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)登記的病人。因此,本研究可能存在一定的選擇偏性。 (2)本研究系回顧性研究,盡管在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中,我們已采取了各種措施以控制質(zhì)量,但回憶偏性在所難免,這可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。 此外,部分病人在接受調(diào)查時(shí),可能會(huì)因?yàn)槔斫馄H或不愿意透露有關(guān)敏感信息,對(duì)病人收入及支出信息的真實(shí)性可能會(huì)產(chǎn)生影響。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號(hào)】：R521

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 杜雨華,許卓衛(wèi);廣州市外來(lái)人口肺結(jié)核病控制現(xiàn)狀分析[J];安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志;2003年04期

2 吳宏艷;;新疆焉耆縣流動(dòng)人口肺結(jié)核病督導(dǎo)管理與化療效果分析[J];地方病通報(bào);2007年06期

3 商勇;潘巍;;肺結(jié)核現(xiàn)行控制策略與發(fā)展趨勢(shì)[J];地方病通報(bào);2009年05期

4 曾國(guó)艷,劉劍梅,鄧曉麗,莫莉,韋美娥,王自秀,吳娟,黃有華,王艷霞;健康教育提高肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為的研究[J];護(hù)士進(jìn)修雜志;2001年11期

5 鐘球;;現(xiàn)代結(jié)核病控制面臨的三大挑戰(zhàn)[J];廣東醫(yī)學(xué);2010年15期

6 蔣莉;鐘球;李建偉;周琳;連永娥;陳瑜暉;;2005—2009年廣東省流動(dòng)人口肺結(jié)核防治效果分析[J];廣東醫(yī)學(xué);2010年15期

7 李穎,汪洋;流動(dòng)人口結(jié)核病的影響因素研究現(xiàn)狀[J];國(guó)外醫(yī)學(xué)(社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè));2005年02期

8 劉坦業(yè);;我國(guó)結(jié)核病控制面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策思考[J];海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志;2007年02期

9 劉琦;安陽(yáng)市流動(dòng)人口結(jié)核病治療與管理方法研究[J];醫(yī)藥論壇雜志;2003年07期

10 方茜;;有關(guān)結(jié)核的10個(gè)事實(shí)[J];江蘇衛(wèi)生保健;2006年03期

相關(guān)會(huì)議論文 前2條

1 孫惠承;;流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核病人治療管理現(xiàn)狀分析[A];中國(guó)防癆雜志2003第25卷增刊——2003年中國(guó)防癆協(xié)會(huì)全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C];2003年

2 饒仕清;;結(jié)核病的健康教育在病人發(fā)現(xiàn)中的作用[A];中國(guó)防癆雜志2003第25卷增刊——2003年中國(guó)防癆協(xié)會(huì)全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C];2003年

相關(guān)博士學(xué)位論文 前3條

1 王偉炳;農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病傳播機(jī)制及主動(dòng)發(fā)現(xiàn)模式的流行病學(xué)研究[D];復(fù)旦大學(xué);2006年

2 孫強(qiáng);山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人延遲治療及對(duì)DOTS策略的依從性研究[D];山東大學(xué);2007年

3 嚴(yán)非;中國(guó)結(jié)核病控制現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策[D];復(fù)旦大學(xué);2007年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前1條

1 甄延城;山東省常住和流動(dòng)肺結(jié)核病人管理現(xiàn)狀、DOTS依從性及相關(guān)因素研究[D];山東大學(xué);2010年

，

本文編號(hào)：2682395