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超聲心動圖在肺栓塞的診斷、療效評價、預后中的價值及預后模型的建立

發(fā)布時間:2020-05-07 12:22
【摘要】: 目的聯(lián)合經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)和外周血管超聲,研究右心功能不全(RVD)和深靜脈血栓(DVT)在急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者中的表現(xiàn),評價RVD+DVT聯(lián)合征象對PTE的診斷價值。 方法采用前瞻性多中心隨機對照研究,病例來源于2002年6月至2005年2月來自全國41家醫(yī)院的520例確診為急性PTE的住院患者。入選患者于入組前后24小時內(nèi)均行TTE和下肢深靜脈超聲檢查。TTE參數(shù)包括右心室前后徑(RVEDD)、左心室前后徑(LVEDD)、右室前后徑/左室前后徑(RVED/LVED)、右心室橫徑、左心室橫徑、右室橫徑/左室橫徑(RV/LV)、右心房橫徑、左心房橫徑、右房橫徑/左房橫徑(RA/LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁運動幅度(RVWM)、主肺動脈內(nèi)徑(PAD)、三尖瓣返流壓差(TRPG)、下腔靜脈深吸氣時最小直徑(ⅣCmin)、估測肺動脈收縮壓(SPAP)、血栓直接征象等。凡是符合以下TTE指標中的任何兩項以上標準時即可認為存在急性的RVD:(1)右室擴張:左室長軸切面RVED/LVED>0.6、心尖四腔心切面RV/LV>1.1或RA/LA>1.1。(2) RVWM降低(正常>5mm)。(3)下腔靜脈(ⅣC)吸氣時不萎陷。(4) TRPG>30mmHg。下肢深靜脈超聲結果根據(jù)血流形態(tài)和血栓大小分別描述。 結果在全部520例PTE患者中,具備TTE完整資料的患者443例,其中248例(56.0%)存在RVD。具備下肢超聲資料的患者共434例,其中213例(49.1%)DVT陽性。同時具備TTE完整資料和下肢深靜脈超聲資料的患者共363例,其中207例(57.0%)伴有RVD,180例(49.6%)伴有DVT,265例(73.0%)患者中RVD和DVT至少一個陽性,121例(33.3%)RVD+DVT聯(lián)合征象陽性。而對于207例大面積和次大面積PTE患者,206例(99.5%)出現(xiàn)RVD,121例(58.5%)患者出現(xiàn)DVT,206例(99.5%)RVD和DVT至少一個陽性,RVD+DVT聯(lián)合征象的敏感性為58.0%。說明聯(lián)合超聲技術的診斷敏感性明顯高于單獨使用TTE和下肢血管超聲檢查(p<0.001),超聲的診斷敏感性與病情嚴重程度有關(p<0.001)。另外,RVD在近端肺動脈PTE患者中的陽性率(78.7%)遠高于葉肺動脈(51.4%)和段肺動脈PTE(21.7%),(p<0.001)。DVT的陽性率分別為61.7%、46.8%和37.0%(p<0.001),RVD+DVT聯(lián)合征象在近端肺動脈PTE患者中的陽性率明顯高于葉肺動脈和段肺動脈PTE,分別為51.1%、24.3%和8.7%(p<0.001)。所有近端PTE患者均出現(xiàn)了RVD和/或DVT。 結論RVD+DVT聯(lián)合征象的陽性率與PTE嚴重程度及解剖部位有關,聯(lián)合TTE和下肢深靜脈超聲可以大大提高超聲技術在急性PTE尤其是大面積和次大面積PTE、近端肺動脈PTE中的診斷價值,為床邊及時、快速診斷急危重癥PTE提供了可靠而便捷的手段,對病情的早期控制極為重要,是降低PTE高死亡率的關鍵。 目的運用經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)評價急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者應用不同治療方案前后右心功能的變化,來判斷療效。 方法采用前瞻性多中心隨機對照研究,病例資料來自2002年6月至2005年2月來自全國41家醫(yī)院的520例急性PTE住院病人。所有患者于入組前后24小時內(nèi)均行TTE檢查。符合條件的入選病例為516例。其中,大面積和次大面積急性PTE的入選病例246例隨機分為4組分別給以不同的溶栓方案:A組—尿激酶12小時溶栓組;B組—尿激酶2小時溶栓組;C組—rtPA 50mg溶栓組;D組—rtPA 100mg溶栓組。非大面積(不包括次大面積)急性PTE患者270例隨機分為兩組分別給與不同的抗凝方案:NA組—普通肝素組;NB組—低分子肝素組(速碧林)。TTE參數(shù)包括右室前后徑/左室前后徑(RVED/LVED)、右室橫徑/左室橫徑(RV/LV)、右房橫徑/左房橫徑(RA/LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁運動幅度(RVWM)、三尖瓣返流壓差(TRPG)、下腔靜脈深吸氣時最小直徑(ⅣCmin)、估測肺動脈收縮壓(SPAP)等。凡是符合以下TTE指標中的任何兩項以上標準時即可認為存在急性的右心功能不全(RVD):(1)右室擴張:左室長軸切面RVED/LVED>0.6、心尖四腔心切面RV/LV>1.1或RA/LA>1.1。(2) RVWM降低(正常>5mm)。(3)下腔靜脈(ⅣC)吸氣時不萎陷。(4) TRPG>30mmHg。溶栓患者于治療后24小時、14天以及3個月復查TTE,抗凝患者于治療后14天以及3個月復查TTE。 結果各溶栓組治療后24小時、14天以及3個月的RVED/LVED、RV/LV、RA/LA、SPAP及TRPG較溶栓前均明顯改善(P<0.01),各抗凝組治療前后的RVED/LVED、RV/LV、RA/LA及TRPG均在正常范圍,并且無明顯差別(P>0.05),僅僅SPAP有降低趨勢(P<0.05)。大面積和次大面積急性PTE患者溶栓前、溶栓后14天的TTE參數(shù)尤其SPAP和TRPG較非大面積PTE患者高(P<0.05)。治療后3個月隨訪,溶栓組患者的SPAP仍高于抗凝組,因此需要更長時間的隨訪。尿激酶12小時、尿激酶2小時、rtPA 50mg和rtPA 100mg等4個溶栓組之間各時點的TTE參數(shù)無顯著性差別(P>0.05),比較普通肝素組和速碧林抗凝組各時點的TTE參數(shù),無明顯差別(P>0.05)。所有伴有RVD的患者經(jīng)溶栓治療24小時后RVD陽性率降至34.0%,溶栓后14天以及3個月分別降為16.7%和12.8%。 結論TTE能早期評價急性PTE患者的溶栓療效并能隨訪治療后的心功能變化,大面積和次大面積急性PTE患者溶栓后24小時、14天、3個月的右心功能明顯改善,尿激酶12小時、尿激酶2小時、rtPA 50mg和rtPA 100mg組之間療效無顯著性差別,非大面積PTE患者經(jīng)抗凝治療后SPAP降低,其它參數(shù)均在正常范圍且治療前后無區(qū)別,普通肝素組和速碧林組療效相當。 目的運用經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)評價右心功能不全(RVD)對急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者的預后價值,并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學資料建立預后模型。 方法采用前瞻性多中心隨機對照研究,入選病例為2002年6月至2005年2月來自全國41家醫(yī)院的520例急性PTE住院病人。其中,大面積和次大面積急性PTE患者給予溶栓治療,非大面積(不包括次大面積)急性PTE患者接受抗凝治療。入組時詳細記錄患者的癥狀體征,血常規(guī)(白細胞、血紅蛋白、血小板),心肌酶學(CPK、CK-MB、LDH、Tn-I)、血氣分析(PaO2、Ph、PaCO2、P(A-a)O2)、心臟及下肢靜脈超聲、CT肺動脈造影(CTPA)等檢查結果,觀察患者入院后14天及3個月的病情發(fā)展情況,評價RVD及上述指標對急性PTE患者的預后價值,并建立住院14天的臨床預后模型。預后不良事件包括:心肺復蘇、氣管插管、心源性休克以及死亡等。TTE參數(shù)包括右室前后徑/左室前后徑(RVED/LVED)、右室橫徑/左室橫徑(RV/LV)、右房橫徑/左房橫徑(RA/LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁運動幅度(RVWM)、三尖瓣返流壓差(TRPG)、下腔靜脈深吸氣時最小直徑(ⅣCmin)、估測肺動脈收縮壓(SPAP)、血栓直接征象等。凡是符合以下TTE指標中的任何兩項以上標準時即可認為存在急性的RVD:(1)右室擴張:左室長軸切面RVED/LVED>0.6、心尖四腔心切面RV/LV>1.1或RA/LA>1.1。(2) RVWM降低(正常>5mm)。(3)下腔靜脈(ⅣC)吸氣時不萎陷。(4) TRPG>0mmHg。 結果520例急性PTE患者中248例患者(47.7%)出現(xiàn)了RVD,血壓正常伴有RVD組的死亡率明顯高于不伴RVD組(分別為2.0%和0.4%P<0.01)。住院第14天隨訪,血壓正常伴有RVD組的預后不良事件的發(fā)生率較不伴RVD組明顯增高(分別為26.6%和9.9%,P<0.001)。3個月隨訪結果顯示,發(fā)病時的血流動力學異常、住院14天病情轉(zhuǎn)歸以及SPAP是其預后的獨立預測因素。根據(jù)RVED/LVED和SPAP建立ROC曲線,評價14天的預后情況,顯示RVED/LVED的最佳分界點是0.67,SPAP的最佳分界點是60mmHg。單因素分析結果顯示以下24個變量對預后有影響:心悸、暈厥、驚恐或瀕死感、紫紺、頸靜脈充盈、P2亢進、三尖瓣區(qū)雜音、發(fā)病至就診時間間隔、呼吸頻率>30次/分、脈搏≥110次/分、CPK、LDH、PA-aO2、WBC<4000/L或>100000/L、血小板、TTE可視血栓、RVD、RV/LV>1.1、TRPG>30mmHg、ⅣCmin<8mm、RVED/LVED>0.6、SPAP>60mmHg、RVWM、CTPA提示栓塞范圍≥2個肺葉或≥7個肺段等。進一步行多因素分析,篩選出影響預后的8個獨立危險因素為:RVD、RVED/LVED>0.6、脈搏≥110次/分、暈厥、SPAP>60mmHg、WBC<4000/L或>100000/L、P2亢進、CPK等。建立預后模型,模型擬合效果好。用建立該模型樣本作組內(nèi)回代,以實際預后為金標準,模型回代計算結果以P≥0.2為臨界點判為預后差,靈敏度(真陽性率)81.82%,,特異度92.11%,漏判率18.18%,誤判率7.89%,粗符合率91.14%,調(diào)整一致率80.96%。 結論RVD是血壓正常急性PTE預后差的獨立預測因素,將影響預后的8個獨立危險因素(RVD、RVED/LVED>0.6、脈搏≥110次/分、暈厥、SPAP>60mmHg、WBC<4000/L或>100000/L、P2亢進、CPK等)建立預后模型,擬合效果好。用建立該模型樣本作組內(nèi)回代,靈敏度和特異度均較高,漏判率和誤判率較低。
【學位授予單位】:山東大學
【學位級別】:博士
【學位授予年份】:2007
【分類號】:R563.5

【參考文獻】

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本文編號:2652963

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