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婦產(chǎn)科病歷書寫存在的問題及對策

摘 要 目的：探討婦產(chǎn)科病歷中存在的主要問題，分析原因，制定對策。方法：回顧婦產(chǎn)科住院病歷，從入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、搶救記錄、各種疾病病情告知書等記錄中分析。結(jié)果：存在問題：入院記錄中病史信息不全，對疾病發(fā)展變化描述欠清楚；首次病程記錄診斷依據(jù)及鑒別診斷漏重要陽性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，診療計(jì)劃不具體；日常病程記錄對病情變化及改變治療未及時(shí)記錄，缺乏記錄的連續(xù)性；上級醫(yī)師查房記錄分析過淺，未及時(shí)簽名；術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄描述欠詳細(xì)；病情告知及手術(shù)同意書告知不注意個(gè)體化，千篇一律；首頁空項(xiàng)等問題。結(jié)論：婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動過程中，除了需要大量的實(shí)際操作和手術(shù)外，仍然應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求規(guī)范記錄臨床活動整個(gè)過程，記自己所做的�？剖屹|(zhì)控員與院質(zhì)控管理員應(yīng)該將檢查重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查上來。

關(guān)鍵詞 婦產(chǎn)科 病歷書寫 問題 對策

abstractobjective:to investigate the medical records of obstetrics and gynecology is finding the main problems and analyzing the reasons for countermeasures.methods:review the hospital records from the first course record,course record of physician check from higher doctor,preoperative

summary,surgical records,save records and various diseases

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