本文關(guān)鍵詞：超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)前診斷、風(fēng)險(xiǎn)評估及遠(yuǎn)期隨訪中的臨床應(yīng)用研究

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【摘要】：目的：探討二維及三維陰式超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮腔下段非瘢痕妊娠鑒別診斷中的作用,建立剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷模型。方法：前瞻性收集93例有一次或多次剖宮產(chǎn)史,此次妊娠孕囊位于宮腔下段,和剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系密切的患者。采用二維及三維陰式超聲評價(jià)孕囊種植位置、孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系、滋養(yǎng)血流來源部位,并測量瘢痕處殘余肌層厚度。隨訪后續(xù)治療結(jié)局,將病例分成瘢痕妊娠組與宮腔下段非瘢痕妊娠組。瘢痕妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為開腹或腹腔鏡手術(shù)證實(shí)瘢痕組織內(nèi)見絨毛；臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為超聲提示剖宮產(chǎn)瘢痕,行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)時(shí),術(shù)中出血量大于100ml。不符合瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn),則視為宮腔下段非瘢痕妊娠,包括兩種類型：①孕囊植入子宮前壁下段鄰近剖宮產(chǎn)瘢痕處；②孕囊植入子宮后壁下段。比較瘢痕妊娠和宮腔下段非瘢痕妊娠兩組間孕囊種植位置、孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系、滋養(yǎng)血流來源部位及瘢痕處殘余肌層厚度是否存在差異,比較二維及三維相應(yīng)診斷指標(biāo)的一致性。計(jì)算各項(xiàng)超聲指標(biāo)診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性。采用logistic回歸分析建立剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷模型,受試者工作曲線特征評價(jià)模型診斷效能。結(jié)果：本研究共納入剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠66例,宮腔下段非瘢痕妊娠27例。二維超聲顯示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中：15/66孕囊種植位置位于前壁下段,7/66位于后壁下段,44/66種植位置不易判定；宮腔下段非瘢痕妊娠患者中,3/27孕囊種植位置位于前壁下段,5/27位于后壁下段,19/27不易判定。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。二維超聲顯示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中,4/66孕囊鄰近或橫跨剖宮產(chǎn)瘢痕,62/66植入剖宮產(chǎn)瘢痕；宮腔下段非瘢痕妊娠患者中,11/27孕囊鄰近或橫跨剖宮產(chǎn)瘢痕,16/27植入剖宮產(chǎn)瘢痕。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。二維彩色多普勒超聲顯示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中,58/66滋養(yǎng)血流來源前壁下段,3/66來源后壁下段,5/66來源部位不易判定；宮腔下段非瘢痕妊娠患者中,11/27滋養(yǎng)血流來源前壁下段,12/27來源后壁下段,4/27來源部位不易判定。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。二維超聲測量剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者瘢痕處殘余肌層厚度約1.6±1.0mm,宮腔下段非瘢痕妊娠患者瘢痕處殘余肌層厚度約3.4±1.8mm,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。入選Logistic回歸診斷模型的超聲指標(biāo)依次為孕囊與瘢痕關(guān)系、滋養(yǎng)血流來源部位及殘余肌層厚度。logistic回歸模型ROC曲線下面積為0.863,高于殘余肌層厚度作為獨(dú)立診斷指標(biāo)的0.806。如果以預(yù)報(bào)概率P=0.680作為臨界值,則模型預(yù)測的準(zhǔn)確性達(dá)86%,敏感度,特異性,陽性預(yù)測值,陰性預(yù)測值分別為90.9%,74.1%,89.6%,76.9%,均高于各個(gè)獨(dú)立診斷指標(biāo)。孕囊與瘢痕關(guān)系、滋養(yǎng)血流來源部位的Kappa值分別為0.774、0.736,瘢痕處殘余肌層厚度的ICC為0.997。二維及三維超聲上述診斷指標(biāo)的一致性較好。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用孕囊與瘢痕關(guān)系、滋養(yǎng)血流來源部位及殘余肌層厚度等超聲指標(biāo)有助于鑒別剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮腔下段非妊娠妊娠。目的：探討彩色多普勒超聲在預(yù)測剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血風(fēng)險(xiǎn)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。材料與方法：回顧性分析119例瘢痕妊娠患者的臨床資料及聲像圖特點(diǎn),按手術(shù)中出血量將患者分成出血量大于等于400ml組和出血量小于400ml組,比較兩組間血清β-HCG、病灶大小、病灶類型、殘余肌層厚度、血流分級以及治療方式是否存在差異,采用Logistic回歸分析大出血患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,受試者工作特征(receive operating characteristic, ROC)曲線評價(jià)模型預(yù)測大出血風(fēng)險(xiǎn)的效能及最佳閾值。結(jié)果：出血量大于等于400ml組和出血量小于400ml組兩組間病灶大小(49.0±15.9cm vs 25.9±16.7cm),病灶類型(內(nèi)生型3/34、外生型11/34、包塊型20/34 vs內(nèi)生型25/85、外生型35/85、包塊型25/85),殘余肌層厚度(0.9±0.8cm vs 3.0±2.0cm)、血流分級(Ⅰ級0/34、Ⅱ級9/34、Ⅲ級25/34 vs Ⅰ級25/85、Ⅱ級37/85、Ⅲ級24/85)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),兩組間血清β-HCG(48423±76288 vs 23356±31003)、治療方式(清宮12/34、手術(shù)22/34 vs 清宮48/85、手術(shù)37/85)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。Logistic回歸模型篩選的相關(guān)危險(xiǎn)因素為病灶大小、病灶類型、血流分級及殘余肌層厚度。以預(yù)測概率P=0.3作為閾值,預(yù)測術(shù)中發(fā)生大出血概率的準(zhǔn)確率為90.75%,敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為88.23%、91.76%、81.08%、95.12%。結(jié)論：術(shù)前彩色多普勒超聲能較準(zhǔn)確地預(yù)測剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn),對治療方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。目的：探討瘢痕妊娠治療同時(shí)行瘢痕修補(bǔ)術(shù)是否有助于改善瘢痕憩室。方法：前瞻性收集40例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療結(jié)束半年以上的患者,根據(jù)最初治療時(shí)是否行瘢痕修補(bǔ)術(shù)分為開腹或腹腔鏡組(n=19)和清宮組(n=21),均行超聲宮腔造影,比較兩組瘢痕及殘余肌層情況,根據(jù)殘余肌層厚度與相鄰肌層厚度比將剖宮產(chǎn)瘢痕分為大瘢痕憩室(≤50%)、小瘢痕憩室(50%)、完整瘢痕(瘢痕處肌層無明顯變薄)。結(jié)果：開腹或腹腔鏡組與清宮組的瘢痕憩室長度、寬度、深度、子宮殘余肌層厚度、殘余肌層比例、體積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)；開腹或腹腔鏡組中,大瘢痕憩室8例,小瘢痕憩室和完整瘢痕11例；清宮組中,大瘢痕憩室6例,小瘢痕憩室和完整瘢痕15例,兩組瘢痕類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.80,P=0.37)。結(jié)論：瘢痕修補(bǔ)術(shù)并未明顯改善瘢痕妊娠患者的瘢痕憩室。
【關(guān)鍵詞】：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 宮腔下段非瘢痕妊娠 三維陰式超聲 超聲檢查 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 大出血 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 宮腔超聲造影 瘢痕修補(bǔ)
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R445.1;R713.8
【目錄】：

• 前言5-8
• 參考文獻(xiàn)7-8
• 第一部分 二維及三維陰式超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與其他宮腔下段妊娠鑒別診斷中的作用8-25
• 資料與方法13-14
• 結(jié)果14-17
• 討論17-19
• 結(jié)論19-20
• 參考文獻(xiàn)20-22
• 論文圖片22-25
• 第二部分 超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血風(fēng)險(xiǎn)評估中的臨床應(yīng)用價(jià)值25-38
• 資料與方法27-28
• 結(jié)果28-31
• 討論31-33
• 結(jié)論33-34
• 參考文獻(xiàn)34-36
• 論文圖片36-38
• 第三部分 宮腔超聲造影對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同術(shù)式治療后瘢痕憩室的遠(yuǎn)期隨訪評估38-49
• 資料與方法40-41
• 結(jié)果41-42
• 討論42-44
• 結(jié)論44-45
• 參考文獻(xiàn)45-47
• 論文圖片47-49
• 論文綜述49-62
• 參考文獻(xiàn)56-62
• 英文縮略詞表62-63
• 個(gè)人簡歷63-64
• 致謝64-65

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