【摘要】：背景 腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是由于腰椎間盤發(fā)生退行性變,或外力作用引起纖維環(huán)破裂,導(dǎo)致椎間盤的髓核突出,壓迫神經(jīng)根和(或)馬尾神經(jīng)而引起相應(yīng)的臨床癥狀者,最常見的癥狀是腰痛和下肢放射痛。隨著生活壓力及工作強度增大,腰椎的退變出現(xiàn)了年輕化,特別是需要長期保持坐姿工作的年輕白領(lǐng)、學(xué)生、司機等以及長期需要彎腰的重體力勞動人群。腰椎間盤突出癥占腰腿痛患者的65%-80%,40歲以上患者約占20%-35%。臨床上以腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出最為多見。構(gòu)成椎間盤突出的基本病理因素是椎間盤退變,但影響椎間盤突出癥預(yù)后的因素較多,包括腰椎受力情況、精神因素、外傷、運動、吸煙、妊娠等。在影像學(xué)上,突出物大小、位置、與神經(jīng)根關(guān)系也與疾病的輕重相關(guān)。隨著影像學(xué)、生物力學(xué)、內(nèi)窺鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)等的應(yīng)用,使我們能早期確定腰腿痛的病理原因,使我們診治LDH有了更多的選擇。但在準確判斷疾病的預(yù)后,恰當選擇治療方法上仍存疑惑。影像區(qū)域定位——胡有谷分區(qū),在三維空間上較好的描述了突出物的特征。但目前對于腰椎間盤突出癥突出物的空間分布特征仍未見大樣本的病例描述,突出物的區(qū)域定位與發(fā)病時癥狀體征的相關(guān)性及對預(yù)后的影響,仍不明確。所以本研究將通過大樣本的病例資料研究(影像資料與臨床資料結(jié)合),客觀的描述目前椎間盤突出的影像區(qū)域定位分布情況及治療現(xiàn)狀與預(yù)后,為臨床決策及進一步研究椎間盤突出提供第一手資料。 目的 描述椎間盤突出癥影像區(qū)域定位分布情況及治療現(xiàn)狀,并分析突出物的區(qū)域定位與發(fā)病時癥狀體征的相關(guān)性；通過隨訪評價,探討影像區(qū)域定位與臨床預(yù)后(保守、手術(shù))的相關(guān)性。 方法 回顧性分析我院2006-2010腰椎間盤突出癥住院/門診患者261例(284節(jié)段),利用腰椎磁共振(MR)或腰椎CT,按照“胡有谷分區(qū)”,對突出物進行影像區(qū)域定位描述,得出腰椎間盤突出的影像區(qū)域定位分布情況及治療現(xiàn)狀。根據(jù)發(fā)病時ODI評分、JOA評分、VAS評分,評估不同影像區(qū)域定位病人發(fā)病時癥狀體征的差異性。通過隨訪評價,分析保守治療病例及手術(shù)治療病例的預(yù)后情況,探討影像區(qū)域定位與臨床預(yù)后的相關(guān)性。 結(jié)果 本研究回顧性分析了我院2006-2010腰椎間盤突出癥住院/門診患者261例(284節(jié)段),進行影像學(xué)區(qū)域定位得出了腰椎間盤突出的分布情況,以Ⅰ層、1或2區(qū)、a或b域多見。并利用ODI評分、JOA評分、VAS評分對病人臨床癥狀體征進行評價,根據(jù)影像區(qū)域定位的不同予以統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)不同影像區(qū)域定位的病人發(fā)病時功能狀態(tài)、癥狀體征評分無明顯差異性(P0.05)。本研究中采取保守治療共46例(54節(jié)段),平均隨訪時間28.22月(12～72),3例失訪,影像區(qū)域定位集中在：Ⅰ層2區(qū)a域,工層2區(qū)b域,Ⅲ層2區(qū)b域。對保守組病人發(fā)病時及末次隨訪時0DI、JOA、VAS進行統(tǒng)計分析,P=0.0000.01,有明顯差異,提示預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好。根據(jù)發(fā)病及隨訪時患者ODI、JOA、VAS評分的改善率,按照影像區(qū)域定位(矢狀位、水平位、額狀位),采用方差檢驗進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)不同影響區(qū)域定位的病人,預(yù)后并無明顯差異(P0.05)。采取手術(shù)治療共215例(229節(jié)段),平均隨訪時間30.20月(12～126)5例失訪,影像區(qū)域定位集中在：Ⅰ層2區(qū)b域,Ⅲ層2區(qū)b域,Ⅲ層2區(qū)c域。對手術(shù)組病人發(fā)病時及末次隨訪時ODI、JOA、VAS進行統(tǒng)計分析,P=0.0000.01,有明顯差異,提示預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好。同時根據(jù)發(fā)病及隨訪時患者ODI、JOA、VAS評分的改善率,按照影像區(qū)域定位(矢狀位、水平位、額狀位),采用方差檢驗進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)水平位分區(qū)對預(yù)后存在影響；突出物處于水平位3區(qū)時,術(shù)后恢復(fù)相對其他區(qū)域稍差,但預(yù)后評價仍然是優(yōu)良的。對比分布于“工層2區(qū)a域”的病人,選擇手術(shù)或保守兩種方案的病例均可獲得良好的預(yù)后,兩組無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；分布于“工層2區(qū)b域”的病人,雖然在JOA評分上手術(shù)組病人優(yōu)于保守組病人(p0.05),但兩組病例均可獲得良好的預(yù)后。 結(jié)論 腰椎間盤突出癥的影像區(qū)域定位中,以Ⅰ層、1或2區(qū)、a或b域多見；不同影像區(qū)域定位的病人發(fā)病時功能狀態(tài)、癥狀體征評分無明顯差異性,提示單純根據(jù)突出物空間位置上的分布,并不能預(yù)示病人發(fā)病時功能狀態(tài)、癥狀體征評分的輕重及差異。對于保守治療的病人,所有病例末次隨訪時ODI、JOA、VAS評分較發(fā)病時明顯改善,有統(tǒng)計學(xué)意義,提示預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好；而不同影響區(qū)域定位的病人,保守治療預(yù)后并無明顯差異。對于手術(shù)的病人,所有病例末次隨訪時ODI、JOA、VAS評分較發(fā)病時明顯改善,有統(tǒng)計學(xué)意義,提示預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好；在影像區(qū)域定位中,水平位分區(qū)對預(yù)后存在影響；突出物處于水平位3區(qū)時,術(shù)后恢復(fù)相對其他區(qū)域稍差,但預(yù)后評價仍然是優(yōu)良的。分布在“Ⅰ層1-2區(qū)a-b域”的病人通過保守治療,是可以取得良好的預(yù)后。
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(二)“胡有谷分區(qū)”影像區(qū)域定位在上面所敘述的一般分型基礎(chǔ)上，胡有谷〔路23〕根據(jù)三維立體表達，，將突出物在矢狀位、水平位和冠狀位進行分區(qū)(圖1)。在矢狀位上分為三個層面，椎間盤層為工層面;椎間盤上下各為H、H工層面;在水平位上以椎體后緣為界分為1、2、3、4區(qū);而在額狀位從椎體后緣至棘突椎板前緣骨界為骨性椎管矢徑，將此矢徑分為四等份，分別命名為a域、b域、C域和d域。根據(jù)以上分區(qū)，可以較客觀的反應(yīng)突出物的大小，位置，與神經(jīng)根的關(guān)系。貧匕軍〕(1少矢歡位儀)*乎位軍粵:〕圖1月要椎間盤突出癥胡有谷分區(qū)五、治療方法的評估和選擇解除突出組織對神經(jīng)根或馬尾的壓迫、降低其張力是LDH治療的基本原則。對LDH的治療目前主要有手術(shù)和非手術(shù)治療兩種。手術(shù)治療腰椎間盤突出癥主要通過評價患者臨床癥狀、突出物大小、椎間隙高度等，采用射頻消融技術(shù)、開窗減壓技術(shù)、椎弓根釘固定技術(shù)以及近期發(fā)展的非融合技術(shù)。非手術(shù)治療方法主要有手法推拿、腰椎牽引技術(shù)、針灸治療、局部理療以及藥物控制等。除了巨大型椎間盤突出、進行性神經(jīng)功能損害、合并馬尾神經(jīng)損傷等外，大部分椎間盤突出

破裂型腰椎間盤突出癥多種疼痛因素并存，腰腿痛癥狀較重，首選手術(shù)療法。而K.Halldin「川通過前瞻性的研究150名椎間盤突出并行髓核摘除術(shù)患者，利用影像學(xué)CT、MR工三維分區(qū)(圖3)，評估突出物形態(tài)、分區(qū)與臨床療效的關(guān)系。隨訪兩年，發(fā)現(xiàn)突出物的空間分布及形態(tài)，對術(shù)后療效(疼痛、功能、生活質(zhì)量等)沒有明確相關(guān)性。作者提出突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系對臨床結(jié)果更加重要。\氣

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