【摘要】：背景著色芽生菌病(Chromoblastomycosis,CBM)是一種由暗色真菌引起皮膚和皮下組織的慢性炎癥性疾病。主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)。CBM的致病菌以著色霉屬(Fonsecaea spp.)和枝孢瓶霉屬(Chladophialophora spp.)為主。著色霉屬中裴氏著色霉(Fonsecaea pedrosoi)、Fonsecaea monophora、Fonsecaea nubica和Fonsecaea pugnacius均是CBM的致病菌。Najafzadeh等人在2010年首次報(bào)道了F.nubica,其在形態(tài)學(xué)上與裴氏著色霉和F.monophora類(lèi)似,難以區(qū)分,通過(guò)測(cè)定AFLP分子標(biāo)記技術(shù)、轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)序列(Internal transcribed spacers,ITS)、部分細(xì)胞分裂周期(Partial beta-tubulin,CDC42)、β-微管蛋白(Partial beta-tubulin,BT2)和肌動(dòng)蛋白(Actin,ACT1),將F.nubica作為新的物種從裴氏著色霉中分離出來(lái)。目前既往文獻(xiàn)中已報(bào)道40多株F.nubica,這些菌株主要從巴西、中國(guó)、非洲、法國(guó)、澳大利亞、泰國(guó)、日本、韓國(guó)和孟加拉這些國(guó)家中分離出來(lái)。該病好發(fā)于人體的外露部位,多見(jiàn)于小腿和足部,農(nóng)民、工人、赤腳工作者多見(jiàn)。CBM各個(gè)年齡階段均可發(fā)病,好發(fā)于41~70歲的男性。硬殼小體是CBM的典型特征。CBM的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、組織病理、真菌學(xué)檢查和分子生物學(xué)方法。由于致病菌的多樣性、抗真菌藥物的生物有效性和臨床表現(xiàn)的多樣性,目前CBM的治療方案尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”,該病的治療對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一大挑戰(zhàn)。目的1.總結(jié)一例Fonsecaea nubica所致著色芽生菌病的臨床和實(shí)驗(yàn)特征;2.回顧迄今國(guó)內(nèi)外報(bào)道Fonsecaea nubica所致著色芽生菌病的文獻(xiàn)。方法1.臨床資料:我院臨床診斷一例75歲男性Fonsecaea nubica致著色芽生病,發(fā)現(xiàn)右上背部紅色斑塊15月,曾有外傷史。2.組織病理學(xué)檢查:于患者右上背皮損處環(huán)鉆取材,福爾馬林溶液固定標(biāo)本,送檢至病理科進(jìn)行HE染色、PAS染色及六胺銀染色,在顯微鏡下觀(guān)察標(biāo)本。3.真菌培養(yǎng):刮取患者右上背部皮損,接種于沙堡羅葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基上在28℃下進(jìn)行培養(yǎng)14天,看到菌落形成。4.直接真菌鏡檢(10%KOH):挑取菌落的菌絲,直接涂片,顯微鏡下觀(guān)察標(biāo)本。5.真菌熒光染色:接種標(biāo)本于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基上在28℃下進(jìn)行小培養(yǎng)7天。小培養(yǎng)標(biāo)本用伊文思藍(lán)+鈣熒光白染色后,熒光顯微鏡在白光、紫外線(xiàn)及混合光下觀(guān)察。6.掃描電鏡:用2.5%戊二醛溶液在4℃下固定標(biāo)本4小時(shí),用乙醇(50%、70%、90%和100%)進(jìn)行脫水后,在掃描電鏡下進(jìn)行觀(guān)察。7.分子生物學(xué)方法:提取菌落DNA,分別對(duì)其轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)序列(ITS)和肌動(dòng)蛋白(ACT1)進(jìn)行PCR擴(kuò)增,PCR產(chǎn)物送至擎科生物進(jìn)行測(cè)序。8.體外藥敏試驗(yàn):根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院推薦的CLSI 38-A2方案,選擇近平滑念珠菌ATCC 22019作為質(zhì)控菌株,檢測(cè)下列抗真菌藥物的MIC(最小抑菌濃度)值:伊曲康唑、特比萘芬、兩性霉素B和氟康唑。9.系統(tǒng)發(fā)育樹(shù):用MEG6.0軟件基于ITS及鄰近序列構(gòu)建Fonsecaea nubica的系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)。10.回顧國(guó)內(nèi)外已報(bào)道的F.nubica致著色芽生菌病,通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、MEDLINE和Elsevier進(jìn)行檢索,對(duì)其病史、臨床表現(xiàn)、組織病理表現(xiàn)、真菌直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、掃描電鏡、分子生物學(xué)、體外藥敏試驗(yàn)和治療方案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1臨床資料:患者男,75歲,河南農(nóng)民,因“右背部紅色斑塊15月”就診于我院皮膚科。皮膚科檢查:右背部可見(jiàn)一大小為40mm×10mm紅色斑塊,境界清楚,形狀不規(guī)則,皮損高于皮膚表面,表面可見(jiàn)多個(gè)黑點(diǎn),無(wú)鱗屑、化膿、破潰,無(wú)局部淋巴結(jié)腫大。結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理、真菌學(xué)檢查和分子生物學(xué)檢查診斷為Fonsecaea nubica致著色芽生菌病。治療經(jīng)過(guò):給予口服伊曲康唑治療16周聯(lián)合手術(shù)治療后痊愈,隨訪(fǎng)8個(gè)月未復(fù)發(fā)。2組織病理:HE染色:表皮可見(jiàn)假上皮瘤樣增生,真皮內(nèi)可見(jiàn)肉芽腫性改變,多核巨細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)蔟狀分布的硬殼小體。PAS染色及六胺銀染色陽(yáng)性。3真菌培養(yǎng):可見(jiàn)生長(zhǎng)緩慢的黑色菌落,中央微隆起,表面可見(jiàn)絨毛樣菌絲。4真菌直接鏡檢:觀(guān)察到棕色分隔菌絲。5真菌熒光染色:可見(jiàn)無(wú)數(shù)淡棕色、有隔膜的分生孢子和喙枝孢型的分生孢子。6掃描電鏡:鏡下可見(jiàn)喙枝孢型分生孢子,分生孢子呈橢圓形,其上存在齒狀突起,多個(gè)分生孢子位于分生孢子梗頂端。7分子生物學(xué):將所測(cè)得的菌株核苷酸序列通過(guò)BLAST,在GenBank數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行同源序列比較。PCR產(chǎn)物經(jīng)鑒定與F.nubica菌株CBS 269.64同源性為100%(GenBank編號(hào):MH988741)。8體外藥敏試驗(yàn):伊曲康唑、特比萘芬、兩性霉素B和氟康唑的MIC值分別為0.5μg/ml、0.5μg/ml、8μg/ml和32μg/ml,伊曲康唑和特比萘芬的MIC值均低于兩性霉素B和氟康唑。9用MEG6.0軟件基于ITS及鄰近序列構(gòu)建Fonsecaea nubica的系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)。10文獻(xiàn)資料:經(jīng)文獻(xiàn)檢索,共5例F.nubica致CBM納入該文獻(xiàn)研究。日本1例,法國(guó)1例,孟加拉1例,中國(guó)廣東2例,患者均為男性,平均年齡52.6歲,最小年齡32歲,最大年齡66歲;平均病程5.1年,最短1年,最長(zhǎng)10年;5例患者皮損分別位于右下肢、右大腿、右手腕、左上肢、右耳廓。5例均有外傷史。5例皮損主要為斑塊型,其中1例伴左腕、左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)異常。5例均行組織病理檢查,其中4例HE染色可見(jiàn)肉芽腫性炎癥改變及硬殼小體。2例行直接真菌鏡檢,僅1例觀(guān)察到硬殼小體。5例均行真菌培養(yǎng),表現(xiàn)為黑色、灰色、橄欖色、天鵝絨樣狀的菌落。5例均行真菌小培養(yǎng)鏡檢,可見(jiàn)深棕色、棕色、淡棕色分隔菌絲,淡棕色分生孢子,呈頂生或者間生,為單細(xì)胞,短棒狀,單鏈狀或者短鏈狀排列,部分可見(jiàn)齒狀突起。5例均對(duì)病原菌rDNA的ITS序列進(jìn)行測(cè)序,PCR產(chǎn)物經(jīng)鑒定,最終確定菌種為F.nubica。2例進(jìn)行了體外抗真菌藥物敏感試驗(yàn),1例的MIC值:棘白菌素類(lèi)(卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈)兩性霉素B伏立康唑伊曲康唑和泊沙康唑。1例的MIC值:氟康唑兩性霉素B特比萘芬=伊曲康唑。1例治療方案未提及,余4例分別采取伊曲康唑、特比萘芬、特比萘芬聯(lián)合伊曲康唑治療,均好轉(zhuǎn)。結(jié)論1.結(jié)合臨床特征、組織病理、真菌學(xué)和分子生物學(xué)方法確診一例Fonsecaea nubica所致著色芽生菌病。2.迄今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道5例Fonsecaea nubica所致著色芽生菌病,本案例為第6例,系中國(guó)北方首例。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類(lèi)號(hào)】：R756
【圖文】：

a 皮膚科檢查 右上背部可見(jiàn)一大小為 40mm×10mm 紅色斑塊，形似瘢痕，境界規(guī)則，皮損高于皮膚表面，表面可見(jiàn)多個(gè)黑點(diǎn)（黑色血痂），無(wú)鱗屑、化膿、b

a 皮膚科檢查 右上背部可見(jiàn)一大小為 40mm×10mm 紅色斑塊，形似瘢痕，境界規(guī)則，皮損高于皮膚表面，表面可見(jiàn)多個(gè)黑點(diǎn)（黑色血痂），無(wú)鱗屑、化膿、a

圖 1.1c 術(shù)后隨訪(fǎng) 8 個(gè)月，局部無(wú)復(fù)發(fā)，僅遺留術(shù)后瘢痕。組織病理E 染色：表皮表現(xiàn)為假上皮瘤樣增生，真皮內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、多核巨細(xì)胞形成的混合性肉芽腫，可見(jiàn)單個(gè)、蔟狀堆積的棕色、圓形、厚壁、有分隔的細(xì)胞，即硬erotic body）（見(jiàn)圖 1.2a、圖 1.2b、圖 1.2c）。PAS 染色陽(yáng)性，多核巨個(gè)蔟狀分布的紫紅色硬殼小體（見(jiàn)圖 1.2d）。六胺銀染色陽(yáng)性，真分布的黑色圓形細(xì)胞，即硬殼小體（見(jiàn)圖 1.2e）。

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