發(fā)布時間：2019-09-24 17:39

【摘要】：研究背景 耐多藥結核病是指至少同時對異煙肼和利福平耐藥的結核病。其治療需要采用價格昂貴的二線抗結核藥物,治療的費用高、周期長、治愈率低、死亡率高、傳染性強,具有極大的社會危害性。最近幾年,耐多藥結核病的發(fā)病率持續(xù)升高,引起了全社會的廣泛關注,如何防控耐多藥結核病已經成為目前全社會研究的熱點。我國的耐多藥結核病疫情非常嚴重,2007年世界衛(wèi)生組織列出的“全球27個高耐藥結核病負擔國家”名單中,我國排名第二,大約占世界耐藥結核病總負擔的22%。2012年世界衛(wèi)生組織在日內瓦發(fā)布的《2012年全球結核病控制報告》中指出,中國和印度的耐多藥結核病患者數量最多,耐多藥結核病持續(xù)威脅著人類健康。 國外通過醫(yī)防合作控制耐多藥結核病取得了顯著的效果。2010年我國通過科技重大專項對研究地市的耐多藥結核病防控實施了醫(yī)防合作模式干預,并計劃將其進行全國范圍內的推廣,因此對干預情況進行評價,發(fā)現其優(yōu)勢以及不足并進行完善有其必然性與緊迫性。 然而利用常規(guī)干預前后的對比評價存在一定問題：一方面由于干預前,耐多藥結核病患者的診斷主要依靠臨床經驗,沒有進行實驗室檢查確診,因此,使用患者的情況進行前后對比不夠嚴謹；同時,在干預前沒有開展醫(yī)防合作,因此,干預前后對比是從無到有的變化,對指導實踐的意義有限。另一方面,干預后耐多藥結核病患者的確診也需要一個過程,同時,根據世界各國的研究經驗預計,患者的數量不會很多,因此,本研究無法使用大樣本多因素的方法進行控制,也無法應用復雜的統(tǒng)計學方法進行分析。 結合以上問題,本研究擬進行多階段的評價來觀察其進展情況,以達到對耐多藥結核病醫(yī)防合作不斷改進與完善的目的。本研究屬于課題總體進程中的一部分,反映本階段的問題。后續(xù)的研究與再評價是必要的。 通過研究綜述發(fā)現,以往的文獻多為回顧性的干預前后指標對比評價研究,而且指標數量較少,不成系統(tǒng),評價結果尚顯局限。因此,本研究設計從供方與需方兩個角度建立評價指標體系,然后進行干預初期和干預中期的對比分析,評價其進展情況,為我國耐多藥結核病醫(yī)防合作模式的進一步優(yōu)化以及進行全國范圍內的推廣提供政策建議。 研究目的 本研究的總體目標是：通過理論研究和實證分析建立適合我國國情的耐多藥結核病醫(yī)防合作模式評價指標體系,并從供方與需方兩個角度對干預初期到干預中期的進展情況進行評價,根據研究結果展開討論并為將來全國范圍內的推廣提供科學依據。 具體研究目的是：通過科學方法構建適合我國國情的耐多藥結核病醫(yī)防合作模式評價指標體系；通過實證研究,從供方與需方角度評價現行的醫(yī)防合作模式；提出完善我國耐多藥結核病醫(yī)防合作的政策建議。 研究方法 研究資料來源于“十一五”以及“十二五”國家科技重大專項課題“結核病發(fā)病模式研究”干預初期和干預中期的兩次調查數據。包括患者面對面調查、機構調查、病案資料調查與關鍵人物訪談等。 本研究綜合考慮全國各省耐多藥結核病的基線調查數據、結核病控制的水平、地理分布、經濟條件等,選擇河南省、黑龍江省、浙江省、天津市、重慶市作為研究現場。在干預初期與干預中期,課題組分別在每個研究現場調查了市、縣級兩級與耐多藥結核病醫(yī)防合作相關的知情人共40名。干預初期的調查對象為每個研究地區(qū)2010年3月1日至2011年2月29日之間留取痰標本,并確診的患者共119例,其中接受治療的患者59例,聯系到的能夠參加現場調查的患者38例。干預中期的調查對象為每個研究地區(qū)2011年3月1日至2012年2月29日之間留取痰標本,并確診的患者共235例,其中接受治療的患者107例,聯系到的能夠參加現場調查的患者63例。 本研究結合干預方案,采用文獻研究法、專家小組討論法等廣泛收集我國耐多藥結核病醫(yī)防合作的指標,依據SMART原則進行評價指標的初步篩選;用德爾菲法(delphi method)進行專家咨詢確定評價指標體系；利用模糊層次分析法確定評價指標的權重,建立科學系統(tǒng)的評價指標體系。主要從供方與需方兩個角度對干預初期到干預中期醫(yī)防合作的進展情況進行評價。 本課題從研究設計階段、調查準備階段、現場調查階段、數據錄入與分析階段以及倫理學方面都進行了嚴格的質量控制。因此,本研究資料來源真實可靠,分析方法科學合理。 本研究采取定量分析與定性分析相結合的方法。定量分析包括描述性統(tǒng)計分析,主要指標包括率、均值、中位數、卡方檢驗、非參數檢驗等。定性分析采用歸納描述性分析方法,按照不同主題對訪談資料進行分類,然后歸納整理,依據主要觀點進行提煉。結合兩次干預后調查的結果,借鑒差異法原理,主要比較指標在干預初期與干預中期的進展情況,根據其結果進行原因分析,最后根據研究結論提出政策建議。 研究結果 (1)研究地區(qū)以及耐多藥結核病患者基本情況 五個研究地區(qū)人口數最多的為河南省9429萬,最少的為天津市1176萬。人均GDP最多的為天津市5.40萬,最少的為重慶市1.80萬�；�調查的時間從1999年到最近的2005年,五個研究現場的總耐多藥率河南最高為12.9%,重慶最低為4.60%。黑龍江省大慶市、河南省濮陽市、浙江省衢州市是全球基金項目市,天津市由于地方財政收入較高,因此,耐多藥結核病的診治主要是依靠地方專項進行支持,重慶市不是全球基金項目市,地方財政收入較低,因此,耐多藥結核病的診治主要是依靠醫(yī)保來維持。 兩次參與調查患者的男女比例為2.37：1,年齡分布在25歲到73歲之間,平均年齡45歲,以35、45、55、65以分界點將患者年齡劃分為5段,各年齡階段的比例分別為31.7%、17.8%、17.8%、19.8%、11.9%。文化程度中,初中文化所占的比重最大,為37.6%。經濟情況中,低�；蜇毨舻谋壤秊�16.8%。在職業(yè)特征中,待業(yè)或失業(yè)所占的比重最大,為41.6%。參加醫(yī)保的情況中,新農合所占的比重最大,為66.3%,未參加任何醫(yī)保的患者排名第二位,為11.9%。戶籍特征中,本地戶口的比重為84.2%,外地戶口所占的比重為15.8%。 (2)政策環(huán)境與組織管理 總體而言,干預中期耐多藥結核病醫(yī)防合作的政策環(huán)境以及組織管理情況較干預初期有了很大程度的進展,五個研究地市均已經全部制定耐多藥結核病醫(yī)防合作相關政策,建立了醫(yī)防合作領導小組,通過例會和電話來進行溝通,盡管溝通頻次不盡相同,但能夠滿足醫(yī)防合作需要。同樣,仍然存在有待改進與完善的地方,特別是籌資機制揭示出很多問題。 作為權重系數最大的指標籌資,籌資來源與籌資模式未發(fā)生變化；主要的改善是重慶市醫(yī)保報銷比例、額度以及藥品納入醫(yī)保目錄的比例都出現了大幅度提升,其他四個研究地市醫(yī)保政策均未有進展。 (3)醫(yī)防合作體系與服務能力 實驗室配置方面,干預初期到干預中期沒有變化。市級疾控中心實驗室配置最為完善,痰涂片、痰培養(yǎng)以及藥敏試驗均能夠開展：縣級結防機構均能進行痰涂片,但河南省濮陽市與黑龍江省大慶市在兩次評價時均不能進行痰培養(yǎng),其余三個研究地區(qū)縣級結防機構均可進行痰培養(yǎng)。感染控制方面,市級定點醫(yī)院與市級疾控中心進展明顯,初期評價時患者與醫(yī)務人員的防護都不夠完善,到中期時都比較到位；定點醫(yī)院進行了病房改造,增強了感染控制能力；縣級結防機構在感染控制方面相對薄弱而且沒有進展。總體人力資源的配置干預中期較干預初期更為完備,存在的問題是,干預中期,仍有部分疾控中心的實驗室只有1人。不同時期不同機構的培訓覆蓋率中,以初期評價定點醫(yī)院相關醫(yī)生培訓覆蓋率29.9%為最低；干預中期定點醫(yī)院與疾控中心醫(yī)生培訓覆蓋率都較干預初期有所增加；疾控中心與定點醫(yī)院兩個機構進行對比,干預初期疾控中心醫(yī)生培訓覆蓋率高于定點醫(yī)院,到干預中期兩者相同。 在服務能力方面,主要從痰培養(yǎng)及時性、藥敏試驗及時性、耐藥結果反饋及時性、治療及時性、出院后轉診及時性等方面進行評價,這幾方面是醫(yī)防合作指標體系中的核心指標,是“合作”能力的最主要體現,結果顯示干預中期較干預初期均有很大進展。 (4)患者服務利用情況 干預初期與干預中期導致患者未能接受治療的原因前五位相同,分別為死亡流動人口、對治療不信任、經濟困難以及失去聯系。區(qū)別在于干預初期位于第三位的為對治療不信任,而到干預中期這一原因位于第五位；干預初期位于第五位的為與患者失去聯系,到干預中期這一原因位于第三位。 患者發(fā)現與診斷情況包括涂陽痰標本痰培養(yǎng)率、痰標本涂陽培陰率、培養(yǎng)陽性菌種鑒定率、培養(yǎng)陽性患者藥敏試驗率、可疑者篩查率以及患者平均診斷時間等,在干預中期均較干預初期有明顯改善,但仍然存在涂陽培陰率超出標準的現象。 患者治療滿6個月與療程結束情況屬于核心指標。但由于初期評價距離醫(yī)防合作模式開始實施時間相對較短,治療滿6個月的患者只有2名,沒有完成療程的患者。兩次評價顯示,中期評價時接受治療患者住院治療的比例為56.1%,高于初期評價時的23.7%。中期評價時,6月末痰涂片陰轉的患者比例為63.0%,6月末痰培養(yǎng)陰轉的患者比例為55.0%,療程結束時患者治愈率為41.0%。 患者管理情況包括患者追蹤到位情況、前6個月內接受DOT患者比例、6個月內規(guī)則服藥患者比例、治療6個月丟失患者比例、治療管理落實情況等,總體有了很大的進展；仍未達到全部患者均追蹤到位與落實治療管理。 干預初期未能計算患者疾病經濟負擔情況;干預中期,醫(yī)療總費用均數為41005.81元,患者自付費用均數為7387.84元,自付比例為18%；38例患者中17人發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出,其比例為44.7%。 (5)滿意度情況 干預中期定點醫(yī)院工作人員對醫(yī)防合作滿意程度較干預初期有所提高;疾控中心工作人員對醫(yī)防合作滿意程度干預初期與干預中期相同：兩次調查均顯示,疾控中心工作人員滿意度均高于定點醫(yī)院工作人員。 耐多藥結核病患者對自付比例滿意程度由初期評價的55.3%提高到中期評價的76.2%。兩次評價耐多藥結核病患者對疾控中心以及定點醫(yī)院服務的滿意度沒有變化,且都大于80%。 結論與政策建議 (1)耐多藥結核病防控需要全社會共同參與,因此提高全民防控意識刻不容緩。同時,構建優(yōu)質社會支持網絡對增加患者戰(zhàn)勝疾病信心并促進患者早日康復有至關重要的作用。 (2)繼續(xù)保持已建立完備的耐多藥結核病醫(yī)防合作領導組織與及時、快速的協調機制。同時,在今后的發(fā)展中,積極探索多樣化激勵與考核機制,同時可以考慮將其動態(tài)化,根據醫(yī)防合作發(fā)展現狀不斷進行適當調整。 (3)重視解決耐多藥結核病醫(yī)防合作籌資來源。 ①更多的調動當地經費投入到耐藥結核病醫(yī)防合作之中,納入當地的年度財政預算并且形成常規(guī)化經費投入,以保證當地耐多藥結核病防控工作順利進行。 ②繼續(xù)完善耐多藥結核病相關醫(yī)保政策。醫(yī)保政策由于其可持續(xù)性強,若能相應向耐多藥結核病傾斜,其保障力度非常大。 ③探索建立針對耐多藥結核病患者的醫(yī)療救助制度。 (4)醫(yī)防合作各個組成要素中,市級疾控中心參與醫(yī)防合作能力最強,干預中期較干預初期也有明顯進展,應繼續(xù)提高市級疾控系統(tǒng)參與耐多藥結核病醫(yī)防合作的能力。 (5)應充分認識到定點醫(yī)院在醫(yī)防合作中的不可或缺性,以及目前存在的由于補償不到位導致的定點醫(yī)院參與醫(yī)防合作積極性不高等問題。適當加大補償力度,并探索對定點醫(yī)院承擔耐多藥結核病防控等公共衛(wèi)生職能的長效補償機制。 (6)加大對基層結防機構的重視程度與投入力度,提高其配置水平,提高其參與醫(yī)防合作的能力。基層結防機構醫(yī)務人員要繼續(xù)加強對就診患者的耐多藥結核病知識宣教,打消其顧慮,從而提高防護意識。 (7)加大對耐多藥結核病患者教育,端正其治療態(tài)度,增強其治愈信心,提高其依從性。積極探索多種形式的耐多藥結核病患者補償機制,在現有醫(yī)療保險基礎上,建立針對耐多藥結核病患者的特殊醫(yī)療救助機制。同時,本研究中由于流動人口而導致患者無法進行治療以及患者治療管理依從性差等問題非常突出。因此,需加大對流動人口的關注。建立流動人口跨地區(qū)追蹤機制。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R197.3;R52

【參考文獻】

相關期刊論文 前10條

1 楊瑞;趙凌波;盧祖洵;;武漢市結核病防治醫(yī)防合作模式的利益相關集團分析[J];公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學;2011年02期

2 周利;徐q;張劍;;漢陽區(qū)綜合醫(yī)院肺結核病人報告、轉診、到位情況分析[J];公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學;2011年03期

3 鐘球;;現代結核病控制面臨的三大挑戰(zhàn)[J];廣東醫(yī)學;2010年15期

4 倪少凱;7種確定評估指標權重方法的比較[J];華南預防醫(yī)學;2002年06期

5 陳麗力;;調查問卷設計[J];經營管理者;2012年03期

6 曹世義;趙凌波;盧祖洵;;武漢市結核病�？漆t(yī)院與結防機構合作模式效果評價[J];中國社會醫(yī)學雜志;2011年02期

7 王學戲;;太倉地區(qū)高職畢業(yè)生用人單位滿意度調查報告——以健雄職業(yè)技術學院2011屆畢業(yè)生為例[J];電腦知識與技術;2012年32期

8 席海峰;席彪;李俊娟;張聯英;張子鑫;宮潔麗;;河北省結核病醫(yī)防合作策略實施效果評析[J];河北醫(yī)藥;2011年21期

9 李支元;;層次分析法在多層次多指標評估系統(tǒng)中的應用研究[J];淮海工學院學報(自然科學版);2012年02期

10 胡職權;鄭建莉;林文革;鐘永生;;武平縣定點醫(yī)院結核病控制模式的建立與運作[J];海峽預防醫(yī)學雜志;2011年01期

，

本文編號：2540969