論文摘要 近些年來在一些法醫(yī)鑒定書的文證審查及鑒定結(jié)果中普遍存在著以下情況諸如鑒定結(jié)果過早與鑒定結(jié)果不準(zhǔn)確等問題，上述這些問題嚴(yán)重影響著被鑒定人員的身體健康和相關(guān)被鑒定人員群體對于以法醫(yī)為代表的鑒定醫(yī)學(xué)的信任度，并且對于相關(guān)從事鑒定工作的鑒定機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)也會(huì)造成較為嚴(yán)重的影響。另一方面需要指出，作為法醫(yī)臨床鑒定的重要資料，臨床病例資料的書寫具有非常重大的意義。本文從病歷資料的書寫規(guī)范、有邏輯的編寫內(nèi)容、考證疾病與損傷的關(guān)系以及記錄的各項(xiàng)信息是否符合被鑒定人員的實(shí)際情況的方面進(jìn)行了相關(guān)的仔細(xì)闡述，并針對相關(guān)的問題進(jìn)行深入的探討研究，同時(shí)針對法醫(yī)學(xué)鑒定過程中病歷資料所起的作用和需要注意的幾個(gè)重大問題進(jìn)行了較為簡要地闡述與分析，希望能為廣大法醫(yī)鑒定工作從業(yè)者提供一些積極的建議與指導(dǎo)。

　　論文關(guān)鍵詞 法醫(yī) 臨床鑒定 病歷資料 審查方法

　　一、前言

　　作為司法鑒定的重要內(nèi)容之一，法醫(yī)臨床鑒定的主要工作是解決司法實(shí)踐中與活體有關(guān)的法醫(yī)學(xué)鑒定的內(nèi)容。病歷資料是法醫(yī)臨床司法鑒定的重要內(nèi)容與依據(jù)，對于鑒定意見的確立與司法鑒定事業(yè)的發(fā)展都有著不可忽視的作用。為此，本文針對法醫(yī)臨床鑒定中病歷資料的審查部分進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，希望能夠?yàn)榇龠M(jìn)法醫(yī)學(xué)鑒定工作的完成貢獻(xiàn)一份力量。

　　二、病歷資料在法醫(yī)鑒定中的作用

　　法醫(yī)鑒定中涉及的各項(xiàng)內(nèi)容，比如人體損傷、交通事故、醫(yī)療糾紛等等，都與病歷資料有著千絲萬縷的聯(lián)系。法醫(yī)只有依照醫(yī)院給出的原始病歷資料，才能準(zhǔn)確的了解被鑒定人員的損傷與傷殘程度，給出科學(xué)、客觀的鑒定意見。但是醫(yī)院的醫(yī)生與法醫(yī)鑒定中的醫(yī)師即使面對同樣一份病歷資料，還會(huì)因?yàn)閭?cè)重點(diǎn)與出發(fā)點(diǎn)的不同而造成理解內(nèi)容有所偏差，前者比較側(cè)重于被鑒定人員損傷的診斷與治療的康復(fù)，而后者更加注重?fù)p傷對于人體機(jī)能和心理健康的影響。所以法醫(yī)在參閱病歷資料時(shí)，要正確的認(rèn)識(shí)病歷資料在鑒定中的作用。
　�。ㄒ唬┡R床醫(yī)生要正確的認(rèn)識(shí)被鑒定人員的心理需求
　　臨床醫(yī)生需要患者實(shí)事求是的講述自己的病情后，對于被鑒定人員的情況做出正確的診斷和治療。但是當(dāng)被鑒定人員陷入一場醫(yī)療糾紛時(shí)，由于被鑒定人員存在一種“賠償獲益心理”，在陳述病情的時(shí)候，常常會(huì)夸大自己的病情，導(dǎo)致醫(yī)生不能正確的填寫病歷資料。所以法醫(yī)在查看病例時(shí)，也要根據(jù)被鑒定人員本身的實(shí)際情況進(jìn)行診斷治療，最終做出精確的鑒定結(jié)論。
　�。ǘ┝私馀R床醫(yī)生與法醫(yī)工作者的診斷角度差異
　　臨床醫(yī)生與法醫(yī)的診斷目的不同，臨床醫(yī)生主要是針對被鑒定人員的情況進(jìn)行治療以達(dá)到治愈的目的，因而在診斷上就比較粗糙，尤其是在一些復(fù)雜的病歷上，常常會(huì)發(fā)生憑借主觀猜想進(jìn)行診斷的情況，在依據(jù)的情況下，還會(huì)在疾病的后面加上問號(hào)。在法醫(yī)診斷的時(shí)候就不會(huì)有這樣的事情發(fā)生，他們診斷要求有明確的依據(jù)，絕對不能憑借猜想辦事，尤其是在鑒定的時(shí)候，需要對病歷資料做出“是”或者“不是”的準(zhǔn)確回答。例如，被鑒定人員因損傷而失血，在臨床上就會(huì)做出“失血性休克”的診斷；法醫(yī)除了考慮被鑒定人員的失血量之外，還會(huì)考慮被鑒定人員出血的原因與速度等各種因素，后者更加具有決定性，直接影響身體失血代償能力。所以法醫(yī)比臨床醫(yī)生更有必要閱讀被鑒定人員病史資料，主要關(guān)注點(diǎn)為脈搏血壓以及呼吸頻率、肢體末梢循環(huán)等體征，對患者的失血情況進(jìn)行綜合評估，并進(jìn)行失血性休克程度判定。另外的諸如腦外傷導(dǎo)致的意外昏迷、胸部受創(chuàng)導(dǎo)致的呼吸困難等問題都表現(xiàn)出與主觀因素的聯(lián)系，因此在被鑒定人員病歷資料審查的同時(shí)根據(jù)病例中被鑒定人員的自述以及脈搏血壓、呼吸、精神狀況等對被鑒定人員具體情況具體判斷其呼吸困難以及昏迷等的程度。綜上所述，法醫(yī)在進(jìn)行相關(guān)鑒定時(shí)候應(yīng)在全面的分析掌握被鑒定人員病歷的同時(shí)結(jié)合科學(xué)的分析方法深入分析相關(guān)的檢驗(yàn)并進(jìn)行最終的綜合評定。
　�。ㄈ┓ㄡt(yī)對病歷書寫的相關(guān)要求規(guī)范
　　一般的，相較于法醫(yī)，臨床醫(yī)生在書寫相關(guān)病歷時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)損傷的病情變化以及相關(guān)對于損傷的治療情況，而法醫(yī)在進(jìn)行相關(guān)病歷記錄書寫時(shí)主要的關(guān)注點(diǎn)為對于損傷的形態(tài)、損傷的部位等的詳實(shí)具體的記錄。另一方面，相較于臨床醫(yī)生記錄損傷的長度面積只用估計(jì)數(shù)字，法醫(yī)不僅需要記錄損傷的部位以及形態(tài)特征，還需要判斷出損傷程度并且較為準(zhǔn)確的通過上述病歷記錄推斷出致傷物，需要指出的是臨床病例記錄并不能夠?yàn)榉ㄡt(yī)工作提供充分條件，法醫(yī)在相關(guān)損傷鑒定時(shí)還需要借助相關(guān)理論經(jīng)驗(yàn)分析，在病歷資料審查中做出較為準(zhǔn)確的鑒定。

　　三、病歷資料的審查方法簡析

　　我們知道法醫(yī)臨床鑒定作為刑事案件中的關(guān)鍵部分，在相關(guān)刑事訴訟活動(dòng)中扮演著舉足輕重的角色，而作為上述問題中的重要依據(jù)，臨床病歷資料顯得至關(guān)重要，因此臨床病歷資料的準(zhǔn)確在法醫(yī)鑒定工作中具有積極的作用，通過上文對于病歷資料在法醫(yī)鑒定中的作用的簡析，本章主要介紹相關(guān)病歷資料審查方法與相關(guān)涉及的方面。
　�。ㄒ唬┯行У膶彶椴v資料的書寫
　　病例的書寫應(yīng)該秉持客觀切實(shí)、公正準(zhǔn)確的態(tài)度，正常反映出被鑒定人員的生病情況。隨著我國病歷書寫的相關(guān)國家規(guī)范的頒布與實(shí)施，我國病歷書寫的相關(guān)基本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)逐漸規(guī)范化，特別是被鑒定人員病例的書寫要在醫(yī)師的遵囑指導(dǎo)下進(jìn)行，實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷書寫更是需要得到符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的相關(guān)醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行審核以及認(rèn)證，在相關(guān)完成的過程中要保持病歷書面整體的整潔，不能有胡亂涂改之類的痕跡，更加不能使用各種涂改工具進(jìn)行掩蓋修飾筆記資料，一般的病歷書寫都可以參照固定格式規(guī)范。另一方面，病歷書寫主要包括的復(fù)印資料有被鑒定人員的住院患者記錄、檢查鑒定報(bào)告、出院記錄等，同時(shí)在這些病歷復(fù)印件上也要加蓋醫(yī)院公章以表明日期以及相關(guān)負(fù)責(zé)人。當(dāng)一旦發(fā)現(xiàn)病歷資料字跡、內(nèi)容等有涂改刪除等情況，要在病歷資料審查的過程同時(shí)立即向相關(guān)負(fù)責(zé)人提出審核申請以審核復(fù)印件及其原件是否一致，而當(dāng)出現(xiàn)復(fù)印件格式不符合相關(guān)規(guī)定規(guī)范時(shí)，要首先考慮醫(yī)院病歷存在不同格式或者更新病歷格式的情況，對這類原因進(jìn)行排查之后就考慮是否為偽造以及涂改等原因，并對病歷資料進(jìn)行嚴(yán)格審查。

　�。ǘ┯行У膶彶榫帉懖v資料編寫邏輯及相關(guān)內(nèi)容
　　病歷資料的審查就是審查一份較為完整的信息報(bào)告，報(bào)告中記錄有詳細(xì)的名稱單位以及病歷信息，因此在相關(guān)審查過程中要針對其病歷資料的邏輯性進(jìn)行切實(shí)的審核，以期避免病歷資料內(nèi)容出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤以及漏洞，從而造成病歷資料理解歧義最終影響法醫(yī)臨床鑒定工作。另一方面，若出現(xiàn)下述問題諸如傷情演變與病理特點(diǎn)、生理變化規(guī)律的關(guān)系、診斷結(jié)果與患者病情狀況的關(guān)系、患者在不同醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)治療之后的診斷資料的一致性等，，一定要做好較為嚴(yán)格的病歷資料審查工作，同時(shí)辦案單位人員要對相關(guān)病歷資料記錄人、負(fù)責(zé)人進(jìn)行相關(guān)資料的綜合考察，在必要情況下辦案單位人員可進(jìn)行復(fù)查取證工作，以保證病例材料的真實(shí)、完整、客觀。需要特別指出的是在相關(guān)實(shí)際審查工作中相關(guān)審查鑒定人員可直接詢問被鑒定人員從而判斷相關(guān)病歷資料的真實(shí)性，另外也要對患者的受傷情況、用藥情況進(jìn)行準(zhǔn)確的核對已確定相關(guān)病歷資料審查的準(zhǔn)確無誤。
　　（三）有效的審查考證疾病與損傷的關(guān)系
　　在鑒定相關(guān)病歷資料過程中要對患者的之前受過的傷損以及受傷疾病進(jìn)行合理詳細(xì)的了解，通過對可能疾病以及相關(guān)病因的分析推理，較為準(zhǔn)確的判斷病人的損傷情況是否是在原來傷病的基礎(chǔ)上加重還是產(chǎn)生了新的病損，在確定上述問題狀況的同時(shí)得到一個(gè)對于原來傷病的程度影響的評估。務(wù)必要根據(jù)被鑒定人員的病情具體狀況以及相關(guān)病例病理之間的關(guān)系準(zhǔn)確判斷出被鑒定人員或者說患者的發(fā)病原因、機(jī)制以及相關(guān)發(fā)病規(guī)律，從而對患者之后的疾病預(yù)防控制做好充分的防備預(yù)案。
　　（四）審查錄入的各項(xiàng)信息是否符合被鑒定人員的實(shí)際情況
　　在相關(guān)病歷資料審查過程中，鑒定人員要對被鑒定人員的各項(xiàng)基本信息要進(jìn)行準(zhǔn)確無二的核實(shí)，同時(shí)要準(zhǔn)確確定被審查人員的身份的準(zhǔn)確性，不能出現(xiàn)被審查人員與被鑒定目標(biāo)人員不一致的嚴(yán)重錯(cuò)誤情況，因此要對患者的病歷資料中相關(guān)個(gè)人基本信息、各項(xiàng)檢查資料中的基本信息情況進(jìn)行準(zhǔn)確地核實(shí)校對，同時(shí)結(jié)合患者病歷資料對被鑒定人基本信息核對，從而確保準(zhǔn)確無誤。作為審核的一種有效手段，通過審查實(shí)際檢驗(yàn)與病歷資料的一直與否可直接鑒別被鑒定人員病歷資料的真實(shí)或者偽造情況。
　　在法醫(yī)鑒定病歷資料的過程中，作為一種常見情況，被鑒定人員往往會(huì)利用假身份以及假的病歷資料進(jìn)行資料審查，由于在此種情況下，即使將要審核的病歷資料與被鑒定人員病情實(shí)際情況、基本信息相符，但是可能由于被鑒定人員在患病情況下假借他人名義就診，醫(yī)院方面就沒有辦法進(jìn)行病歷資料的核查，雖然被鑒定人員與病歷資料中描述的情況相符，且被鑒定人員損傷情況一致，但唯一的關(guān)鍵點(diǎn)就在被鑒定人員提供的為病歷資料與實(shí)際的相關(guān)基本信息的不一致性，法醫(yī)在鑒定取證的工作中要特別注意好對于上文描述的情況的監(jiān)督管控。另外一方面，鑒定意見主要涉及當(dāng)事人雙方的切身利益關(guān)系，因此要求法醫(yī)在臨床醫(yī)學(xué)的鑒定中為了得到較為科學(xué)合理的鑒定意見要避免降低訴訟成本、收集虛假信息以達(dá)到將職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)以及錯(cuò)誤率的最大降低，在實(shí)際的審查過程中法醫(yī)要仔細(xì)對待每一個(gè)病歷資料以及、個(gè)人情況信息等以確保病歷資料的真實(shí)有效。

　　四、結(jié)語

　　在法醫(yī)臨床鑒定病歷資料以及相關(guān)審查過程中，需要注意的地方還有很多，必須對每一個(gè)具體的注意事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真合理的分析與探討，另一方面也為了避免在法醫(yī)鑒定審查過程中的錯(cuò)誤事件的發(fā)生，這就要求法醫(yī)在進(jìn)行相關(guān)病歷資料審查過程中認(rèn)真做好對于每位病例的審查，尤其是在校對相關(guān)病歷信息資料以及被鑒定人員的基本信息資料的時(shí)候要秉持認(rèn)真仔細(xì)的態(tài)度，從而最有效率的確保法醫(yī)鑒定工作的有序高效進(jìn)行。

本文編號(hào)：80191