我國藥品采購模式發(fā)展路徑研究
第一章 緒論
2001 年后，衛(wèi)生部及有關(guān)部委連續(xù)發(fā)布了三個規(guī)范藥品集中招標采購的政策文件，分別是《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購試點管理工作的通知》、《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》和《關(guān)于進一步做好醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作的通知》，這些文件對采購主體、組織形式、品種遴選、評標辦法、監(jiān)督管理等方面做出了一系列規(guī)定, 國家層面藥品集中采購政策體系形成。以地(市)為單位的藥品集中招標采購在全國范圍內(nèi)全面推行。第三階段是各地探索新的集中采購方式（2005—至今）：2010 年7 月原衛(wèi)生部出臺《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范的通知》（64 號文）；2010年 11 月國務院印發(fā)《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制指導意見的通知》（56 號文）；2015 年《公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見》（2015）7 號文件，在新形勢下替代了 64 號文與 56 號文，進一步明確了藥品采購工作的重要作用，細化了藥品采購的實施路徑和有關(guān)要求。各地陸續(xù)將集中采購組織單位提高到省級層次，并積極利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，探索新的集中采購方式。
藥品集中招標采購程序分為準備階段、招標投標階段、評標中標階段、以及醫(yī)院實際采購階段。具體包括:招標人聯(lián)合建立集中招標采購管理組織，確定招標代理機構(gòu)，或者聯(lián)合組建經(jīng)辦機構(gòu)，編制招標文件，確定評標的標準和方法。對企業(yè)進行資格預審，受理投標文件。在經(jīng)過開標、評標后確定中標品種并確定采購計劃，編制藥品購銷合同，發(fā)布中標通知書，醫(yī)院和中標企業(yè)簽訂藥品購銷合同等。藥品招標采購經(jīng)辦機構(gòu)將中標價格報價格主管部門備案，價格主管部門根據(jù)規(guī)定的流通差率計算并公布中標藥品的零售價。醫(yī)療機構(gòu)在不超過公布的中標零售價格前提下銷售中標藥品。
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藥品集中招標采購政策極大地損害了政府的公信力，為不法企業(yè)行賄提供了充足的空間�？偹苤�，藥品定價和獲得市場準入必須首先通過政府部門紛繁復雜的行政審批，企業(yè)將耗費大量的人力、物力、財力去應對各省政府部門的招標文件，融通政府部門的商業(yè)關(guān)系。特別是在先前藥品通過政府制定價格的前提下，企業(yè)為了提高藥品最高零售限價，為后期銷售提供充足的回扣資金，通過改變包裝、規(guī)格、劑型等形式去做發(fā)改委的工作，出現(xiàn)了駭人聽聞的發(fā)改委藥品定價司整體淪陷的現(xiàn)象。
我國的藥品招標實行的是基本藥物和非基本藥物分開招標制度。其中，基本藥物制度的目的是保證老百姓的基本用藥，提供物廉價美、安全有效的藥品，滿足群眾的基本用藥需求�；舅幬锏恼袠穗m然在一定程度上保證了藥品的質(zhì)量與價格的穩(wěn)定，但是藥品集中招標采購的弊病卻顯露無疑，高價藥虛高嚴重，低價藥無法供應，，甚至出現(xiàn)了很多藥品一招就死，一降就死，阻礙了臨床用藥的及時性，老百姓也并未真正享受到實惠。通過完善藥品采購模式，我們立志于為企業(yè)、醫(yī)院重建公平交易環(huán)境，旨在提高市場主體的參與度。政府在宏觀上制定政策，加強行業(yè)監(jiān)管，為企業(yè)提供生存和發(fā)展的空間。醫(yī)院與供應商通過自由撮合交易，得以保證醫(yī)院用藥的多元化需求。我們相信，只要順應市場經(jīng)濟的運行規(guī)律，理順政府、企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)在藥品購銷過程中的關(guān)系，就能夠重建藥品供應保障新體系。
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第二章 我國目前藥品采購模式存在的問題
由政府主導的藥品集中招標采購模式使得藥品價格越招越高。究其原因，就是形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的藥品行業(yè)格局（表 3）。各個醫(yī)院的藥占比嚴重超標，價格高、回扣大的藥成為醫(yī)生的偏愛。目前我國并沒有形成統(tǒng)一的藥品采購模式，全國 30 多個省直轄市有 30 多個藥品采購模式，有的省轄區(qū)內(nèi)的市又分別有各自的藥品采購模式，可謂是紛繁復雜。因此，筆者專門挑選了四個有代表性的省市（安徽、上海、福建三明和重慶）作了詳細的介紹，目的是從這四個�。ㄊ校┑乃幤凡少從Ｊ街�，分析我國藥品采購模式存在的問題和各省做出的積極探索，引發(fā)大家深思。
上海藥品招標模式在全國與其他省市最大的不同是上海藥品招標是由醫(yī)保部門牽頭進行的。醫(yī)保部門作為藥品的最大支付方，對于藥品采購的價格形成機制是最有發(fā)言權(quán)的。上海為了做 GPO 帶量采購模式探索，從 2012 年開始逐步對藥品采購進行規(guī)范化準備。從 2012 年起，上海每年只做一件事情。同年上海對基本藥品進行了大包裝、簡包裝工作，為藥品的規(guī)范化采購做好基礎準備工作。2013上海搭建了陽光采購平臺，要求所有的公立醫(yī)院只能在陽光平臺上進行采購，對醫(yī)院和企業(yè)的購銷行為進行監(jiān)管。
在執(zhí)行帶量采購以前，上海對于三個品種的醫(yī)保支出為 1.2 億元，通過帶量采購以后三個品種的醫(yī)保支出僅為 0.19 億元，數(shù)據(jù)驚人。為何在執(zhí)行藥品集中招標采購過程中還有如此大的利潤空間，再一次證明了藥品驚人的回扣。因為醫(yī)院保證了藥品的使用量，那么藥企就不再花費大量的資金開展藥品銷售工作也就是醫(yī)藥代表對于醫(yī)生的公關(guān)工作。通過量價掛鉤，自然藥企就愿意下降 80%的藥品價格競相中標。
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全國各省的藥品招標一定程度上降低了藥品的中標價格，但是患者卻并未感受到切身的實惠，是因為藥品招標過程中的招采不合一導致的。招采合一的意思就是若企業(yè)中標，那么醫(yī)院就必須按照先前報送的用藥目錄和用藥數(shù)量進行購買。而現(xiàn)實中的藥品招標并未實現(xiàn)招采合一，量價掛鉤。企業(yè)的藥品中標只是獲得了市場的準入資格，而要獲得實際的銷量必須還要做醫(yī)院的公關(guān)工作。無疑，這加重了企業(yè)的負擔，也進一步推高了藥品的中標價格。藥品必須要以一個較高的價格中標，才能為后期的公關(guān)工作留足費用空間。從 2010 年央視報道的“天價蘆筍片”事件，我們看出，并非是藥品價格越低銷量越好，而是回扣空間越大藥品的銷量越好。從蘆筍片價格與銷量的遞增關(guān)系我們可以看出，醫(yī)院進價越高，醫(yī)院的售價也就越高，醫(yī)院的銷量也就呈現(xiàn)井噴式增長。因為醫(yī)院可以得到 15%加層價格的收入，因而醫(yī)院愿意采購高價藥。因為醫(yī)生可以得到高額的回扣，因而醫(yī)生愿意開大處方。這個事件揭露了藥品集中招標采購模式導致藥品費用不降反升，加重患者負擔。
自從實行藥品集中招標以來，部分藥品出現(xiàn)無藥可配的窘境。有些企業(yè)為了中標，不惜以低于成本價的價格惡意中標，擾亂市場秩序。如復方丹參片（60 粒/瓶）在山東的中標價格為 0.95 元，再如 2015 年出現(xiàn)的低價銀杏葉銷售質(zhì)量出現(xiàn)嚴重問題等等現(xiàn)象，讓我們不禁反思：如此低廉的價格怎么保證藥品的質(zhì)量。通過招標一招就死的藥品比比皆是，早年暢銷的低價藥如青霉素、地高辛片等藥品已經(jīng)無廠商愿意生產(chǎn)，一些利潤偏低的臨床普通用藥、小兒藥婦科用藥、臨床急救藥品往往無法及時配送而錯過了治病救人的及時性。甚至有的廠商為了保護全國價格的穩(wěn)定，放棄部分市場，維持高價，造成藥品的短缺現(xiàn)象嚴重。
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3.1 監(jiān)督作用發(fā)揮不到位 .......................................... 15
3.2 使用主體的降價動力不足 ...................................... 15
3.3 尚未建立市場化的價格形成機制 ................................ 16
第四章 我國藥品采購模式發(fā)展路徑分析 ....................... 17
4.1 醫(yī)院聯(lián)合采購模式（GPO）是未來發(fā)展方向 ....................... 17
4.1.1 醫(yī)院聯(lián)合采購模式概述................................... 17
4.1.2 醫(yī)院聯(lián)合采購模式優(yōu)點................................... 17
4.1.3 醫(yī)院聯(lián)合采購模式試點................................... 18
4.2 構(gòu)建醫(yī)院聯(lián)合采購模式的措施 ...............................21
4.2.1 借鑒國外先進管理經(jīng)驗................................... 21
4.2.2 實行政府與市場機制相結(jié)合............................... 26
4.2.3 充分發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)的控費作用和醫(yī)生的合理用藥監(jiān)督......... 27
4.2.4 完善公立醫(yī)院補償機制實現(xiàn)醫(yī)藥分家....................... 29
4.2.5 搭建醫(yī)藥電子商務平臺................................... 31
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第四章 我國藥品采購模式發(fā)展路徑分析
GPO 的運行模式是會員管管理，上游的供應商和下游的醫(yī)療機構(gòu)都可以申請成為 GPO 的會員。醫(yī)療機構(gòu)通過合約加入 GPO 成員，簽訂采購計劃量。GPO 接受醫(yī)療機構(gòu)的委托以后，根據(jù)合約成員醫(yī)療機構(gòu)采購計劃，量價掛鉤，與廠家進行議價并最終簽訂合同。廠家支付行政費用（通常約為 3%）給 GPO，醫(yī)療機構(gòu)直接按照合同價向廠家進行采購，經(jīng)銷商按照合同價配送到醫(yī)院。GPO 的運行模式一個全流程的管理，可以由下游的成員醫(yī)院發(fā)起，也可以由上游的廠家發(fā)起。通常情況，廠家為了向醫(yī)院銷售藥品，會向 GPO 提交申請，接受 GPO 審評，審評通過以后，GPO 會向醫(yī)院推薦部分藥品。同時，GPO 為了增強自身影響力和競爭力，會與廠家商談一些獨家專利藥品的代理權(quán)，管控藥品銷售渠道。醫(yī)院只有成為 GPO 的會員，才能購買到相關(guān)產(chǎn)品。GPO 的采購折扣會隨著醫(yī)院的購買量和采購方式而變化。總的來說，醫(yī)院購買的數(shù)量越大，折扣越大。醫(yī)院單一貨源采購比多貨源采購得到的折扣也就越大。若成員醫(yī)院長期從一個 GPO 組織購買特定廠家的單一貨源產(chǎn)品，那么無疑它的折扣將是最大的。同時，GPO 每年還將自己從廠家得到的行政費用公布給成員醫(yī)院，這些行政費用除了維持 GPO 的自身運營以外，其他的多余部分也不同程度地分配給成員醫(yī)院。
減少醫(yī)院的廉政風險。在醫(yī)院分散采購的環(huán)境下，若醫(yī)院采購的藥品價格過高會遭到相關(guān)部門的紀檢審查，若醫(yī)院采購的藥品價格過低會遭到藥監(jiān)部門的質(zhì)量認證，而醫(yī)院聯(lián)合采購模式通過公開透明的運作，接受各個行政部門的監(jiān)督，避免中間人為操作和商業(yè)賄賂的弊病。
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結(jié)論
該方法可以降低行政成本，遏制權(quán)力尋租，最至關(guān)重要的是可以使價格更加合理，更加有說服力，為日后真正的醫(yī)藥分開改革、支付方式改革等奠定基礎，創(chuàng)造條件。 醫(yī)藥電子商務平臺的優(yōu)點一是提供平等競爭的市場環(huán)境。在過去以行政手段為主的藥品招標采購中，很多藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)花費了大量的人力、物力、財力使得藥品以高價中標，為后續(xù)公關(guān)醫(yī)院留下了充足的市場費用，造成了壟斷的市場環(huán)境：高價藥橫行市場，低價藥在市場中消失殆盡。
電子商務具有高效、便捷、不受地域時空限制、公開陽光等優(yōu)勢，平臺匯集了各種信息，藥品生產(chǎn)廠家只有一次申報就可以應付各個省市的招標材料，避免了重復勞動。電子商務有助于提高交易效率、降低交易成本，促使藥品價格下降；醫(yī)療機構(gòu)在采購過程中,可以用互聯(lián)網(wǎng)來進行訂單處理、庫存控制等，有利于節(jié)省采購成本，同時結(jié)合交易周轉(zhuǎn)金制度，為醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算資金周轉(zhuǎn)提供便利；利用金融在線融資手段，緩解生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)資金壓力，降低生產(chǎn)經(jīng)營成本。三是改善醫(yī)藥流通環(huán)境。通過市場資源的優(yōu)化配置，將有效改善醫(yī)藥流通環(huán)境。
參考文獻（略）
本文編號：54541
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