論文摘要 農(nóng)民工由于戶籍限制等原因不能普遍參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，而新農(nóng)合的可及性不高，加上二元醫(yī)療保障體系存在制度多元化、政策碎片化、實施效果低效化的問題，醫(yī)療保障制度對接就顯得特別重要。本文在分析不同地區(qū)城鄉(xiāng)銜接政策的籌資方式與水平、保障范圍與程度、管理與監(jiān)督機制以及政府責任承擔各方面的差異基礎上，提出完善農(nóng)民工市民化進程中的醫(yī)療保障制度對接的建議，即：制定全國統(tǒng)一適用的農(nóng)民工醫(yī)療保障法規(guī)、適度體現(xiàn)不同地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保障水平的差異和明確農(nóng)民工醫(yī)療保障的對接程序。

　　論文關鍵詞 農(nóng)民工 醫(yī)療保障 城鄉(xiāng)對接

　　新型城鎮(zhèn)化背景下，能否及時、合理地解決農(nóng)民工的醫(yī)療保障是關系著農(nóng)民工健康、勞動力的再生產(chǎn)以及經(jīng)濟是否能穩(wěn)定持續(xù)增長的重要問題之一。至2014年年底，全國農(nóng)民工總量達2.74億人 。農(nóng)民工群體作為勞動力的中堅力量，有著數(shù)量龐大、增幅快且流動性很強的特點。農(nóng)民工還有患病幾率比城市居民更大的特性，但農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀不樂觀，需要從制度上加以完善。

　　一、農(nóng)民工市民化進程中醫(yī)療保障制度銜接的必要性分析

　　在新中國建立初期，社會群體構(gòu)成相對簡單，當時社會最明顯的分類就是城市居民和農(nóng)村居民，所以采用了醫(yī)療保障制度二元體系。事實上，隨著改革開放，經(jīng)濟體制改革日益深入，原有的醫(yī)療保障制度沿用至今早與社會脫節(jié)，急需改革，方法有兩種：一種是針對不同的群體設置不同的醫(yī)療保障制度；另一種是建立全國統(tǒng)一適用的醫(yī)療保障制度 。第一種方法，無形地在人與人之間搭建隔閡，不利于促進新型城鎮(zhèn)化的建設，第二種方法，把城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展作為一個整體來加以看待，認真維護每一個群體的利益，是體現(xiàn)社會實質(zhì)的公平公正。要建立全國統(tǒng)一適用的醫(yī)療保障制度，就要先進行制度的對接。制度對接即讓參保對象在制度內(nèi)可以根據(jù)自己的需求，自由地選擇或轉(zhuǎn)移自己參加的社會保障 。實現(xiàn)制度對接不僅能保障農(nóng)民的健康權(quán)，還能加快新型城鎮(zhèn)化的進程。
　�。ㄒ唬┍Ｕ限r(nóng)民健康權(quán)
　　如前文所述，農(nóng)民工患病幾率比城市居民的更大，追根溯源，一是因為該群體的工作環(huán)境差，勞動強度大，二是因為收入難以趕上城市物價水平，營養(yǎng)跟不上。但這一群體受經(jīng)濟水平限制，只有當病情嚴重惡化了，才會去醫(yī)療機構(gòu)。面對高昂的醫(yī)療費用，他們往往又會主動放棄治療。這種現(xiàn)象不利于保障農(nóng)民工的健康權(quán)。眾所周知，生命權(quán)是每個人至高無上的權(quán)利。在“法治中國”時代，任何人都不能任意妄為地剝奪他人的生命自由，侵害他人的生命健康�；疾r能夠及時得到救助，盡快恢復健康就是在行使生命健康權(quán)，每個人都有不妨礙他人行使的義務。
　�。ǘ┘涌煨滦统擎�(zhèn)化的進程
　　建設新型城鎮(zhèn)化是未來發(fā)展的趨勢，也是政府執(zhí)政的目標之一。國務院總理李克強曾多次強調(diào)，中國要依靠改革來實現(xiàn)沒有水分的真正的發(fā)展，而建設新型城鎮(zhèn)化就是實現(xiàn)這種發(fā)展的最佳途徑。按國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014-2020年）的內(nèi)容來理解，新型城鎮(zhèn)化簡言之就是農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互促共進的城鎮(zhèn)化。新型城鎮(zhèn)化之“新”，就是要區(qū)別于“單純的整合”，真正將工作重心轉(zhuǎn)移到外來進城人口的市民化權(quán)益上來，建成包括教育、住房、醫(yī)療等方面一體均等的居住環(huán)境。據(jù)2015年1月20日國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，城鎮(zhèn)常住人口為74916萬人，占總?cè)丝诒戎貫?4.77%。事實是，城鎮(zhèn)常住人口中還包括大部分未落入城鎮(zhèn)戶口的農(nóng)民工群體。由此看來，我國的人口城鎮(zhèn)化率仍未達到世界52%的平均水平。而城市空間擴張速度過快，農(nóng)民工經(jīng)濟水平增長過慢，醫(yī)療、教育跟不上，市民化進程被拉長，減緩了新型城鎮(zhèn)化的建設。實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度的無縫對接，有助于縮小城鄉(xiāng)差距，從而促進經(jīng)濟增長。

　　二、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的相關地方政策比較

　　為便于分析，本文選擇北京、江蘇太倉和四川成都三地的農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險的政策文本進行比較。
　�。ㄒ唬┺r(nóng)民工醫(yī)療保障的籌資方式與水平比較
　　北京市2012年頒布《北京市關于農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》，將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，大大提高了農(nóng)民工的地位。按照該《通知》與《簡化農(nóng)民工參加工傷保險和基本醫(yī)療保險有關管理問題的通知》的有關規(guī)定，共有兩種籌資方式，選擇其中一種類別即可，籌資方式一：用人單位繳納10%、農(nóng)民工繳納2%和每月3元；籌資方式二：用人單位繳納2%，個人不需繳費。太倉市則通過打破城鄉(xiāng)戶籍制度，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合二為一，即居民醫(yī)療保險，并逐漸形成了“自由轉(zhuǎn)移、便捷管理”的高保障模式。2015年的籌資標準為人均800元，同比增長14.3%，鎮(zhèn)級、市級政府分別補貼260元、320元，余下部分由個人繳納。同樣沖破戶籍制度桎梏的還有成都市，不但如此，成都市還進行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整合與創(chuàng)新。成都市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險采用分檔籌資的形式，參保對象可以自由選擇。2015年的個人繳納費用為每人每年90元和每人每年190元兩檔。
　　總體看來，三地城市農(nóng)民工醫(yī)療保障的財政補貼都很高。太倉市憑借較高的城市化和工業(yè)化水平，財政投入大，同時又有符合農(nóng)民工流動性強的政策，所以實施起來難度并不大。成都市的參保對象可以根據(jù)自身經(jīng)濟狀況分檔參保的方法，既符合公平、自愿原則，又保證了農(nóng)民工的切身利益。北京市將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的方式，讓農(nóng)民工能以較低的繳費得到較高的醫(yī)療保障水平，值得借鑒。但是具體選擇哪種類別及繳費方式，因尚未出臺相關的標準，一般都是由用人單位和勞動者協(xié)商確定，主動權(quán)掌握在用人單位手中，勞動者處于被動地位，容易受到限制。
　�。ǘ┺r(nóng)民工醫(yī)療的保障范圍與程度比較
　　按照2004年《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》第五條規(guī)定，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的有：（1）住院治療的醫(yī)療費用；（2）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；（3）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。在《太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法》中，明確住院統(tǒng)籌基金的使用范圍包括：（1）用于參保居民住院醫(yī)療費用的補助；（2）用于參保居民門診特定項目醫(yī)療費用的補助�！冻啥际谐青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》確定了基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的費用有：（1）住院醫(yī)療費；（2）門診特殊疾病醫(yī)療費；（3）住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費。
　　三地城市的農(nóng)民工醫(yī)療都是著眼于“大病”、“特殊疾病”，而農(nóng)民工的身體健康差、所處工作環(huán)境惡劣等更有可能引發(fā)的是感冒發(fā)燒、跌打損傷這些小病小痛，一次兩次花費或許不大，次數(shù)多了開銷就迅速增長。而且“小病不補，大病吃苦”，即使是感冒，拖著不治療也有可能導致身體惡化，勞動力下降甚至喪失。高位者不應只考慮住院、手術(shù)、化療、特殊疾病等情況，還應繼續(xù)完善制度，將一般性疾病納入報銷范圍，擴大保障范圍，提高保障水平。

　�。ㄈ┺r(nóng)民工醫(yī)療管理體制與監(jiān)督機制比較
　　按照《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的內(nèi)容，用人單位未繳納基本醫(yī)療保險費的，外地農(nóng)民工可以請求上一級政府的勞動部門派員調(diào)查、解決；也可以向用人單位所在地的勞動監(jiān)察機構(gòu)舉報，或是將爭議提交到單位所在地的勞仲委（勞動爭議仲裁委員會）申請仲裁。在《太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法》規(guī)定由市社會保險基金管理部門（即社保經(jīng)辦機構(gòu)）對基金的有關情況進行征收、使用、管理、檢查等。成都市的相關法規(guī)也規(guī)定了由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險的待遇支付、基金管理和會計核算工作。
　　農(nóng)民工進城找到工作本已十分不易，若用人單位執(zhí)意不肯為農(nóng)民職工繳納保費，在面對工作與醫(yī)保二選一的選擇題前，農(nóng)民職工定不會舍棄寶貴的工作；況且，在北京市內(nèi)，沒有工作，談何醫(yī)保？北京市將農(nóng)民工納入職工醫(yī)療保險，而監(jiān)督主體是被動一方的勞動者，這不利于該《辦法》的執(zhí)行與實施，缺乏思慮與完善，達不到“全面覆蓋”的要求。太倉市、成都市的規(guī)定有一定道理，不過，使用與檢查基金的主體都是社保經(jīng)辦機構(gòu)，難免會滋生出中飽私囊、做假賬以掩人耳目的想法。為防患于未然，應調(diào)整政府部門的職能范圍。
　�。ㄋ模┺r(nóng)民工醫(yī)療保障中的政府責任承擔比較
　　北京市將農(nóng)民工納入職工醫(yī)療保險，這做法有可取之處，但是也有其局限性：（1）《北京市關于農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》還規(guī)定，市社保中心統(tǒng)一將基本醫(yī)療保險系統(tǒng)中農(nóng)民工的繳費人員類別調(diào)整為“農(nóng)村勞動力”。從這點看來，政府仍然抱有戶籍二元的觀念，沒有真正達到均等對待，只是“表面的公平”。（2）籌資方式中，用人單位最低需繳繳費基數(shù)的2%，最高為基數(shù)的10%，這不是一筆小數(shù)目，故一些用人單位寧愿交罰金也不愿為農(nóng)民職工繳納保費。沒有政府財政支持，也沒有減稅等鼓勵政策，更沒有法律的有效監(jiān)督，北京市的做法不具有長遠意義，不切合農(nóng)民工將長期存在于我國的這一現(xiàn)實，無法為農(nóng)民工構(gòu)建有效的保護網(wǎng)，政府還需提高自身重視，制定法規(guī)以完善之。
　　根據(jù)《太倉市居民醫(yī)療保險管理暫行辦法》及《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的內(nèi)容，當保險基金支付不足時，由市財政統(tǒng)籌解決。也就是說出現(xiàn)基金超支的狀況時，，市政府幫著收拾爛攤子。行使權(quán)利的主體是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，承擔責任的主體是市政府，二者不一致，權(quán)責不對等，這樣只會助長官員的僥幸心理，淡化責任意識。除此之外，沒有懲罰措施，缺乏法律的強制作用，易導致不法之徒鉆空子。

　　三、現(xiàn)行農(nóng)民工城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的問題分析

　　現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度是以戶籍為分類標準的二元體系，與之相適應的是分開管理機制，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合則是衛(wèi)生部門的工作范圍。這種體系有諸多不合理之處：
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　　在技術(shù)層面，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采用的原理一致，都是保險原理；在實際操作層面，二者都是由政府推動、財政支付一定的保費的形式，除了戶籍區(qū)分，二者沒有本質(zhì)區(qū)別，所以說，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是同性質(zhì)的社會醫(yī)療保障制度，沒有分割開來的必要 。而現(xiàn)存制度以戶籍為分界線的原因，無非是基于城鄉(xiāng)差異。在這種差異下，不自覺地將勞動者分為三六九等，更加拉大城鄉(xiāng)差距。
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　　一方面，資源被浪費。二元體系適用的兩套不同的經(jīng)辦信息管理系統(tǒng)，行政管理成本高，且資源共享程度低，很可能導致政府財政遺漏補貼或重復補貼，沒有把錢用到該用的地方，造成財政資源的浪費。
　　另一方面，無�？梢�。農(nóng)民工流動性很強，第一年在一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保，可能還沒來得及享受該制度帶來的相應待遇，第二年就流動到了另一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。在新的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)有新的政策，可能使得最初的醫(yī)保沒有意義。這不僅浪費所繳納的保費，還可能降低農(nóng)民工參加新醫(yī)保的熱情，減少醫(yī)療保障覆蓋率。
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　　農(nóng)民工對醫(yī)療服務的利用率低，對大醫(yī)院有強烈的排斥心理。據(jù)有關資料分析，農(nóng)民工患病后聽之任之不去就醫(yī)的有11%，靠自我醫(yī)療的有65%，在24%就醫(yī)的患者中，有48%的人是接受基層衛(wèi)生機構(gòu)或私人診所提供的服務，而這些私人診所大多是無照經(jīng)營；在應該接受住院治療的農(nóng)民工患者中，有30%的人因為費用太高而放棄住院 。新農(nóng)合不能給予農(nóng)民工實惠的原因在于，新農(nóng)合實行的是“原籍參合、原籍報銷”的方式，對在千里之外務工的農(nóng)民工而言十分不便，所以“新農(nóng)合可能是所有醫(yī)療保障項目中適用性最差的”，可及性不高 。而由于戶籍、參保手續(xù)及負擔能力的限制，市民化進程中的農(nóng)民工不得不放棄參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，只能面對城市醫(yī)療資源望而卻步。

　　四、完善農(nóng)民工市民化進程中的醫(yī)療保障制度對接的建議

　　為更好地保障農(nóng)民工的健康權(quán)益，現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要從以下三個方面進行對接和完善。
　�。ㄒ唬┲贫ㄈ珖y(tǒng)一適用的農(nóng)民工醫(yī)療保障法律
　　結(jié)合北京市關于農(nóng)民工醫(yī)療保障的做法，與其硬生生地將其塞進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險之中，不如分離出來，專門制定適合農(nóng)民工這一特殊群體的醫(yī)療保障法律。有了法律的確認，觀念歧視可以慢慢淡化至消失。此外，農(nóng)民工有流動性強的特點，不會長時間定居在某一個城市，唯有使各個區(qū)域有統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，才能不遺漏、不重復，方便農(nóng)民工流動工作的同時又能切實保障其健康利益。
　　在制定統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障法律的過程中，需要特別注意兩點：（1）破除制約觀念。與太倉市地處經(jīng)濟快速增長的“長三角”地區(qū)相比，位于中國欠發(fā)達地區(qū)的成都市也能改革戶籍制度，確立平等觀念，可見經(jīng)濟基礎并不是限制觀念轉(zhuǎn)變的主要因素。盡管戶籍觀念積重難返，但只要社會整體配合合適的政策實施，相信能夠徹底革除。（2）整合政府部門職能。沒有城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的差異，原來兩個部門主管的醫(yī)療保險業(yè)務就會歸由一個部門主管�？紤]到一些地方官員緊抓手上權(quán)利不想放手的情況，需要加大整合力度，杜絕明放暗不放的現(xiàn)象。
　�。ǘ┻m度體現(xiàn)不同地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保障水平的差異
　　統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障的法律是上位法，不能全面、準確地調(diào)整各地的醫(yī)療保障法律關系，因此各地應參照實際發(fā)展情況，出臺具體的地方性法規(guī)。比如分檔投保；又如在“保大病”還是“大小兼�！眴栴}上，根據(jù)本地醫(yī)療機構(gòu)對就診的疾病種類數(shù)量進行統(tǒng)計，結(jié)合上位法的規(guī)定進行選擇。另外，為縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，需逐步充實基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設備，增加數(shù)量，提高質(zhì)量；還需制定相關政策，鼓勵大量的優(yōu)秀醫(yī)療技術(shù)人員到基層醫(yī)療機構(gòu)工作。需要強調(diào)的是，不同地方政府部門的不同責任要分工明確，哪個職能部門的環(huán)節(jié)出錯，就由該部門自行解決，必要時可以補救，補救后采用問責制，后果仍由出錯部門承擔，而不是由上一級政府補救，不問責、不追究。此外，政府管理部門應當加大防腐力度，每季度吸收部分社會群眾同政府部門對基金審計，并及時將情況公之于眾。
　�。ㄈ┟鞔_農(nóng)民工醫(yī)療保障的對接程序
　　醫(yī)療保障問題關乎民生，盡管我國還是個發(fā)展中國家，但是仍需加大人財物投入，完善醫(yī)療保障制度。如若不然，等到經(jīng)濟發(fā)展達到發(fā)達國家的水平再來建立健全醫(yī)療保障制度，這明顯不符合發(fā)展規(guī)律。所謂的加大投入，不是指在城鎮(zhèn)、農(nóng)村分別加大投入，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合越走越遠，而是在二者之間用對接程序作橋梁，溝通城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民，保證流動群體有�？梢�。首先，合并城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合的管理部門，統(tǒng)一籌資，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一報銷，簡化政府結(jié)構(gòu)，減少財政浪費。與此同時，將城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合的信息管理合二為一，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并提升信息化管理水平，培訓相關工作人員。其次，明確轉(zhuǎn)化程序，便捷人員轉(zhuǎn)化，實現(xiàn)無縫對接。以太倉市為例，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的險種之間之所以可以自由轉(zhuǎn)化，是因為本市的制度內(nèi)有一些彈性的規(guī)定：（1）參保對象在達到退休年齡前，可以在各個醫(yī)療保險險種之間自由轉(zhuǎn)換；（2）參保對象在退休時，可以一次性選擇醫(yī)療保險險種，實繳費用按照一定的比例繳納 。這在加大基金運轉(zhuǎn)安全系數(shù)的同時，也增強了醫(yī)療保險制度的抗風險能力和保障水平。最后，利用普及型教育及社會宣傳，鼓勵社會群體參加保險，早日實現(xiàn)全民醫(yī)保。

本文編號：39630