1.產(chǎn)后出血的概述

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦重要死亡原因之一,在我國目前居首位｡胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500 ml者,稱為產(chǎn)后出血｡產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,預后嚴重,休克較重持續(xù)時間較長者,即使獲救,仍有可能引起腦垂體缺血壞死,繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退(席漢綜合征(Sheehan syndrome))后遺癥,故應特別重視產(chǎn)后出血防治與護理工作,以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及孕產(chǎn)婦的死亡率｡

2.引起產(chǎn)后出血的因素
產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力､軟產(chǎn)道裂傷､胎盤因素及凝血功能障礙｡四大原因可以合并存在,也可以互為因果｡

2.1宮縮乏力
是產(chǎn)后出血最主要的原因,占70%至80%｡常見的因素有:
(1)全身因素:產(chǎn)婦精神過度緊張,產(chǎn)程時間過長或難產(chǎn)｡
(2)局部因素:子宮過度膨脹,如羊水過多､巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展失去彈性｡
(3)子宮因素:子宮肌纖維發(fā)育不良,如子宮畸形或子宮肌瘤等｡

2.2胎盤因素
根據(jù)胎盤剝離情況,導致產(chǎn)后出血的胎盤因素有:胎盤滯留､胎盤粘連或植入:部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮,造成產(chǎn)后出血｡生殖道感染:產(chǎn)后出血引起產(chǎn)婦貧血､抵抗力低下,加以宮腔操作機會增加,使產(chǎn)后感染幾率增加｡因此,宜采用廣譜抗生素防治生殖道感染｡

2.3軟產(chǎn)道裂傷
軟產(chǎn)道裂傷包括會陰､陰道,宮頸及子宮下段裂傷｡常因急產(chǎn)､子宮收縮過強,產(chǎn)程過快;陰道手術(shù)助產(chǎn);軟產(chǎn)道檢查不仔細,遺漏出血點｡縫合､止血不徹底等引起｡

3.預防產(chǎn)后出血的護理措施

做好產(chǎn)后出血的預防工作,可以大大降低其發(fā)病率｡預防工作應貫穿在以下各個環(huán)節(jié)｡

3.1做好孕前及孕期的保健工作,孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護,不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠｡

3.2對具有較高產(chǎn)后出血危險的產(chǎn)婦做好及早處理的準備工作,這類產(chǎn)婦包括:①多孕､多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者;②高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦;③有子宮肌瘤剔除史;④生殖器發(fā)育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病､血液病等;⑦宮縮乏力產(chǎn)程延長;⑧行胎頭吸引､產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn),特別是并用宮縮劑更需注意;⑨死胎等｡

3.3第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況,注意水分及營養(yǎng)的補充,避免產(chǎn)婦過度疲勞,必要時可酌情肌注度冷丁,使產(chǎn)婦有休息機會｡

3.4重視第二產(chǎn)程處理,指導產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓｡對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者,應安排有較高業(yè)務水平的醫(yī)師在場守候｡有指征者適時適度作會陰側(cè)切或會陰正中切開｡接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范,正確引導胎頭､胎肩及胎頭順利娩出｡對已有宮縮乏力者,當胎肩娩出后,即肌注催產(chǎn)素10 U,并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素,以增強子宮收縮,減少出血｡

3.5正確處理第三產(chǎn)程,準確收集并測量產(chǎn)后出血量｡待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后,輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤､胎膜完整排出,并仔細檢查胎盤､胎膜是否完整｡檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫｡檢查子宮收縮情況,按摩子宮以促進子宮收縮｡

3.6胎盤娩出后,產(chǎn)婦應繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2小時,因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi),故應重點監(jiān)護,密切觀察一般情況､生命指征､陰道流血和宮縮情況｡但也不能忽視12小時以后的出血情況,應向產(chǎn)婦交代注意事項,醫(yī)護人員定期巡視,發(fā)現(xiàn)問題及早處理｡

3.7失血較多尚未有休克征象者,應及早補充血容量,其效果遠較發(fā)生休克后再補同等血量為好｡

3.8早期哺乳可刺激子宮收縮,減少陰道流血量｡

4.產(chǎn)后出血的護理-術(shù)后護理

4.1體位與護理觀察
術(shù)后置患者于整潔､安靜､舒適,特別是溫度適宜的病房｡取平臥位,按醫(yī)囑穿刺側(cè)下肢制動6~8 h,以防穿刺點出血｡觀察病人的意識､面色､精神狀態(tài),15~30 min觀察記錄1次血壓､脈搏､血氧飽和度等體征｡觀察下肢皮膚的顏色､溫度､足背動脈搏動等以了解栓塞后下肢循環(huán)情況;觀察子宮收縮､宮底高度､陰道出血情況,準確評估出血量;察穿刺點有無滲血,敷料是否干燥;觀察被動體位時受壓部位的血液循環(huán)情況,防止壓瘡的發(fā)生｡

4.2基礎護理
病人因失血多,制動體位臥床,食欲下降,護士應指導病人少食多餐,進食營養(yǎng)豐富,清淡易消化的食品;保持床鋪清潔､平整,按摩受壓部位,防止壓瘡發(fā)生,注意保暖防止受涼;給予乳房護理,保持泌乳,為母乳喂養(yǎng)嬰兒創(chuàng)造條件;保持會陰清潔,及時更換衛(wèi)生墊,做好留置尿管的護理,12~24 h拔除尿管,協(xié)助病人自行排尿｡

4.3心理護理
心理護理應貫穿于治療護理的整個過程｡病人在經(jīng)歷了失血､手術(shù)等痛苦后多有緊張､恐懼心理,且對預后有顧慮,護士應針對病人心理特點及圍產(chǎn)期護理要點結(jié)合病人的病情給予安慰､解釋和宣教｡通過講解其他病人介入成功,恢復健康的實例來增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心,使病人以穩(wěn)定､樂觀的情緒積極配合治療｡對病人的家屬也進行介入治療和產(chǎn)褥期護理的相關(guān)知識宣教,取得家屬的支持,教育家屬與醫(yī)護人員一道給病人溫暖､體貼的護理｡

4.4并發(fā)癥的防治
介入術(shù)后的12 h,病人處于制動體位,由于全身血容量減少,局部組織受壓易缺血缺氧,有發(fā)生壓瘡的潛在危險,護士應按臥床病人制定護理計劃,嚴密觀察與護理｡12 h后,病人開始床上活動并逐步過渡到床邊活動,由于活動無耐力,如廁時常因失血較多,體質(zhì)虛弱加之體位的改變有出現(xiàn)暈厥､體位性低血壓和跌倒的危險,護士應針對這些現(xiàn)存的護理問題及潛在的護理問題做到心中有數(shù),提前預防｡另外,病人有感染的危險也與失血多,抵抗力降低有關(guān),護士應正確執(zhí)行醫(yī)囑應用抗生素控制感染,并嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程｡介入術(shù)后的病人雖極少有再出血的可能,但護士不能有絲毫的放松｡介入治療的病人,也要警惕有再出血的危險發(fā)生｡手術(shù)后2~3周是子宮動脈內(nèi)的明膠海綿溶解吸收､血管疏通的時間,這一時段也應警惕再出血的發(fā)生｡

4.5出院指導
向病人介紹出院后注意事項,如保持會陰部清潔､干燥､忌房事;指導其合理營養(yǎng)膳食,注意休息,適當活動;指導母乳喂養(yǎng);加強哺乳期衛(wèi)生;建議產(chǎn)后定期復查以及早發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥｡
產(chǎn)后出血在婦產(chǎn)科是比較常見的并發(fā)癥之一,也是造成孕婦死亡的最重要的影響因素｡為了提高婦產(chǎn)科治療的安全性,降低孕婦的死亡率,加強產(chǎn)后出血的防范意識和提高產(chǎn)后出血的護理措施是一項十分重要和有意義的工作｡

參考文獻(略)