隨著近年醫(yī)學影像診斷技術的發(fā)展,越來越多的胰管結石被早期診斷｡既往研究顯示胰管結石與慢性胰腺炎的發(fā)生關系密切,90%慢性胰腺炎患者常伴發(fā)有胰管結石｡胰管結石在臨床上較為少見,正常人群中的發(fā)病率不超過1%｡
胰管結石令患者長期反復腹痛發(fā)作,嚴重者可致胰腺內､外分泌功能損害,誘發(fā)胰腺癌,給患者生活造成嚴重影響｡因此早期診斷､及時治療胰管結石可有效改善患者生活質量｡本文回顧性分析本院1990年1月至2013年5月收治的胰管結石20例,總結分析其臨床病例特點､診治經過,探討胰管結石的外科治療方法,現(xiàn)報道如下｡

1資料與方法

1.1一般資料
20例患者中,男15例,女5例;年齡27~77歲,平均(55.85±11.28)歲｡所有患者術前均有不同程度的腹脹及上腹部疼痛不適｡其中,黃疸､脂肪瀉2例,長期飲酒史14例,慢性胰腺炎病史17例,合并2型糖尿病病史6例,進行性消瘦､體質量明顯下降8例,膽總管下段結石3例,胰頭部結石8例,胰體尾部結石12例,胰腺實質占位3例｡

1.2方法
1.2.1實驗室及影像學檢查
本組患者中尿淀粉酶高于正常值5例,血清淀粉酶高于正常值4例,膽紅素增高3例｡超聲檢查16例,發(fā)現(xiàn)胰管結石伴胰管擴張,其中2例檢查出胰頭部弱回聲占位;行腹部CT檢查10例,提示慢性胰腺炎改變及胰管結石者6例,胰管結石合并胰腺實質占位3例(其中胰頭部占位2例,胰體尾部占位1例);行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查者7例,提示胰管結石6例,伴胰管遠端擴張明顯｡行經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)檢查者5例,均發(fā)現(xiàn)胰管結石,且伴有胰管狹窄者4例｡
1.2.2治療
入組患者均經術前輔助檢查確診｡行ERCP的5例患者中經ERCP+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)胰管取石成功2例;行開腹手術治療18例,其中胰管切開取石+胰腸Roux-en-Y吻合術12例,胰管､膽管切開取石+胰膽管共腸袢Roux-en-Y吻合術3例,胰十二指腸切除+胰膽腸Roux-en-Y吻合術1例,保留十二指腸胰頭切除術1例,胰體尾+脾切除胰腸吻合術1例｡術后常規(guī)予以抑制胰腺分泌､預防感染､腸外營養(yǎng)支持治療｡

2結果

全組患者經治療后腹痛完全緩解14例,腹痛減輕者6例,黃疸､腹瀉完全消失;合并糖尿病患者術后血糖恢復正常4例,其中經胰管切開取石胰腸吻合術后血糖緩解率達50%;術后胰漏2例,均經通暢引流后好轉;肺部感染1例,切口感染2例,經保守治療后恢復,無膽漏,無慢性胰腺炎復發(fā)｡本組20例患者術后隨訪11個月至6年,其中胰腺占位術中證實胰腺癌者2例,術后無病生存期分別為11､18個月;1例經ERCP+EST取石術后復發(fā),經再次ERCP取石術后恢復;8例失訪,其余患者隨訪至今,無吻合口狹窄､結石復發(fā)及嚴重腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生,無癌變｡

3討論

胰管結石好發(fā)于男性,男女比例可達3∶1,普遍認為與酗酒､慢性胰腺炎､膽道結石或感染､遺傳因素､甲狀旁腺功能亢進､腫瘤骨轉移等因素有關,本組患者中男性患者達75%,伴有上述因素者達90%｡1979年研究報道發(fā)現(xiàn)胰石蛋白以來,普遍認為胰管結石的形成主要是由于胰液中過度飽和的碳酸鈣鹽結晶及胰石蛋白分泌較少所致｡且大多數胰管結石患者伴發(fā)慢性胰腺炎,胰腺腺體被破壞及纖維化形成､胰腺實質鈣化,致胰管狹窄,胰液引流不暢,炎癥反復發(fā)作進一步促進了胰管結石的形成｡因此,胰管結石或胰實質鈣化被作為慢性胰腺炎診斷的主要指標之一｡
胰腺的外分泌功能受胰管結石的影響較大,只有取出結石,早期解除胰管梗阻,才能能有效改善胰腺的外分泌功能｡胰管結石臨床表現(xiàn)常不典型,無特異的臨床表現(xiàn)及腹部體征,診斷時需聯(lián)合多種輔助檢查,才能有效提高診斷的準確率｡彩超檢查可明確胰管內陽性結石,是否伴發(fā)胰管擴張及擴張的程度,亦可發(fā)現(xiàn)部分胰腺實質內病變,是首選的無創(chuàng)檢查手段｡本組患者中經超聲檢查確診率達80%,但彩超檢查易受腹內腸氣干擾,且受檢查者技術差異的影響,漏診率較高｡
CT檢查可有效避免氣體干擾,良好顯示了胰腺實質及胰腺周圍組織的病變,但在區(qū)分胰腺組織鈣化(假性結石)與胰管結石(真性結石)方面準確性較差,且檢查具有放射性｡ERCP能直接顯示胰管內結石的數量､位置､大小,胰管擴張及狹窄,部分患者還能行內鏡下結石取出,具有微創(chuàng)治療效果｡在ERCP基礎上發(fā)展起來的胰管鏡技術逐步應用于臨床,它能有效觀察胰管腔彎曲及狹窄的程度,以及胰管黏膜的微小病變,可降低ERCP的漏診率,但均是有創(chuàng)性檢查,操作技術難度較大,易并發(fā)ERCP術后胰腺炎,對于缺乏長期專業(yè)培訓的醫(yī)師常無法完成精準地操作,部分年老體弱的患者耐受性較差,常檢查及治療失敗,且無法檢查胰腺實質內的病變,臨床應用推廣受到限制｡MRCP能清楚顯示胰膽管系統(tǒng),對胰管的形態(tài)､狹窄及擴張､結石有個全面的了解,具有重要診斷價值,本組患者中行MRCP檢查陽性率達85.71%,而超聲檢查漏診率18.75%,CT檢查漏診率近10.00%;因此,聯(lián)合彩超､CT及MRCP的無創(chuàng)檢查可提高診斷的敏感性,判斷結石與胰管的關系,為臨床診治方案的選擇提供重要依據,甚至可能取代ERCP｡
胰管結石患者若無明顯臨床癥狀可先行保守治療,但無法根治原發(fā)病灶,無法解除胰管的梗阻｡大多數患者常合并慢性胰腺炎,應盡早手術治療,避免因胰管梗阻對胰腺內外分泌功能造成進行性損害｡因此,治療原則是取盡結石､解除梗阻或狹窄､通暢引流｡
主要治療方式包括內鏡微創(chuàng)治療與手術｡內鏡微創(chuàng)治療主要是借助于內鏡技術,采取ERCP+EST技術,對膽管及胰管括約肌行部分切開,取出管腔內結石,較大胰管結石還可先行體外震波碎石技術后再取結石,對患者創(chuàng)傷小,是較為理想的治療方式｡本組患者中2例胰頭部結石行此術式,術后恢復時間較手術治療明顯縮短｡但內鏡微創(chuàng)治療技術要求高,操作復雜,且取盡結石較為困難,特別是胰管狹窄明顯或狹窄段較長者,結石易嵌頓,取石成功率較低,胰膽管損傷風險大,且術后易復發(fā)(本組2例患者隨訪1年后胰管結石復發(fā)1例)｡目前,對其遠期療效尚存爭議｡
手術治療是胰管結石治療的主要方式,胰管切開取石+胰腸Roux-en-Y吻合術是運用最多的治療術式,本組15例行胰管切開取石+胰腸Roux-en-Y吻合術均獲成功,此術式有利于徹底取石,有效引流胰管全程,解決胰管高壓問題,改善了患者的胰腺內外分泌功能｡手術關鍵是將狹窄胰管段切開,全程胰管均勻擴張者,可切開胰管8~10cm｡若合并膽總管胰腺段結石､狹窄的患者,可切開膽總管､胰管,行共腸袢的膽總管､胰管空腸吻合術,本組中3例伴膽總管下端結石行此術式,同時解決了膽､胰管的梗阻,術后腹痛完全緩解率達70%,伴糖尿病患者血糖恢復正常3例,極大提高了患者的生活質量｡
對于部分患者(30%)術后腹痛緩解不完全,可能是由于胰頭“關鍵三角”長期慢性炎癥引起疼痛所致,可行保留十二指腸胰頭切除術,本組1例行此術式,腹痛完全緩解｡由于保留了生理性的消化通道,術后恢復較快,但此術式對操作技術要求高,需具有豐富臨床操作經驗的醫(yī)師實施｡對于術前不能明確診斷的､伴胰頭占位的結石性慢性胰腺炎患者,以胰十二指腸切除術為佳｡本組1例行此術式,術后病檢提示胰腺癌,術后隨訪癥狀完全緩解,無病生存期長達11個月｡對于胰尾部腫塊考慮惡性時,應行胰體尾部切除,必要時可聯(lián)合脾臟切除,本組1例胰行此術式,術后腹痛緩解良好,極大地提高了患者生活質量及生存期｡
因此,對于伴有不同并發(fā)癥的胰管結石患者應采取個體化的綜合治療方案｡根據術中情況選擇合適的手術方式,對于緩解患者臨床癥狀,降低術后并發(fā)癥,提高患者生活質量具有重要的臨床意義｡

參考文獻(略)

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本文編號：240336