本文關(guān)鍵詞：老年患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理的回顧性研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：第一部分3747例接受消化道內(nèi)鏡操作患者的人口學(xué)特點(diǎn)、消化道內(nèi)鏡操作方式、圍術(shù)期抗栓藥物管理方案及不良事件的初探目的：研究住院接受消化道內(nèi)鏡術(shù)的老年患者的人口學(xué)特點(diǎn)、臨床疾病史、消化道內(nèi)鏡操作方式、圍術(shù)期抗栓藥物管理方案及不良事件。材料與方法：利用中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)檢索回顧性研究2008年1月1日至2014年12月31日在我院住院接受擇期消化道內(nèi)鏡檢查/操作的患者,患者住院天數(shù)必須大于等于7天,消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期定義為消化道內(nèi)鏡術(shù)前一周至術(shù)后30天,排除標(biāo)準(zhǔn)是入院行急診消化道內(nèi)鏡的患者,共計(jì)3747例患者入選。記錄患者入院時(shí)間、出院時(shí)間、消化道內(nèi)鏡操作時(shí)間,收集患者性別、年齡、出生日期、身高、體重、心血管疾病及危險(xiǎn)因素、用藥、消化道內(nèi)鏡操作方式、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)、圍術(shù)期抗栓藥物調(diào)整方案和不良事件發(fā)生情況等臨床資料。結(jié)果：本研究3747名患者中,男性3601例(96.1%),年齡范圍(46-99歲),大于等于60歲患者共3458例(92.3%)。臨床病史中排名前五名的疾病分別為高血壓(66.9%)、冠心病(53.6%)、糖尿病(45.9%)、外周血管疾病(41.6%)和缺血性腦卒中(25.0%)。心房顫動(dòng)的患病率為9.2%。入院時(shí)接受抗栓藥物治療的2031名患者中服用抗血小板藥物的患者占98.9%。消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期停用抗栓藥物的患者為99%(2011/2031)。術(shù)前抗栓藥物停用方案完全遵循了2008年英國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)(the British Society of Gastrointerology, BSG)指南、2009年美國(guó)胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(the American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)指南、2011年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(the European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)指南和2014年日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(JapanGastroenterological Endoscopy Society, JGES)指南意見(jiàn)的比例為29.20%、29.20%、28.29%、和32.50%。消化道內(nèi)鏡術(shù)后1986例應(yīng)用抗栓藥物的患者中應(yīng)用抗血小板藥物的患者占98.6%,術(shù)后抗栓藥物恢復(fù)方案完全遵循了BSG、ASGE、ESGE和JGES指南意見(jiàn)的比例為26.78%、26.78%、25.08%、30.06%。圍術(shù)期總體血栓栓塞事件發(fā)生率為2.24%(84例),其中ACS事件、缺血性腦卒中、其他系統(tǒng)血栓發(fā)生率分別為1.59%(63例)、0.43%(16例)0.13%(5例);總體出血事件發(fā)生率為1.89%(71例),其中大出血發(fā)生率0.29%(11例),小出血發(fā)生率1.6%(60例);全因死亡0.11%(4例)。圍消化道內(nèi)鏡期發(fā)生ACS、缺血性腦卒中、其他系統(tǒng)血栓、大出血、小出血中位時(shí)間為第7天(3-12)、第8天(-1-15)、第13天(12-13)、第7天(3-16)、第4天(1-13)。結(jié)論：本研究人群主要為圍消化道內(nèi)鏡術(shù)期接受抗血小板藥物治療的同時(shí)合并多種心血管疾病的老年男性。在消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理上對(duì)現(xiàn)行四項(xiàng)國(guó)際指南的遵循率偏低。本研究消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期缺血性卒中和其他系統(tǒng)血栓栓塞事件的發(fā)生率偏低,ACS事件的發(fā)生率相對(duì)較高,消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期大出血事件發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間與既往研究結(jié)果類似。第二部分四項(xiàng)國(guó)際指南對(duì)3747例患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件預(yù)測(cè)能力的探討目的：探討現(xiàn)行四項(xiàng)國(guó)際指南的風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)3747例患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件的預(yù)測(cè)能力。材料與方法：采用ROC曲線評(píng)價(jià)四項(xiàng)國(guó)際指南的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層與出血風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)本研究人群消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件的預(yù)測(cè)能力結(jié)果：JGES、ASGE、BSG和ESGE這4項(xiàng)國(guó)際指南對(duì)本研究人群消化道內(nèi)鏡操作相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)分層,高出血風(fēng)險(xiǎn)患者分別為248例(6.6%)、468例(12.5%)、468例(12.5%)、78(2.1%)。JGES指南界定的圍術(shù)期停用抗血小板藥物后血栓栓塞高�；颊邽�76例(2.0%)。ASGE_BSG_ESGE指南(ASGE、ESGE和BSG三項(xiàng)指南的停用抗血小板藥物后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)相同)界定的血栓栓塞高危患者為50例(1.3%)。JGES旨南界定的圍術(shù)期停用停用抗凝藥物后血栓栓塞高危患者為366例(9.8%)。ASGE_BSG指南(ASGE和BSG兩項(xiàng)指南的停用抗凝藥物后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)相同;ESGE未對(duì)停用抗凝藥物后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層做出推薦意見(jiàn))界定的血栓栓塞高危患者為330例(8.8%)。JGES指南預(yù)測(cè)停用抗血小板藥物后總體血栓塞栓塞風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.605(p=0.001,95%CI：0.535-0.675),ASGE_BSG_ESGE旨南預(yù)測(cè)停用抗血小板藥物后總體血栓塞栓塞風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.591(p=0.004,95%CI：0.521-0.660)。JGES旨南預(yù)測(cè)停用抗凝藥物后總體血栓塞栓塞風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.590(p=0.005,95%CI：0.522-0.658),ASGE_BSG指南預(yù)測(cè)停用抗凝藥物后總體血栓塞栓塞風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積均為0.591(p=0.009,95%CI：0.515-0.651)。JGES指南預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)停用抗血小板藥物后急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)風(fēng)險(xiǎn)的的ROC面積為0.619(p=0.001,95%CI：0.538-0.700)ASGE_BSG_ESGE旨南預(yù)測(cè)停用抗血小板藥物后ACS風(fēng)險(xiǎn)的ROC面積為0.606(p=0.009,95%CI：0.525-0.687)。JGES指南預(yù)測(cè)停用抗凝藥物后其他系統(tǒng)栓塞事件的ROC面積為0.836(p=0.024,95%CI：0.578-1.000)。ASGE_BSG指南預(yù)測(cè)停用抗凝藥物后其他系統(tǒng)栓塞事件的ROC面積為0.831(p=0.022,95%CI：0.582-1.000)。JGES 4旨南出血風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)總體出血事件和小出血事件的ROC曲線下面積分別為0.606(p=0.002,95%CI：0.541-0.671)和0.636(0.002,95%1CI：0.568-0.703)。結(jié)論：血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)：現(xiàn)行4項(xiàng)國(guó)際指南風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)中國(guó)老年人群消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力均較低,僅JGES4旨南和ASGE_BSG指南的停用抗凝藥物后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層僅對(duì)本研究人群消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期其他系統(tǒng)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有中度預(yù)測(cè)能力；出血風(fēng)險(xiǎn)：僅JGES旨南對(duì)本研究人群的總體出血風(fēng)險(xiǎn)和小出血風(fēng)險(xiǎn)具有低的預(yù)測(cè)能力,歐美的BSG、ASGE和ESGE三項(xiàng)指南對(duì)出血事件均無(wú)預(yù)測(cè)能力。相比歐美指南來(lái)說(shuō),日本JGES指南在評(píng)價(jià)中國(guó)老年人群消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)上相對(duì)較為適合。第三部分老年共病與消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件目的：探討老年共病與消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件的關(guān)系。材料與方法：本研究人群的老年共病定義為同一名患者同時(shí)患有1種以下疾病：高血壓,冠心病,外周血管疾病,糖尿病,缺血性腦卒中,惡性腫瘤,慢性阻塞性肺疾病,腎功能不全,心房顫動(dòng),心力衰竭,貧血。采用R×C表比較具有不同數(shù)目共病的老年患者之間消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞及出血事件發(fā)生率的差異.結(jié)果：3747名患者中,沒(méi)有上述多種疾病、患有1種上述疾病、患有共病2種、患有共病3種、患有共病4種、患有共病≥5種的患者分別為173例(4.62%)、512例(13.66%)、766例(20.44%)、874例(23.33%)、686例(18.31%)和736例(19.64%)。在沒(méi)有上述多種疾病、患有1種上述疾病、患有共病2種、患有共病3種、患有共病4種、患有共病≥5種的患者中：總體血栓栓塞事件發(fā)生率分別為0.00%、0.20%、1.04%、1.49%、2.19%、6.39%(p0.001)；ACS事件發(fā)生率分別為0.00%、0.00%、0.78%、1.26%、1.60%、4.76%(p0.001)：缺血性腦卒中發(fā)生率分別為0.00%、0.00%、0.26%、0.23%、0.58%、1.08%(p=0.023)：其他系統(tǒng)栓塞發(fā)生率分別為0.00%、0.20%、0.00%、0.00%、0.00%、0.54%(p=0.034)：消化道圍術(shù)期總體出血事件發(fā)生率在分別為0.00%、0.59%、0.78%、1.729%、1.75%、4.76%(p0.001)；大出血事件發(fā)生率在分別為0.00%、0.00%、0.13%、0.46%、0.29%、0.54%(p=0.232)；小出血事件發(fā)生率在分別為1.16%、0.59%、0.65%、1.26%、1.17%、4.21%(p0.001)。結(jié)論：我們首次將多病癥的概念引入老年患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件研究中,發(fā)現(xiàn)消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期的血栓栓塞事件和出血事件均表現(xiàn)為隨著多病癥所患疾病數(shù)目的增加而上升。所有的事件均是在共病≥5種的患者中發(fā)生率最高。第四部分消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究目的：探討老年共病與消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件的關(guān)系。材料與方法：應(yīng)用多因素回歸分析評(píng)價(jià)患者年齡、血壓、體重指數(shù)(Body mass index, BMI)、臨床病史、用藥、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)與消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞及出血事件的相關(guān)性。結(jié)果：多因素回歸分析顯示,冠心病(OR5.58,95%CI 1.81-17.23, p=0.003)高血壓(OR3.51,95%CI 1.28-9.62, p=0.015)和心房顫動(dòng)(OR1.58,95%CI1.01-5.88, p=0.021)均是獨(dú)立預(yù)測(cè)消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。既往大出血病史(OR10.15,95%CI 1.37-75.36, p=0.024)和心房顫動(dòng)(OR3.82,95%CI 1.36-10.72,p=0.011)均是獨(dú)立預(yù)測(cè)消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期總體出血事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。D-二聚體和CRP既是預(yù)測(cè)消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞事件(D-二聚體：HR1.49,95%CI 1.13-1.97, p=0.045; CRP:HR1.15,95%CI 1.02-1.31, p=0.024)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,同時(shí)也是預(yù)測(cè)出血事件(D-二聚體：HR1.55,95%CI 1.18-2.05, p=0.002; CRP:OR 1.15,95%CI 1.02-1.29, p=0.022)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。胃部息肉大小≥0.5cm的患者的出血事件發(fā)生率為9.09%,息肉大小0.5cm的患者的出血事件發(fā)生率為1.05%,;兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.031)：腸道息肉≥0.5cm患者的出血事件發(fā)生率(4.13%)則顯著高于腸道息肉0.5cm的患者出血事件發(fā)生率(1.37%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.014)。結(jié)論：冠心病、高血壓和心房顫動(dòng)均是老年人群消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期發(fā)生血栓栓塞事件的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,既往大出血病史為消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期發(fā)生出血事件的強(qiáng)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。D-二聚體和CRP既是消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞事件的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,同時(shí)也是出血事件的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。在老年人群中,當(dāng)胃息肉/腸道息肉≥0.5cm時(shí),患者的出血事件明顯增加。第五部分老年共病患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理方案評(píng)價(jià)目的：評(píng)價(jià)目前老年共病患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理方案的優(yōu)劣,為老年共病患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理及心血管疾病防治提供數(shù)據(jù)依據(jù)。材料與方法：采用R×C表比較術(shù)前停用不同抗栓藥物的時(shí)間以及術(shù)后不同恢復(fù)抗栓藥物的時(shí)間的患者之間在消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期內(nèi)發(fā)生血栓栓塞及出血事件的差異。結(jié)果：在整體人群中,對(duì)于消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞事件,術(shù)前未停用抗栓藥物、術(shù)前停用抗栓藥物0-7天和術(shù)前停用抗栓藥物≥7天患者中血栓栓塞事件的發(fā)生率分別為0.00%、1.87%和8.12%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.001)。術(shù)后≤2天恢復(fù)抗栓藥物、術(shù)后2-7天恢復(fù)抗栓藥物、術(shù)后恢復(fù)抗栓藥物7天和術(shù)后未恢復(fù)抗栓藥物患者的血栓栓塞事件的發(fā)生率分別為0.73%、2.07%、7.56%和7.27%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.001)。在停用抗栓藥物期間未應(yīng)用低分子肝素抗凝橋接治療和應(yīng)用低分子肝素抗凝藥物橋接；臺(tái)療患者的血栓栓塞事件的發(fā)生率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.08%VS3.85%,p=0.569)。對(duì)于消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期出血事件,術(shù)前未停用抗栓藥物、術(shù)前停用抗栓藥物0-7天和術(shù)前停用抗栓藥物≥7天患者中出血事件的發(fā)生率分別為0.00%、2.38%和1.68%,三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.678)：術(shù)后≤2天恢復(fù)抗栓藥物、術(shù)后2-7天恢復(fù)抗栓藥物、術(shù)后7天恢復(fù)抗栓藥物和術(shù)后未恢復(fù)抗栓藥物患者的出血事件的發(fā)生率分別為3.15%、0.63%、3.91%和6.36%,四組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.001)。在停用抗栓藥物期間應(yīng)用低分子肝素抗凝橋接治療患者的出血事件的發(fā)生率高于未應(yīng)用抗凝藥物橋接治療的患者,但兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2.83%VS2.03%,p=0.343)。在共病≥2種和共病≥5種的亞組人群中,不同抗栓藥物調(diào)整方案與消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞事件和出血事件發(fā)生率之間表現(xiàn)出與整體研究人群一致的趨勢(shì)。結(jié)論：消化道內(nèi)鏡術(shù)后,術(shù)后7天以上恢復(fù)抗栓藥物和術(shù)后未恢復(fù)抗栓藥物患者的出血事件高于術(shù)后2-7天內(nèi)恢復(fù)抗栓藥物患者的出血事件考慮是因?yàn)槌霈F(xiàn)了出血事件而導(dǎo)致臨床醫(yī)師推遲了抗栓藥物的恢復(fù)時(shí)間或未恢復(fù)抗栓藥物。在老年共病患者中,消化道內(nèi)鏡術(shù)前停用抗栓藥物7天和術(shù)后2-7天以內(nèi)恢復(fù)抗栓藥物,可以同時(shí)兼顧圍術(shù)期血栓栓塞事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這一方案對(duì)于老年患者尤其是合并多種心血管疾病的老年共病患者是相對(duì)合理的抗栓藥物管理策略。在消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期停用抗栓藥物后應(yīng)用低分子肝素橋接治療并不能對(duì)預(yù)防圍術(shù)期血栓栓塞事件提供保護(hù)作用,同時(shí)似乎可能增加圍術(shù)期出血事件(但差異尚統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。
【關(guān)鍵詞】：消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期 心血管疾病 風(fēng)險(xiǎn)因素 血栓栓塞 出血 消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期 共病 抗栓藥物管理策略 血栓栓塞 出血 消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期 老年 心血管疾病 抗栓藥物 不良事件 消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期 老年 血栓栓塞 出血 國(guó)際指南 共病 老年 消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期 血栓栓塞 出血
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R95
【目錄】：

• 中文摘要6-12
• 英文摘要12-19
• 前言19-22
• 第一部分 3747例接受消化道內(nèi)鏡操作患者的人口學(xué)特點(diǎn)、內(nèi)鏡操作方式、圍術(shù)期抗栓藥物管理方案及不良事件的初探22-49
• 材料與方法22-27
• 結(jié)果27-42
• 討論42-48
• 結(jié)論48-49
• 第二部分 四項(xiàng)國(guó)際指南對(duì)3747例患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件預(yù)測(cè)能力的探討49-56
• 材料與方法49
• 結(jié)果49-53
• 討論53-55
• 結(jié)論55-56
• 第三部分 老年共病與消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件56-62
• 材料與方法56
• 結(jié)果56-59
• 討論59-61
• 結(jié)論61-62
• 第四部分 消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究62-72
• 材料與方法62
• 結(jié)果62-69
• 討論69-71
• 結(jié)論71-72
• 第五部分 3747例患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理方案評(píng)價(jià)72-79
• 材料與方法72
• 結(jié)果72-76
• 討論76-78
• 結(jié)論78-79
• 參考文獻(xiàn)79-86
• 文獻(xiàn)綜述86-92
• 參考文獻(xiàn)90-92
• 附錄92-94
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表論文及會(huì)議交流情況94-95
• 致謝95

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前2條

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  本文關(guān)鍵詞：老年患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理的回顧性研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：426364