【摘要】：作為一種嚴(yán)重影響兒童健康的意外傷害,國內(nèi)外很多研究均顯示在燒傷住院病人中兒童占有很高的比例,一般來說,兒童燒傷住院病人燒傷的嚴(yán)重程度要高于非住院者。由于兒童正處于生長發(fā)育期,燒傷后康復(fù)期比較長,部分病人還需要多次植皮和治療,給家庭和社會(huì)帶來長期的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作為一種可以預(yù)防的兒童意外傷害,準(zhǔn)確的兒童燒傷流行病學(xué)信息可為國家有關(guān)部門的決策提供基礎(chǔ)信息,以便及時(shí)制定有針對性的預(yù)防措施。本課題對華北地區(qū)兒童燒傷住院病人的流行特點(diǎn)、“鍋連炕”燙傷的流行特點(diǎn)和兒童燒傷住院病人的時(shí)空分布特征進(jìn)行了分析,并建立了兒童燒傷入院人數(shù)的預(yù)測模型,為下一步的兒童燒傷預(yù)防工作提供全面的指導(dǎo);同時(shí)對兒童燒傷所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了分析,掌握了兒童燒傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基本規(guī)律,明確了兒童燒傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要影響因素,為采取有針對性的措施降低兒童燒傷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供了科學(xué)依據(jù)。整個(gè)課題研究分為兩個(gè)部分。第一部分華北地區(qū)兒童的燒傷流行特點(diǎn)目的:分析華北地區(qū)兒童燒傷住院病人的流行特點(diǎn)及其發(fā)展變化趨勢。方法:(1)對兒童燒傷住院病人的人口學(xué)及臨床治療等資料進(jìn)行描述分析(2)對“鍋連炕”燙傷兒童病人的人口學(xué)信息和臨床信息進(jìn)行分析,并對比“鍋連炕”與其它原因燙傷的流行特點(diǎn)。(3)在ARIMA模型的基礎(chǔ)上,引入月平均氣溫變量,應(yīng)用加入了月平均氣溫的ARIMAX模型對月兒童燒傷入院人數(shù)進(jìn)行預(yù)測,并對比兩個(gè)模型的預(yù)測效果。(4)以月兒童燒傷入院人數(shù)做為健康效應(yīng)指標(biāo),應(yīng)用廣義相加模型(generalized additive model,GAM)分析時(shí)間序列資料,在控制了與兒童燒傷入院人數(shù)有關(guān)的中長期趨勢等混雜因素的基礎(chǔ)上,分析月氣溫變化與兒童燒傷入院人數(shù)的關(guān)系。(5)基于時(shí)空統(tǒng)計(jì)分析方法,建立兒童燒傷人數(shù)數(shù)據(jù)集,根據(jù)兒童燒傷病人的地理特征做出分布圖,并進(jìn)行空間自相關(guān)分析和時(shí)空掃描分析,以確定兒童燒傷病人的時(shí)空分布特征。應(yīng)用軟件為Sa TScan 9.3和Arc Gis 10.0。結(jié)果:(1)2001-2010年華北地區(qū)18所醫(yī)院共收治17770例兒童燒傷住院病人,兒童燒傷住院人數(shù)占所有燒傷住院病人的43.57%,且占比呈逐漸升高趨勢。兒童燒傷病人中男女比例為1.53:1;3歲以下兒童占比為69.90%,占比呈上升趨勢;89.79%兒童燒傷為熱液燙傷,占比呈逐年上升趨勢;燒傷部位最多的為全身多處燒傷;燒傷面積10%TBSA的病人占兒童燒傷總?cè)藬?shù)的71.54%,且占比逐漸上升;13.97%的兒童燒傷病人接受了手術(shù)治療;13.41%的兒童燒傷病人需要輸血治療;62.62%的兒童燒傷病人治療結(jié)果為治愈,且治愈率呈逐漸下降趨勢;醫(yī)療支付方式主要以自費(fèi)為主(97.99%);病死率為0.14%;兒童住院日中位數(shù)為8天,且十年間變化趨勢不明顯;住院費(fèi)用中位數(shù)為2469元,且近幾年增長明顯。(2)在2001年9月30日到2011年12月31日山西北部地區(qū)因熱液燙傷入院的2631名兒童中,795名(30.22%)與“鍋連炕”有關(guān),且占比呈逐漸上升趨勢。1歲兒童所占比例最高,男女比例為1.54:1。燙傷發(fā)生月份以10月到次年5月居多,發(fā)生時(shí)間集中在8時(shí)、11時(shí)和19時(shí)左右。燙傷部位以上肢為主,90.22%為二度燒傷,燒傷面積中位數(shù)為11%TBSA,鍋中內(nèi)容物以熱水為主。燙傷原因多為打鬧時(shí)不慎跌入、坐入或踩入鍋中�！板佭B炕”燙傷兒童中有高達(dá)42.26%的兒童入院前未接受任何處理,接受非正規(guī)處理的比例達(dá)33.33%,接受正規(guī)處理的比例僅為24.40%。6小時(shí)以上入院者占18.86%。74.97%的病人的醫(yī)療支付方式為自費(fèi),有42例(5.28%)因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療。鍋連炕”燙傷與其它原因造成的燙傷兒童在年齡、性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;“鍋連炕”燙傷兒童的燒傷面積、深度、休克發(fā)生率、手術(shù)率、輸血率、住院日和住院費(fèi)用均高于其它原因造成的燙傷。(3)月平均氣溫對兒童燒傷入院總?cè)藬?shù)的影響不是單調(diào)的線性關(guān)系,而是近似呈開口向下的二次曲線,對3歲以下的男孩、女孩燒傷入院人數(shù)的影響與兒童燒傷入院總?cè)藬?shù)的影響類似,近似呈開口向下的二次曲線,而對3歲及以上男孩的影響呈現(xiàn)更復(fù)雜分段樣曲線關(guān)系,對于3歲及以上女孩沒有非線性影響。(4)根據(jù)所擬合的ARIMA(0,1,1)(0,1,1)12模型對呼和浩特市2011年1月至12月兒童燒傷入院人數(shù)進(jìn)行回代預(yù)測,各月的兒童燒傷實(shí)際入院人數(shù)均在預(yù)測人數(shù)的95%可信區(qū)間內(nèi)。在月兒童燒傷入院人數(shù)的ARIMA模型中引入月平均氣溫回歸項(xiàng)后,得到的ARIMAX模型擬合效果更好,Statationary R squared=0.728高于ARIMA模型的0.691,回代檢驗(yàn)的預(yù)測值與實(shí)際值的平均絕對誤差和最大絕對誤差均比ARIMA模型有所降低。(5)呼和浩特市兒童燒傷分布在全局上具有顯著的正相關(guān)性,全局自相關(guān)指數(shù)為0.128。局部地區(qū)存在兒童燒傷病人聚集現(xiàn)象,成吉思汗大街街道、攸攸板鎮(zhèn)、海拉爾東路街道及昭君路街道為兒童燒傷人數(shù)的“高-高”區(qū)域;武川縣的大青山鄉(xiāng)為兒童燒傷人數(shù)的“低-高”區(qū)域。2001年4月到2008年1月兒童實(shí)際燒傷入院人數(shù)存在聚集現(xiàn)象,分年按月份掃描結(jié)果顯示1-4月,10-12月為呼和浩特市兒童燒傷的高發(fā)月份�？臻g掃描結(jié)果顯示成吉思汗大街街道是一個(gè)最可能聚集區(qū)域;次要聚集區(qū)域1由小黑河鎮(zhèn)、鄂爾多斯路、西菜園和昭君路組成;次要聚集區(qū)域2由13個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)組成;次要聚集區(qū)3由2個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)組成。回顧性時(shí)空掃描結(jié)果與單純時(shí)間和空間掃描結(jié)果類似。前瞻性時(shí)空掃描發(fā)現(xiàn)兒童燒傷首先在成吉思汗大街、小黑河鎮(zhèn)、鄂爾多斯路和四菜園昭君路聚集,然后逐步蔓延到金河鎮(zhèn)、敕勒川街道和昭烏達(dá)路。結(jié)論:(1)兒童燒傷人數(shù)及所占燒傷住院病人比例均呈逐漸升高趨勢,3歲以下尤其是1歲兒童、小面積輕度熱液燙傷所占兒童燒傷入院人數(shù)的比例較高且有呈逐年上升趨勢,是燒傷預(yù)防工作的重點(diǎn)。近幾年兒童燒傷的住院費(fèi)用快速增長,燒傷兒童家庭的負(fù)擔(dān)越來越重,但兒童醫(yī)療保險(xiǎn)病人比例偏低,兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度亟待完善。(2)10月到次年5月,3歲以下,特別是1歲的男孩,做飯時(shí)間是預(yù)防工作的重點(diǎn),在鍋和炕之間加裝護(hù)欄是目前比較有效的方法。加強(qiáng)家長及基層醫(yī)務(wù)人員對于燒傷后急救措施的培訓(xùn),完善兒童燒傷后的轉(zhuǎn)診制度可有效降低兒童休克的發(fā)生率。(3)當(dāng)數(shù)據(jù)不滿足參數(shù)擬合條件時(shí),廣義相加模型可有效識別出兒童燒傷入院人數(shù)與氣溫之間的關(guān)系,其結(jié)果可為制定兒童燒傷的預(yù)防措施提供有意義的信息。(4)對比ARIMA模型,引入月平均氣溫的兒童燒傷入院人數(shù)ARIMAX模型預(yù)測效果確實(shí)得到了一定提高,預(yù)測的月兒童燒傷入院人數(shù)與實(shí)際人數(shù)比較吻合,在今后的工作中,可逐漸嘗試引入對兒童燒傷有直接影響的因素,以期更準(zhǔn)確對兒童燒傷人數(shù)的進(jìn)行預(yù)測。(5)兒童燒傷發(fā)生的主要聚集區(qū)為成吉思汗大街、小黑河鎮(zhèn)、鄂爾多斯路、西菜園、昭君路。下一步應(yīng)對這些重點(diǎn)地區(qū)兒童燒傷的高發(fā)原因進(jìn)行調(diào)查,制定預(yù)防兒童燒傷的措施。第二部分兒童燒傷病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析目的:了解兒童燒傷病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基本規(guī)律和主要影響因素,并對其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行預(yù)測,為醫(yī)療資源的合理分配和進(jìn)行成本效益分析提供參考。方法:(1)使用文獻(xiàn)回顧、調(diào)查研究方法,對兒童燒傷病人的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用進(jìn)行定量分析。(2)使用K-means聚類方法對兒童燒傷住院病人的病案首頁分類費(fèi)用(微觀費(fèi)用)進(jìn)行指標(biāo)聚類(變量聚類)和病人聚類(樣本聚類),綜合考慮偽F統(tǒng)計(jì)量、R2和CCC統(tǒng)計(jì)量(立方聚類準(zhǔn)則)確定病人聚類的最佳分類數(shù),根據(jù)聚類結(jié)果對兒童燒傷住院病人的燒傷特征變量進(jìn)行分析,構(gòu)造兒童燒傷住院病人分類的判別函數(shù)。(3)使用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法分析兒童燒傷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與多種影響因素的關(guān)系,使用Vensim軟件建立兒童燒傷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)模型,定量分析兒童燒傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的系統(tǒng)行為特征和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。結(jié)果:(1)國內(nèi)外關(guān)于兒童燒傷疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究數(shù)量較少,目前的兒童燒傷費(fèi)用研究多為一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童燒傷患者的住院費(fèi)用或?qū)Ω深A(yù)措施的評價(jià)等,測算的是兒童燒傷就診人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而不是全部燒傷兒童的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并且絕大部分研究僅測算了直接費(fèi)用而沒有考慮到間接費(fèi)用。(2)兒童燒傷病人住院費(fèi)用主要由藥費(fèi)和治療費(fèi)構(gòu)成,這兩項(xiàng)就占所有費(fèi)用總和的67.59%。在綜合考慮偽F統(tǒng)計(jì)量、R2和CCC統(tǒng)計(jì)量(立方聚類準(zhǔn)則)的基礎(chǔ)上,通過聚類方法以分類住院費(fèi)用為目標(biāo)變量將16882例兒童燒傷病人分為了四類,計(jì)算出了各類的住院日及住院費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)值及范圍,并對各類的燒傷深度、是否休克、燒傷面積、是否手術(shù)及是否輸血等特征進(jìn)行了分析,制定了兒童燒傷住院病人的費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。(3)兒童燒傷門診病人的人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為8874元,是當(dāng)?shù)剞r(nóng)村家庭人均年收入的1.24倍;住院病人的人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為37459.2元,是當(dāng)?shù)剞r(nóng)村家庭人均年收入的5.24倍。間接費(fèi)用主要是由陪護(hù)產(chǎn)生的誤工費(fèi)和病人出院后的非正式護(hù)理費(fèi)用,其中以非正式護(hù)理費(fèi)用為主。(4)構(gòu)造了兒童燒傷的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型,經(jīng)檢驗(yàn),模型預(yù)測精度符合要求,到2020年,兒童燒傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將達(dá)到10934萬元,其中直接費(fèi)用1207萬元,間接費(fèi)用9727萬元,直接與間接費(fèi)用比例為1:8.09。結(jié)論:通過對兒童燒傷的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析,有助于了解其構(gòu)成特點(diǎn)及影響因素,對于減輕由兒童燒傷造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。(1)使用偽F統(tǒng)計(jì)量、R2和CCC數(shù)值對確定兒童燒傷住院病人的最佳分類數(shù)有一定的參考價(jià)值。根據(jù)聚類結(jié)果和兒童住院病人的燒傷特征構(gòu)建的判別函數(shù),可為制定兒童燒傷住院病人的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。(2)建立的兒童燒傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型可較好地?cái)M合大同市兒童燒傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特征,模型模擬結(jié)果顯示:在現(xiàn)有干預(yù)措施不變,危險(xiǎn)因素保持穩(wěn)定的情況下,大同市兒童燒傷人數(shù)呈下降趨勢,但住院人次呈上升趨勢。兒童經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要部分為間接費(fèi)用,特別是早亡病人造成的間接損失巨大,因此降低兒童燒傷發(fā)生率和死亡人數(shù)才能從根本上減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R726.5

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2385558